Karotis revask larizasyonu hiper perfuzyon re perfuzyon
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 39

Karotis Revaskülarizasyonu; Hiper-perfuzyon,Re-perfuzyon PowerPoint PPT Presentation


  • 362 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Karotis Revaskülarizasyonu; Hiper-perfuzyon,Re-perfuzyon. Prof Dr İsmail Oran, EBIR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Girişimsel Radyoloji BD, İzmir. ERKEN Saatler içinde Birincil Özellik: Kanama Yüksek mortalite (malign) Endovasküler tedavide daha fazla. GEÇ Günler içinde

Download Presentation

Karotis Revaskülarizasyonu; Hiper-perfuzyon,Re-perfuzyon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Karotis Revaskülarizasyonu; Hiper-perfuzyon,Re-perfuzyon

Prof Dr İsmail Oran, EBIR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Radyoloji AD, Girişimsel Radyoloji BD, İzmir


ERKEN

Saatler içinde

Birincil Özellik: Kanama

Yüksek mortalite (malign)

Endovasküler tedavide daha fazla

GEÇ

Günler içinde

Birincil Özellik: Nörolojik bulgular

Düşük mortalite (benign)

Tedavi yönteminden bağımsız

Karotis RevaskülarizasyonuNon-embolik/Non-iskemik Serebral Komplikasyonlar


Terim Karmaşası

  • İşlem: Karotis/Vertebrobaziler sistem orifis ya da intrakranial segmentlerindeki darlıkların giderilmesi…

    (Karotis- endarterektomi, stentleme)

    (Vertebrobaziler- stentleme)

  • Sonuç: Komplikasyon olarak nörolojik ve radyolojik bulgularla seyreden klinik bir tablo.

  • İsimlendirme: Reperfuzyon? Hiperperfuzyon? İntraserebral Kanama? Mikroanjiopatik Kanama?

  • Literatür: Karmaşa, birbirleri yerine kullanım..


Normo-perfuzyon


*Relatif Hipo-perfuzyon

*Vazo-dilatasyon


*Vazo-konstruksiyon

*Normo-perfuzyon

Serebrovasküler OTOREGÜLASYON Kapasitesi


*Vazo-dilatasyon devamı

*Relatif Hiper-perfuzyon

Serebrovasküler OTOREGÜLASYON Bozukluğu


*Vazojenik Ödem

*Hemoraji

*İskemi

Hiperperfuzyon


Normo-perfuzyon


*Relatif hipo-perfuzyon

*Absolu hipo-perfuzyon (penumbra)

*Non-perfuzyon (nekroz)


*Normo-perfuzyon

*Re-perfuzyon

Oksidatif Stres, Serbest Radikaller, Endotel Hasarı, …


*Normo-perfuzyon

*Re-perfuzyon

*Hamatoma

*İskemia

Reperfuzyon


Doğru İsimlendirme

  • Karotis revaskülarizasyonu (CAS, CEA) sonrası gelişen non-embolik/iskemik nörolojik tabloya isim verirken, HİPER-PERFUZYON (geç dönemde) kelimesi kullanılmalı.

  • Karotis revaskülarizasyonu (CAS, CEA) sonrası erken dönemde ortaya çıkan ve kanama ile seyreden durum?


*Relatif Hipo-perfuzyon

*Mikroanjiopati (HT, DM)


*Normo-perfuzyon

*Mikroanjiopati (HT, DM)

*Endotel hasarı

*Peteşial kanama (kapiller rüptür)

*Hematoma (bazal ganglion)

MikroanjiopatikKanama


Hiperperfuzyon Sendromu

  • Sundt TM tarafından 1981 yılında tariflenmiştir.

    Başağrısı, nörolojik defisit, epilepsi (revaskülarizasyon sonrası)

  • Bazıları revaskülarizasyon sonrası saatler içinde ortaya çıkabilen intraserebral kanamayı hiperperfuzyon sendromundan ayrı değerlendirirler.

    Artan CBF/BP sonrası perforan rüptürü (hipertansif kanama gibi)


Serebrovasküler Otoregülasyon (serebral vazoreaktivite)

  • CBF ya da BP dalgalanmalarında beyin perfuzyonu normal limitlerde tutulur

  • Kollateral dolaşım ve Willis poligonu önemli

  • Arterioler vaso-konstruksiyon, vaso-dilatasyon

    (0.5-1.0mm den küçük çaplı arterler)

  • Vazo-konstruksiyon: Miyojenik ve Sempatik

    (vertebrobaziler sistem daha zayıf otoregülasyona sahip)


Bozuk Serebrovasküler Otoregülasyon (bozuk serebral vazoreaktivite)

1. Ani CBF ya da BP arttığında beklenen vazo-konstruksiyon olmaz.

2. Yetersiz kollateral dolaşım (Willis poligonu defekti, kontralateral okluzyon/stenoz) tabloyu katkı sağlar!

…..Relatif Hiper-perfuzyon…..

…..Vazojenik Ödem…… hiperperfuzyon sendromu


TUMOR (v)

Sitotoksik-Vazojenik Ödem-BT-

İNFARKT (s)

HİPERPERFUZYON SEND. (v)

Sitotoksik Ödem: Gri-beyaz cevher sınırı kaybolur.


