H mostase base de l exploration biologique
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Hémostase : Base de l’exploration biologique. L2 20.10.2011. Hémostase. Arrêt de l’hémorragie en cas de lésion vasculaire. 3 étapes essentielles: Hémostase primaire =clou plaquettaire Coagulation=caillot de fibrine insoluble Fibrinolyse=dissolution du caillot. Hémostase primaire.

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Hémostase : Base de l’exploration biologique

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Presentation Transcript


H mostase base de l exploration biologique

Hémostase :Base de l’exploration biologique

L2

20.10.2011


H mostase

Hémostase

  • Arrêt de l’hémorragie en cas de lésion vasculaire.

  • 3 étapes essentielles:

    • Hémostase primaire =clou plaquettaire

    • Coagulation=caillot de fibrine insoluble

    • Fibrinolyse=dissolution du caillot.


H mostase primaire

Hémostase primaire

  • Les acteurs principaux:

    • L’endothélium vasculaire.

    • L’exposition du collagène.

    • Les plaquettes.

    • Le Facteur Willebrand.

    • La thrombine (facteur II de la coagulation)


Clinique en faveur un trouble de l hp

Clinique en faveur un trouble de l’HP

Hémorragie cutanéo muqueuse=

  • Epistaxis

  • Gingivorragie

  • Ecchymose

  • Saignement digestif (méléna?)

  • Saignement gynéco (ménorragie)

  • Hématurie


Exploration de l h mostase primaire

Exploration de l’hémostase primaire

  • Exploration globale (1ère intention):

    - Num plaquettaire (EDTA ou citrate)= 150 000 à 400 000 G/L.

    - Test PFA

    - Temps de saignement

  • Exploration spécialisée (2nde intention):

    -Facteur Willebrand

    • antigène (immunoturbidimétrie…)

    • activité cofacteur de la ristocétine

      - Exploration des fonctions plaquettaires


Pfa platelet function assay

PFA (Platelet Function Assay)

  • Test automatisé unitaire

  • Sur sang total citraté

  • Sang passe à travers une membrane trouée imprégnée d’agonistes de l’agrégation (collagène-épinéphrine ou ADP)

  • Mesure du temps d’obturation de la brèche

  • Allongement en faveur trouble de l’HP


Temps de saignement

Temps de saignement

  • TS :-Méthode d’Ivy -avant bras, -pression 4 mmHg -incision -chronométrer le saignement (N=4-8’)

  • Problème d’interprétation: mal standardisé

  • Seule indication: Syndrome hémorragique cutanéo muqueux avec bilan biologique d’hémostase primaire négatif


Fonction plaquettaire recherche de thrombopathie

Fonction plaquettairerecherche de thrombopathie?

  • Agrégation plaquettaire

    - sur plasma riche en plaquettes

    - ajout de différents agonistes de

    l’agrégation plaquettaire (ADP…)

    - agrégométre =automate

    -mesure amplitude, latence d’agrégation…

    - Profils d’agrégation aux différents agonistes différents selon le type de thrombopathie


Coagulation

Coagulation

  • Transformation du Fibrinogène (facteur I plasmatique) en réseaux de fibrine =solidification du plasma.

  • Les acteurs principaux:

    • Le facteur tissulaire (= déclenchant)

    • Les facteurs de la coagulation.

    • Le calcium.

    • Les phospholipides membranaires


Coagulation1

Coagulation

Phase contact:

Kininogène HPM

Kalicréine,prékalicréine

Facteur tissulaire

XII XI

IX VIII

VII

Voie endogène

TCA

Voie exogène

T Quick

X

Complexe prothrombinase

V

II

IIa

Fibrinogène

Fibrine

Voie finale commune

TCA et T Quick


Syndrome h morragique type coagulopathie

Syndrome hémorragique type coagulopathie

  • Ecchymoses étendues

  • Hématome profond=tissu musculaire-membre, psoas, intra péritonéal…

  • Hémarthrose=intra articulaire

  • Hémorragie intra crânienne

    …mais aussi épistaxis, hémorragie digestive…


Exploration de l h mostase

Exploration de l’hémostase

  • Recueil :

    • Tube citrate=chélateur du Ca =empêche la coagulation spontanée.

    • Rapport citrate/plasma:1/9.

    • Ponction franche au pli du coude.

    • Position du tube en 2ème.

  • Transport rapide au laboratoire<4h

Ca chélaté


Exploration de la coagulation plasmatique

Exploration de la coagulation plasmatique

  • Tests globaux (1ère intention):

    - TQ, TCA, Fibrinogène

  • Tests de seconde intention spécialisés:- Dosage des facteurs de la coagulation


Tests globaux

TESTS GLOBAUX


H mostase base de l exploration biologique

TCA

Céphaline

  • Mesure automatisée du temps de coagulation d’un plasma pauvre en plaquettes recalcifié en présence de céphaline(=phospholipide) et d’un activateur de la phase contact.

  • Norme=témoin+10 sec (témoin=32 sec)

Ca

Activateur des

Facteurs contact


Coagulation2

Coagulation

Phase contact

Facteur tissulaire

XII XI

IX VIII

VII

Voie endogène

TCA

Voie exogène

T Quick

X

V

II

IIa

Fibrinogène

Fibrine

Voie finale commune

TCA et T Quick


Tca allong seul

TCA allongé seul

Déficit en facteur contact ?

