Diabète non insulino-dépendant Comment favoriser l ’observance ?

1. Formation à la relation Médecin/Patient Diabète non insulino-dépendantComment favoriser l ’observance ? 18 Octobre 2008 Laurence Levasseur Thierry Izambard

2. Objectifs • être capable de favoriser l’observance d’un traitement dans le cas du diabète non insulino dépendant c’est à dire : • prendre conscience des facteurs d’observance et d’inobservance • utiliser des stratégies pour lever les facteurs d’inobservance • adopter des comportements pour convaincre • s’adapter à son interlocuteur Observance Diabète

3. Programme • matinée 1 : observance/inobservance • séquence 1 : étude Entred • séquence 2 : facteurs d’observance et d’inobservance • séquence 3 : la relation médecin/malade • après-midi 1 : stratégies et comportements • séquence 1 : les bases de la communication médecin/malade • séquence 2 : convaincre : comment présenter la prescription : comment aider le patient à exprimer ses désirs et ses doutes ? • séquence 3: comment vérifier la bonne observance ? la notion de contrat et la relation dans le temps : l’accompagnement du patient • séquence 4 : bilan de la journée et conclusion Observance Diabète

4. Étude ENTRED • Échantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques : • >10 000 personnes adultes et leurs médecins • En 2006 en France, plus de 2,3 millions de personnes sont atteintes, soit 3,8 % de la population générale • L’augmentation de la fréquence de la maladie est estimée à + 5,7 % par an. • Le coût total du traitement médicamenteux antidiabétique et cardiovasculaire des diabétiques a augmenté entre 2000 et 2005 de 0,9 à 1,8 milliard d’euros Observance Diabète

5. Résultats • Prise en charge difficile surtout sur les plans diététiques et psychologiques • Prévention et dépistage insuffisants : • Amputations des membres inférieurs (Chaque année, 8000 personnes diabétiques subissent une amputation d'un doigt de pied, d'un pied ou d'une jambe,) • Complications rénales (Chaque année2 700 personnes diabétiques subissent une première dialyse ou une greffe rénale) • Complications cardiovasculaires (On estime que plus de 150 000 personnes diabétiques ont subi un infarctus du myocarde, la première complication du diabète) • Complications rétiniennes Observance Diabète

6. Diététique • 1 diabétique sur 2 peine à suivre le régime alimentaire • 3/4 des diabétiques en surpoids, voire obèses • ¼ des diabétiques a bénéficié d’un diététicien • Les patients adhèrent mal aux conseils • Manque de temps, de matériel, de diététiciens Observance Diabète

7. Pédicurie • 7% ont développé un mal perforant • 1/5 a bénéficié d ’un dépistage par monofilament • 2,5/10/an ont consulté un pédicure • 1/6 a renoncé à ses soins à cause de leur coût (dont ¼ en pédicurie) Observance Diabète

8. Autres suivis • 43%/an ont eu un examen ophtalmologique du fond de l’œil • 18%/an dosage de l’albumine dans les urines • 17% des diabétiques ont un antécédent d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine • ½ diabétique a fumé • >1/2 a hypercholestérolémie ou HTA Observance Diabète

9. Entred 2007-2010rappel méthodologique • Début le 1er octobre 2007. • 9 789 personnes de plus de 18 ans au 1er août 2007, ayant bénéficié d’au moins 3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou d’insuline au cours des douze derniers mois. • Trois études par questionnaires réalisées entre octobre 2007 et juin 2008 : • enquête téléphonique • auto-questionnaire posté, • enquête auprès des médecins • comparaison des remboursements médicaux, issus de l’Assurance maladie, entre les deux études Entred 2001 et Entred 2007. Observance Diabète

10. Quelques modifications des caractéristiques générales des personnes diabétiques • Sexe : hommes un peu plus nombreux que femmes (52 %). • âge moyen : environ 65 ans, • Mais, personnes âgées de plus de 75 ans : • femmes (35 % en 2007 versus 28 % en 2001 ) • hommes (25 %versus 17 % ). • Augmentation du nombre de ALD : 84 % en 2007 versus 77 % en 2001 • CMU : 6 % comme en 2001 Observance Diabète

11. fréquence des examens médicaux sensiblement augmentée • dosage de l’HbA1c nécessaire à la surveillance de l’équilibre glycémique : • trois dosages : a augmenté de 30 % en 2001 à 39 % en 2007 • deux dosages a augmenté de 53 % en 2001à 66 % en 2007. • Mais 13 % aucun dosage en 2007. • surveillance de la fonction rénale, • dosage de la créatininémie a progressé de 71 % à 80 % • et celui de l’albuminurie de 18 % à 26 %. • dosage des lipides, de 63 % à 72 % ; • le cholestérol LDL : 68 % en 2007. • électrocardiogramme ou consultation de cardiologie 34 % en 2007 versus 30 % en 2001 • consultation ophtalmologique : peu progressé (de 43 % à 45 %). • sous-estimation de ces actes : actes réalisés en établissement hospitalier public non pris en compte • La Loi de santé publique a fixé comme objectif que la pratique de ces examens soit réalisée chez 80 % des personnes diabétiques en 2008. Observance Diabète