Sitotoksik-Vazojenik Ödem-MRG-

DW -MRI

sitotoksik

vazojenik


Serebral Hiperperfuzyon

  • Bazal perfuzyonda 2 kattan fazla artış

    (%15-30’ unda HS gelişir)*

  • Hiperperfuzyon sendromunu tahmin etmede en değerli veri

  • Akademik çalışmalar haricinde rutin kullanılmaz

  • XeBT, SPECT, Perfuzyon MR, Perfuzyon BT, PET, Transkranial Doppler

*Fukuda T, AJNR 2007;28:737; Ogasawara K, J Neurosurg 2007;107:1130


Hiperperfuzyon SendromuKlinik Prezantasyon

Vazojenik Ödem, Başrolde:

  • Başağrısı, nörolojik defisit (1/3 olgu), epileptik nöbet (1/3 olgu), hepsi beraber (1/3 olgu)

  • 2-20 gün, 5. gün pik

  • İnsidans: %0.5-2.5

  • İntraserebralHematoma:

    -Vazojenik ödem predispozan faktör mü? (risk 10 kat artar)

    -Eski infarkt alanında olabilir [akut (<1ay) CAS yapma!]

    -Koinsidentalhipertansif atak (kapillerrüptür) tetikleyebilir

    -Derin parankimal/bazal ganglionik- mikroanjiopati?


72yE, RICA Oklüde, LICA %90 stenoz


10 gün sonra acil servise nöbet geçirme üzerine başvurmuş.


T2 ağırlıklı MRG


Hiperperfuzyon Sendromu

b=0

b=1000

Difüzyon ağırlıklı MRG


Mikroanjiopatik KanamaKlinik Prezantasyon

İntraserebral Hemoraji, Başrolde:

  • Başağrısı, konfüzyon, bilinç bulanıklığı, kusma

  • 1-2 saat--1-2 gün arası,

  • 12 saat pik (CAS)

  • İnsidans: %1 (CEA), %0.5-4.5 (CAS)

    (Bu oranlar sebebi ne olursa olsun tüm kanamalar içindir)


Dulal Antiagregan Medikasyon:Artmış Kanama Riski!

Kanama Riski

Kanama Riski

Dual antiagregan tedavide % 0.40-1.0/yıl intrakranial kanama riski vardır.

Huang Y, The Efficacy and Adverse Reaction of Bleeding of Clopidogrel plus Aspirin as Compared to Aspirin Alone after Stroke or TIA: A Systematic Review. PLoS ONE 2013; 8(6):

The SPS3 Investigators. Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke.

N Engl J Med 2012;367:817-25.


Mikroanjiopatik Kanama


Hiperperfuzyon Sendromu/ Mikroanjiopatik HemorajiRisk faktörleri

Değiştirilebilenler

HT

Yüksek antitrombotik etki (ikili antiagregan)

Multiple damar revaskülarizasyonu

Yeni (<1-3ay) ipsilateral serebral infarkt

Değiştirilemeyenler

Bozuk otoregülasyon

Hipertansif mikroanjiopati

Diabetik mikroanjiopati

Bilateral lökoriazis (BT)

İleri (>70) yaş

İleri stenoz

Kontralateral stenoz/oklüzyon

Zayıf kollateral/Willis

Artmış (hiper)perfuzyon


Multiple Damar Revaskülarizasyonu!


Tedavi

  • Agresif tansiyon takibi

  • Antitrombotik tedavinin azaltılması!

  • Sedasyon, mannitol (antiödem)

  • Antiepileptik

  • Radyolojik takip

  • Gerekirse hematom boşaltılması


Önleyici Tedbirler

  • Serebral Vazoreaktivite Ölçümü: TCD (nefes tutarak, CO2 inhalasyonu, IV asetozolamid)

  • Postop TCD takibi: Hiperperfuzyonu erken tanımak

  • Supraaortik MRA: Defektif Willis poligonunu, kontralateral karotid arteri görmek

  • Beyin MRG: akut iskemi, küçük damar hastalığı varlığını ortaya çıkarmak (T2-W, FLAIR, DWI)

  • Agresif tansiyon takibi (postop): Na nitroprussid ve Ca antagonistlerinden kaçın, β ya da α/β blokör kullan (bradikardiye dikkat)

  • Akut infark varlığında CAS için 4-6 hafta bekle!

  • Antioksidan tedavi!

  • Kişisel (personalized) antikoagülan ve antiagregan tedavi (ACT ve agregometre takibi)


Küçük Damar Hastalığı(miktoanjiopati)


“Agresif” Tansiyon Takibi


Elektif (>1ay) Revaskülarizasyon


Antiagregan İlaçlar(Etkinlik Tayini)


Antiagregan İlaç Etkinliği

Tantry US. Consensus and update on the definition of on-treatment platelet reactivity… JACC 2013;62:2261.


Kişisel (personalized) Antiagregan Kullanımı-Agregometre Rolü

HİPERRESPOND

ASPI:25

ADP:11

Day1: (next day)

(36-hour)

Day3:

(85-hour)

Day10:

Order:

Clop. 75mg 3 günde bir

Asp. 300mg haftada bir

Order:

YOK

ADP:205

ADP:361

ADP:76

ASPI:0

ASPI:73

ASPI:366


  • Login