JPA.BP.MAK.01

1. 3. Nama pesara 6. Bandar 5. Poskod 7. Negeri MAKLUMAT PESARA A 4. Alamat - 1a. No. Kad Pengenalan semasa 2. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 9. Alamat e-mel Baru Baru Lama Lama Tentera Tentera 01 01 02 02 03 03 04 04 8. No. telefon JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.MAK.01 PERMOHONAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI KEHADIRAN PESARA DI MAHKAMAH ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : • 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. • Sila gunakan HURUF BESAR. • Sila tandakan  pada ruang bertanda (*). Tarikh Terima : / / Hari Tahun Bulan • Peringatan untuk pemohon • Tuntutan hendaklah dikemukakan dalam tempoh sebulan dari tarikh pesara hadir d imahkamah • Kadar elaun, kemudahan dan bayaran hendaklah berdasarkan kadar kelayakan gred jawatan akhir sebelum bersara • c) Semasa mengemukakan borang ini, pastikan salinan seperti senarai di bawah dilampirkan bersama. • Salinan Kad Pengenalan • Kad pendaftaran kereta (untuk permohonan pertama kali sahaja); dan • Surat Sapina asal • Salinan Kad Pesara • Resit / Bil Asal / Salinan Smart Tag UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Polis Polis - 1 -

2. = . 5. Poskod = RM = RM = RM = RM . . . . 6. Bandar 7. Negeri 8. Tarikh atau tarikh-tarikh kehadiran Bil. hari Elaun makan sehari = X . . MAKLUMAT SAPINA MAHKAMAH B JPA.BP.MAK.01 1. Kehadiran diperlukan di (Nyatakan Mahkamah dan Alamat - Salinan surat sapina dilampirkan.) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Kod negeri SPESIFIKASI KENDERAAN PESARA C 1. Jenis / Model 2. Nombor Pendaftaran 3. Kuasa (c.c) 4. Kelas tuntutan MAKLUMAT BANK D Kod bank 1. Namam bank : 2. Cawangan : 3. Nombotr Akaun : MAKLUMAT TUNTUTAN E 1) Elaun perjalanan kenderaan bagi : 2) Tuntutan Tambang Pengankutan Awam Teksi Bas Kapal Terbang Feri Lain-lain Nombor Resit : 3) Tuntutan Elaun Makan dan Elaun Harian - 2 -

3. JPA.BP.MAK.01 Bil. hari Bil. hari BSH sehari Elaun Harian Bil. hari Bil. hari Bil. hari Elaun lojing sehari Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah X . = = = = = X X . . 3) Tuntutan* Bayaran Sewa Hotel (BSH) / Elaun Lojing UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan 4) Tuntutan Pelbagai (cth: Bayaran tol / tempat letak kereta) F MAKLUMAT PERJALANAN WAKTU BERTOLAK /TIBA JENIS KENDERAAN @ CATATAN PERJALANAN TAMBANG (RM)/ JARAK (KM) TARIKH • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. • ..…………… ……………… ……………… ………………………………… ………………. -3-

4. PENGAKUAN PESARA G JPA.BP.MAK.01 Saya mengesahkan bahawa saya telah menghadiri di Mahkamah bagi mematuhi sapina yang dilampirkan dan saya tidak menerima apa-apa bayaran lain berhubung dengan kehadiran saya itu, kecuali yang dibenarkan disimpan di bawah Fees (Public Officers) Regulation 1953. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ______________________________________ (Tandatangan Pesara) Tarikh : Disemak Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : - 4 -