Download
1 / 40
540 likes | 1.43k Views
בית הספר לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידה ליד המרכז הרפואי "בני ציון" , חיפה. מצבי הכרה / רמות הכרה במסגרת יסודות הסיעוד שי רז RN , MA מורה - מדריך. מצבי הכרה-מושגים.
E N D
בית הספר לסיעוד ע"ש ד"ר י. זיידהליד המרכז הרפואי "בני ציון" , חיפה מצבי הכרה / רמות הכרה במסגרת יסודות הסיעוד שי רז RN , MA מורה - מדריך
מצבי הכרה-מושגים • CONSCIOUSNESS/ ALERT(הכרה) – מצב של ערות, מודעות האדם לעצמו ולסביבה ויכולתו להגיב לגירוי חיצוני ע"י דיבור או תנועה מכוונת. • UNCONSCIOUSNESS (חוסר הכרה) - מצב שבו יש דיכוי של פונקציות המוח, שבו אין קליטה ותגובה לגירוי. • SLEEP (שינה) – מצב פיזי ונפשי שבו אין פעילות, שממנה אדם יכול להתעורר למצב של ערנות מלאה.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • LETARGY(רדמת) - האדם רדום כאשר אין לו שום גירוי. ע"י גירוי של קול ומגע האדם יגיב בצורה מתאימה ויהיה כמעט ער.הדיבור איטי וקיים היסוס בדיבור. • CONFUSION (בלבלה) מצב של הפרעה קלה בהכרה עם פגיעה בתפיסה, זכרון חלש, חוסר יכולת לחשוב בצורה ברורה, חוסר התמצאות בזמן ובמקום. הדיבור איטי והתשובות אינן הגיוניות. יש פגיעה בזיכרון, חוסר אוריינטציה.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • DELIRIUM(תזזית) מצב בלבול עם אי שקט פסיכו-מוטורי. במצב זה האדם קולני, חשדן, חרד, באי-שקט פסיכו-מוטורי, בעל ריכוז קצר, לעיתים קרובות יש הלוצינציות ויזואליות. זהו מצב מפחיד עבור החולה, שכיח יותר בשעות הלילה. הוא נובע בעיקר מהפרעות מטבוליות וטוקסיות של המוח : אלכוהול, ברביטורטים, סמים, אורמיה, ספסיס,חום גבוה.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • STUPOR (בילהון) מצב של נמנום ואפאטיות מוחלטת כלפי הסביבה. יש תגובה רק לגירויים חזקים, כמו : כאב חזק, קול רם פתאומי. כמו כן, קיימות תגובות לא מתאימות,מלמול, הברות בלתי ברורות. • COMA (גסיסה) חוסר הכרה. החולה אינו ער ואינו מודע. נעלמים רפלקסים חיוניים כמו גג רפלקס, רפלקס קרנית (מצמוץ להגנת העין) ואישונים (להגנה מפני אור חזק). לא ניצפית שום פעולה מוטורית.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • SEMI-COMA (חוסר הכרה שטחי) – רמה נמוכה של הכרה.החולה מאבד את יכולתו להגיב לגירוי מילולי ולכאב, תגובה מוטורית מזערית ולא משמעותית : החולה מגיב רק לגירוי החזק ביותר – כאב. רוב הרפלקסים קיימים (בליעה, רפלקס הקורניאה, תגובת אישונים לאור). • VEGETATIVE (ער אך לא מודע). ישן, מתעורר וזז ספונטאנית אך אינו מגיב לנעשה סביבואו לגירוי באופן רצוני.עינו זזות לצדדים אך המבט אינו ממוקדעקב אובדן שליטה על עצב 3,4,6, פגיעה בקורטקס או חלק מגזע המוח.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • DEEP COMAהחולה אינו מגיב באופן מוחלט לשום גירוי כולל כאב חזק.אין רפלקסים, הנשימה היא אוטומטית ולא תמיד שווה. מצב זה בדר"כ מביא למוות.