12. Les traitements antidiabétiques s’intensifient • monothérapie par antidiabétique oral (modalité la plus fréquente) moins souvent prescrite, passant de 47 % en 2001 à 42 % en 2007. • bithérapie orale reste stable (27 %) • trithérapie légèrement augmenté, de 6 % à 8 % • Le traitement par insuline a augmenté de 20 % en 2001 à 23 % en 2007 • association plus fréquente de l’insuline aux antidiabétiques oraux (de 6 % en 2001 à 10 % en 2007). Observance Diabète

13. les choix thérapeutiques se modifient • meilleure adéquation aux recommandations. • biguanides plus largement prescrits : 59 % en 2007 versus 48 % en 2001, • aux dépends des sulfamides : 48 % en 2007 versus 60 % en 2001 • aucune information sur la prise en charge hygiéno-diététique n’est disponible dans les données de l’Assurance maladie, alors que cette prise en charge constitue la base du traitement à la fois du diabète et des facteurs de risque vasculaire. Observance Diabète

14. traitements préventifs des maladies cardiovasculaires et rénales plus fréquents • traitements anticoagulants : 39 % en 2007 versus 32 % en 2001 : • antiagrégants plaquettaires : 24 % à 32 % • traitements hypolipémiants : 55 % en 2007 versus 39 % en 2001 • statines : 23 % à 44 % • traitements antihypertenseurs : • diurétique thiazidique : 30 % en 2007 versus 22 % en 2001 • inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) ou antagoniste du récepteur de l’angiotensine II (ARA II) : 57 % en 2007 versus 44 % en 2001 Observance Diabète

15. Consultations médicales • endocrinologie ou médecine interne libérale stable : autour de 11 %. • cardiologie libérale : de 28 % en 2001 à 33 % en 2007. • Là encore, rappelons que ces deux indicateurs ne prennent en compte ni les hospitalisations ni les consultations hospitalières en établissement public. Elles sous-estiment donc la fréquence de recours aux spécialistes. Observance Diabète

16. En conclusion • importants progrès dans la qualité du suivi médical, le dépistage et le traitement préventif des complications du diabète. • enquêtes d’Entred par questionnaires toujours en cours. • auto-questionnaire détaillé sur leur état de santé (maladies cardiaque, rénale, des yeux, troubles du sommeil, etc.), leur qualité de vie, les difficultés rencontrées, les besoins en termes d’information et d’éducation sur le diabète. • questionnaire médecins : données d’examen clinique et biologique, ainsi que besoins en éducation thérapeutique • améliorations des pratiques médicales = amélioration de l’état de santé et de la qualité de vie des personnes diabétiques ? • Au 18 février 2008 : • 3 700 personnes diabétiques • 1 200 médecins, dont 300 diabétologues, • La fin des enquêtes Entred 2007 est prévue pour juin 2008. Observance Diabète

17. Relation Médecin-Malade TRAITEMENT MALADIE savant expert entraîneur Connaissance Conscience MEDECIN MALADE gourou Confiance confident maternant  Observance Diabète

18. Observance Diabète

19. Observance Diabète

20. Les obstacles à la communication 1. à partir d’une même réalité on a des perceptions différentes 2. on a une écoute sélective : il y a des distorsions dans la communication 3. chacun a un point de vue différent sur la réalité 4. chacun s’exprime avec ses propres filtres de perceptions/émotions/sentiments/etc... 5. chacun voit le monde à travers le filtre de ses valeurs Observance Diabète

21. 36% 100% Perte 40% Ce qu’ilretient Ce que je veux dire Ce qu’il accepte Ce que je sais dire Ce qu’il comprend Ce que je penseà dire Ce qu’il écoute Ce que je dis Ce qu’il entend Perte 40% 60% 60% Les pertes d’information Émetteur Récepteur Observance Diabète

22. La carte n’est pas le territoire Observance Diabète

23. Chacun est unique Expériences Motivation de base Education Environnement social Personnalité unique Evironnement familial Compétences/Formation Environnement géographique Patrimoine génétique Observance Diabète

24. La boucle de la communication 1émet un message A B 3 adapte son message 2 feed-back Observance Diabète

25. Empathie • L’empathie c’est la capacité à comprendre le point de vue de son interlocuteur (cela ne signifie pas qu’on le partage). Observance Diabète

26. Ecoute active • temps de disponibilité, • espace d’accueil • observer en se laissant ‘’toucher’’ par le physique, la voix, le regard, les gestes de l’interlocuteur. • regard attentif, signes d’acquiescement, mots ou onomatopées d’encouragement, questions ouvertes ou fermées, reformulations Observance Diabète