THE RETICULAR ACTIVATINGSYSTEM • Thereticular formation, functioning as the reticular activating system (RAS) runs throughout the brain stem. It is involved in attention, and in the transition from sleep to wakefulness, which we will discuss in more detail in a later lecture. The RAS sends impulses to the cortex to arouse it from sleep
יש לתאר באופן אובייקטיבי את החולה ותגובותיו ולא לקבוע אם הוא ב- STUPOR או ב – COMA. • כשבודקים מצב הכרה מתייחסים לתוכן וערות ברמות של CONFUSION, LETARGY, ו – DELIRIUM - הדגש מושם על הערכת תוכן ההכרה. • במצבים של STUPOR ו – COMA בודקים רק מצב של ערות, כי אי אפשר לבדוק תוכן של הכרה אצל אדם מחוסר הכרה.
מצבי הכרה-מושגים (המשך) • SYNCOPE(התעלפות). • צורה שכיחה של חוסר הכרה. זמן : משניות עד דקות. • מופיעה בצעירים ובזקנים בשכיחות גבוהה יותר. • הסימפטומים המתלווים להתעלפות : סובייקטיבים – חולשה, סחרחורת, בחילה. אובייקטיבים – צבע, קור, הרפייה כללית, סגירת עפעפיים, דופק גבוה,נשימה מהירה, ירידה בלחץ דם. • טיפול : מניעה – השכבה בכריעה או כפיפה, העלאת לחץ תוך בטני.
התעלפות / המשך התעלפות ניתן לחלק למס' קטגוריות : • 1. הפרעה באספקת הדם למוח. • 2. שינויים בתכולה כימית של הדם למוח. • 3. השפעת גורמים על המערכת העצבית. • 4. התעלפות חדר אורחים.
הגורמים לשינויים ברמת ההכרה • קיימים גורמים רבים המביאים לשינויים ברמת ההכרה וניתן לחלקם ל – קבוצות : • בעיות סטרקטורליות של המוח. • בעיות מטבוליות שיכולות לדכא באופן נרחב פונקציות של המוח. • הרעלות. • בעיות פסיכוגניות.
הגורמים לשינויים ברמת ההכרה (המשך) בעיות סטרקטורליות של המוח. • דימומים במוח (דימום סובדורלי, אפידורלי וכד'). • תהליכים דלקתיים במוח (Meningitis, Encephalitis, Abcess). • הפרעות בתפקוד החשמלי של המוח (התכווצויות). • הפרעות וסקולריות במוח (C.V.A.). • גידולים במוח.
הגורמים לשינויים ברמת ההכרה (המשך) בעיות מטבוליות שיכולות לדכא באופן נרחב פונקציות של המוח. • היפוגליקמיה או היפרגליקמיה. (ממס' דקות עד שעות). • אורמיה. מצב טוקסי עם פגיעה בכבד. • בעיות בכבד. מאזן נוזלים ואלקטרוליטים מופרע – היפרנתרמיה, • אצדוזיס.
הגורמים לשינויים ברמת ההכרה (המשך) הרעלות. • אלכוהול, תרופות (הרדמה) הרעלות של חומרים אחרים. בעיות פסיכוגניות. • התעלפות, היסטריה, קטטוניה זהו מצב הפיך-לא ניתן להעריך כמה זמן יימשך.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (6) : • באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מספר דברים : • רמת ההכרה. • דפוסי נשימה. • תגובת אישונים. • תנועות עיניים. • תגובות מוטוריות. • בדיקת מספר רפלקסים.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 1. רמת ההכרה. יש לתאר את רמת הכרתו של חולה. ע"פ הגדרת רמת ההכרה יש לתאר בפירוט את התנהגותו של המטופל ותגובותיו ולא רק לציין שהוא ב – STUPOR.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 2. דפוסי נשימה. יש לבדוק מס' נשימות, עומק ודפוסי נשימה. • Cheyne-Stokes – נשימות מהירות והפסקת נשימה לסירוגין. • Apnea – אינספיריום ממושך עם הפסקה בנקודה שהאינספיריום הוא מלא הפסקה של 2-3 שניות. ההפסקה יכולה להיות גם באקספיריום. • Hyperventilation – נשימות מהירות, סדירות, לפעמים עמוקות יותר. • Cluster Breating – נשימות בלתי סדירות עם הפסקות במרווחים בלתי סדירים.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 3. תגובת אישונים. הערכת תגובת האישונים היא חלק חשוב באומדן מצב החולה, ונותנת אינפורמציה חשובה לגבי תפקוד ואי תפקוד מערכת העצבים המרכזית. בודקים גודל, צורה, תגובה לאור ושוויון. הגודל הנורמאלי 2-6 מ"מ קוטר, בממוצע 3.5 מ"מ.האישונים יכולים להיות צרים, רחבים, בלתי שווים.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 4. תנועות עיניים. בד"כ בודקים תנועות עיניים בזמן שבודקים אישונים. יש לבדוק את תנוחת העין, תנועות בלתי רצוניות. באופן נורמאלי אין תנועות בלתי רצוניות של העין.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 5. תגובות מוטוריות. • תפקוד סנסורי ומוטורי בודקים ע"י מגע, צביטה, דקירה. • תפקוד מוטורי ע"י פקודה להרמת יד,לכפוף ברך וכו'. בדיקות שרירי הפנים ע"י חיוך. • לראות אם החולה סובל מחולשה, שיתוקים, טונוס, שרירים.
באומדן מצב ההכרה יש לבדוק מס' דברים (המשך): 6. בדיקת מספר רפלקסים.
GLASCOW COMASCALEדירוג הכרה – (GCS) • פותח ב – 1974 באוניברסיטת גלזקו. • נועד להעריך מצב הכרה אצל חולים פגועי מוח. • יש לו שימוש נרחב ביחידות לטיפול נמרץ בכלל ונוירוכירורגיות בפרט, ברחבי העולם. • הוא משמש כלי להערכת סטטוס נוירולוגי.
GLASCOW – COMASCALEדירוג הכרה – (GCS) • הסקאלה מחולקת לשלושה חלקים : • 1. אומדן של פתיחת עיניים. • 2. תגובה מילולית. • 3. תגובות מוטוריות. • כל חלק "תורם" ניקוד ; • הניקוד הגבוה ביותר 15 נק' – משמעו שהחולה בהכרה מלאה, מתמצא בזמן ובמקום. • הניקוד הנמוך ביותר 3 נק' – משמעו שהחולה נמצא ב – DEEP COMA. • ניתן לשרטט על גרף את השינויים שחלים במצב ההכרה.
יתרונות השימוש ב –דירוג הכרה (GCS) GLASCOW – COMA SCALE • מאפשר קבלת מידע רב במינימום זמן בצורה איכותית ע"י גרף. • מאפשר שימוש בשפה אחידה בגרף ממוספר ללא שימוש בהגדרות סובייקטיביות. • מאפשר בדיקת רמת הכרה במטופל שאינו משתף פעולה.
יתרונות השימוש ב –דירוג הכרה (GCS) GLASCOW COMA SCALE (המשך) • מאפשר אומדן מצב הכרה, מצב ההמיספרות, מצבם של חלק מהעצבים הקראניאלים ב – MIDBRAIN וב – PONS, וחלק מהפעולות הוגטטיביות הנשלטות ע"י ה-MEDULLA. • מאפשר אומדן מיידי ע"י מידע המעיד על שינוי במצב המטופל (שיפור או החמרה) ובהתאם עוזר בהחלטה למתן טיפול מתאים ומהיר.
חסרונות השימוש ב –דירוג הכרה (GCS) GLASCOW – COMA SCALE • מתייחס לפתיחת העיניים ללא התייחסות למצב האישונים. • אין בו סימני צד-כלומר, מתייחס למוטוריקה הטובה ביותר למרות שיתכן חסר נוירולוגי בגפה מסויימת או בפלג גוף. • אינו מתאים כשאין שפה משותפת (בלתי ידועה).