27. Communication verbale et non verbale • langage verbal : discours, contenu, phrases et mots. • langage non verbal : messages signifiés par nos instruments naturels que sont notre corps et notre voix. • Le corps : position dans l’espace, postures, gestes. • Le visage : expressions ou  mimiques, sourire, regard. • Le son de notre voix. Observance Diabète

28. Langage verbal et non verbal Selon Albert Mehrabian, on retient • 7% des mots, du discours • 38% le ton de la voix • 55% les gestes, mimiques, postures En un mot : La communication c’est environ 7% le QUOI et 93% le COMMENT! Professor’ Albert Mehrabian’s paper entitled "Silent Messages - A Wealth of Information About Nonverbal Communication (Body Language)” can be found at http://www.kaaj.com/psych/smorder.html Observance Diabète

29. Comportements facilitants et bloquants

30. Les États du Moi EAS EAR A PNR PNF EL Observance Diabète

31. Les trois grands types de comportement • Parent : opinions, jugements de valeurs • Adulte : informations et questions pour recevoir des informations. • Enfant : sentiments, ressentis, émotions… Observance Diabète

32. Le comportement Parent • Parent Normatif : • Cadre, donne des repères, clair, • Risque d’écraser • Parent Nourricier • Entoure, rassure, chaleureux • Risque d’étouffer Observance Diabète

33. Le comportement Adulte • Informations : facts and data • Pas de vagues • Froid • Professionnel Observance Diabète

34. Le comportement Enfant • Enfant Adapté : au Parent de son interlocuteur • Soumis : celui qui dit oui • Rebelle : celui qui dit non • Enfant Libre : • Sentiments authentiques • Créativité, humour Observance Diabète

35. Les trois grands types de comportement • Le comportement Parent risque, dans des situations délicates d’entraîner une réaction affective négative chez mon interlocuteur et de bloquer la situation, le comportement Enfant est lui aussi souvent inefficace. • Dans une relation Médecin-Patient le comportement Adulte respecte toujours l’autonomie du patient, et facilite sa responsabilisation. Observance Diabète

36. Comment savoir si on est dans une relation d’aide ? MOI L’AUTRE • P Est-ce de ma responsabilité d’aider à résoudre ce problème ? • A Suis-je compétent pour le faire ? • E Ai-je envie de le faire ? • 50% • Suis-je prêt à ne faire que 50 % ? Observance Diabète

37. Les Positions de Vie Domination Coopération COMPETITION l’autre Destruction Soumission moi Observance Diabète

38. Stratégie • Prendre le temps d’expliquer la prescription et de vérifier que le patient a bien compris • Déceler les réticences • Vérifier l’observance Observance Diabète

39. Expliquer Commenter et expliquer Fractionner les informations Solliciter le feed-back Positiver Observance Diabète

40. Traiter l’objection • Décrypter l’objection : • qu’est ce que le patient a vraiment voulu me dire ? • Lui renvoyer mon interprétation sous forme de question : • pour le ramener dans son Adulte • pour sortir du 8 infernal ou éviter d’y entrer Observance Diabète

41. Mémorisation • D’une même séquence d’information, on ne retient que 7 éléments dont on ne comprend que 5 • En état de stress : • on ne retient que 3 éléments • ce sont les premiers mots entendus qu’on retient le mieux Observance Diabète

42. 2 filtres de structure de pensée Va vers Loin de Observance Diabète

43. 2 filtres de structure de pensée Référence interne Référence externe Observance Diabète

44. Typologie : 4 styles ciel cartésien créatif passé futur communicant classique terre Observance Diabète

45. Les 4 styles Dire Cartésien Exigeant Spécialiste du contrôle Créatif Expansif Spécialiste du social Se contrôler S’exprimer Communicant Coopérant Spécialiste de l’assistance Classique Réfléchi Spécialiste du technique Demander Observance Diabète

46. Les styles primaires de débordement Cartésien Autoritaire Créatif Agressif Communicant Soumis Classique Fuyant Observance Diabète

47. Comportement envers les autres Compétitif Créatif Cartésien Peu communicatif froid, indépendant Communicatif, chaleureux, abord facile Tâche Relation Communicant Classique Coopératif Observance Diabète

48. Utilisation du temps Action rapide Créatif Cartésien Utilisation disciplinée du temps Utilisation indisciplinée du temps Communicant Classique Action lente Observance Diabète

49. Style de décision Prend des risques Créatif Cartésien S’appuie sur des opinions S ’appuie sur des faits Communicant Classique Évite les risques Observance Diabète

50. Comment traiter avec le cartésien ? Appuyer ses conclusions et les mesures à prendre pour les mettre en pratique Aller droit au but Fournir des options et des probabilités Observance Diabète