חסרונות השימוש ב –דירוג הכרה (GCS) GLASCOW – COMA SCALE (המשך) • בלתי מהיימן לחולה בהכרה אבל עם טובוס לקנה הנשימה או עם טרכיאוסטומיה – חסר וירבלי. • אינו מתאים לחולה עם אפזיה או דיספזיה. • אינו מתאים לחולה ב – COMA כרונית עם עיניים פתוחות.
GLASCOW – COMASCALEמכופף לכאב / מיישר לכאב תנוחת דה-צרברט (למעלה), תנוחתדה- קורטיקט (למטה(
טכניקת בדיקת אומדן הכרה ע"פ (GCS) • פקיחת עיניים כאשר העיניים סגורות מסיבות שאינן נוירולוגיות ציין זאת במפורש (חבישה, פציעה, בצקת, המטומה). • מצב הכרה האם מתמצא בזמן, מקום, PERSON, (שאל שאלה רלוונטית לכל תחום). • מצב דיבור שים לב להבעת פניו בזמן שיחה ובדוק האם אין בלבול, האם מדבר בשטף, או חסרות מילים, האם חוזר על מילים או משפטים, (כאשר אינו משיב בגלל טובוס או טרכיאוסטומי - ציין זאת).
טכניקת בדיקת אומדן הכרה ע"פ (GCS)(המשך) • גודל האישונים הגודל לפי מספור (4 דרגות) השוואת שתי העיניים. • תגובה לאור • בדיקה ע"י פנס אור מהצד לראות התכווצות (לברר האם הנבדק מקבל תרופות מרחיבי או מכווצי אישונים ולציין זאת).
טכניקת בדיקת אומדן הכרה ע"פ (GCS)(המשך) • פעולה מוטורית של הגפיים. הבדיקה נעשית בשני הצדדים. • ידיים : בקש מהנבדק לעצום עיניים ולהרים את שתי ידיו עם כפות כלפי מעלה. • במקרה של PARESIS כף היד מסתובבת פנימה והיד צונחת למטה. • רגליים : בקש מהנבדק ללחוץ בכף רגלו כנגד כף ידך • (כפי שלוחצים על דוושת הגז במכונית) והשווה צדדים.
טכניקת בדיקת אומדן הכרה ע"פ (GCS)(המשך) תגובה לכאב (שאינה גורמת נזק) למשל לחץ עם עט על ציפורן • התגובה הנורמאלית המצופה : הרחקת הגפה ממקור הכאב –ABDUCTION . תגובה פתולוגית פרמיטיבית : קירוב הגפה למקור הכאב – ADDUCTION. • בבדיקה זו חשוב לציין האם הנבדק מקבל תרופות משתקות כמו PAVULON. • תנוחה פתולוגית של הגפיים תנוחה – DECORTICATE פלקסיה של הגפיים (כיפוף) תנוחה - DECEREBRATE אקסטנציה של הגפיים (יישור יתר).
טכניקת בדיקת אומדן הכרה ע"פ (GCS)(המשך) • סימנים חיוניים סימנים המעידים על החמרה במצב ומחייבים התערבות מידיית הם : • לחץ דם סיסטולי גבוה • PULSE PRESSURE גבוה • קצב וצורת נשימה לא סדירים • טמפרטורה לא סדירה
חסרים אצל מטופלים מחוסרי הכרה • אובדן תנועות ספונטניות וחוסר מוביליות. • חוסר יכולת לבלוע או להשתעל. • אובדן רפלקס המצמוץ. • חוסר מודעות לתנוחת הגוף. • חוסר מודעות לסביבה וחוסר הגבה לגירויי הסביבה.
התערבות סיעודית • שמירה על נתיב אויר חופשי • שמירה על סביבה בטוחה • ניקיון גוף ולבוש • טיפול בעיניים • טיפול באף ובאוזניים • טיפול פה • ניעות • כלכלה ומאזן נוזלים
התערבות סיעודית – המשך • שמירה על מאזן נוזלים ואלקטרוליטים • חזרה לכלכלה PER-OS • הפרשות • תקשורת • המשפחה