Déficit en VIII =hémophilie A ?

Déficit en IX =hémophilie B?

Maladie de Willebrand?(FVW protège FVIII de la dégradation)

Inhibiteur de facteur de la voie intrinsèque ?

17


Tq temps de quick

TQ=Temps de Quick

  • Mesure automatisée du temps de coagulation d’un plasma PP recalcifié en présence de Thromboplastine (=PL+Facteur tissulaire)

  • N= 11 à 13 secondes.

Ca

Facteur tissulaire +PL

=

Thromboplastine


Tq tp et inr

ISI

TQ patient

INR =

TQ témoin

TQ,TP et INR

  • TQ en secondes

  • TP convertit en pourcentage à partir de la droite de Thivolle (droite de calibration)

  • TQ et TP=grande variabilité inter laboratoires pour un patient

  • INR stable pour un même patient en inter laboratoire

ISI = Indice de Standardisation International

INR = International Normalized Ratio


Coagulation3

Coagulation

Phase contact

Facteur tissulaire

XII XI

IX VIII

VII

Voie endogène

Voie exogène

X

V

II

IIa

Fibrinogène

Fibrine

Voie finale commune


Temps de quick allong seul

Temps de Quick allongé seul

Déficit constitutionnel en facteur VII ?

Inhibiteur anti VII ?

Début d ’un traitement par AVK ?=Car AVK empêche synthèse facteur II,VII,IX et X (et le FVII: demi vie la plus courte)

21


Coagulation4

Coagulation

Phase contact

Facteur tissulaire

XII XI

IX VIII

VII

Voie endogène

TCA

Voie exogène

TP

X

V

II

IIa

Fibrinogène

Fibrine

Voie finale commune

TCA

TP

et


Tq et tca allong s

TQ et TCA allongés

TT Anticoagulant?AVK? (P II P VII S X B IX)

Insuffisance hépatique ?

Déficit en facteur de la voie finale commune : X V II I ?

Inhibiteur acquis ? Ac anti phospholipide ? Ac anti prothrombinase?=ACC=Anti coagulant circulant

CIVD

23


Tests de seconde intention

TESTS DE SECONDE INTENTION


Coagulation5

Coagulation

Phase contact

Facteur tissulaire

Voie endogène

TCA allongé?

--- Déficit VIII,IX,XI,XII

Voie exogène

TQ allongé?

--- déficit en VII?

XII XI

IX VIII

VII

X

V

II

IIa

Fibrinogène

Fibrine

Voie finale commune

TQ et TCA allongés: ---Déficit? II, V, Fib, X


Dosages sp cifiques des facteurs

Dosages spécifiques des facteurs

  • Méthodes chronométriques

    Mélange vol/vol avec plasma réactif contenant tout sauf le facteur à doser

    Mesure de la correction du temps de coagulation:

    • TP pour II, V, VII, X

    • TCA pour VIII, IX, XI, XII

  • On mesure l’activité des facteurs en % de la normale déterminé par une droite d’étalonnage


Face un allongement isol du tca sans h parine

Face à un allongement isolé du TCA(sans héparine)

  • Faire une recherche d’ACC =

  • Anticoagulant circulant

  • Inhibiteur anti facteur de la voie intrinsèque (ex :anti VIII) =risque +++ hémorragique

  • Ou anticoagulant de type lupique (ACL) (ex: anti prothrombinase)=risque +++thrombotique


Recherche d un effet anticoagulant circulant acc

Recherche d’un effet anticoagulant circulant (ACC)

Etude du mélange malade+témoin.

-Si absence de correction : effet ACC

- Si correction de l’allongement du TCA :

déficit en facteurs


Les inhibiteurs de la cascade de la coagulation

Les inhibiteurs de la cascade de la coagulation:


Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation


Quand rechercher une anomalie des inhibiteurs si suspicion de d ficit

Quand rechercher une anomalie des inhibiteurs?=Si suspicion de déficit

  • Thrombose veineuses (ex phlébite) sans facteur déclenchant

  • Thromboses veineuses du sujet jeune répétées

  • Thrombose veineuse et contexte familial


Interpr tation du dosage at pc ps

Interprétation du dosage AT,PC,PS

Dosage de l ’ACTIVITE puis dosage de l ’antigène

Anomalie qualitative: activité >>  antigène (ou N)

Anomalie quantitative: activité =  antigène


Exploration de la fibrinolyse

Exploration de la fibrinolyse


Dans quel contexte explorer la fibrinolyse

Dans quel contexte explorer la fibrinolyse?

  • Suspicion de thrombose veineuse? =dosage des DDimères

  • Suspicion de CIVD=Coagulation intra vasculaire disséminée

  • Suspicion de fibrinogénolyse primitive


Diff rentiel civd fibrinog nolyse

CIVD

Activation anarchique de la coagulation (grave=réa)puis consommation des facteurs.

Clinique=postopératoire, cancer, grossesse…

Bio= DDimères élevés, PDF élevés plaquettes basses, TP bas,TCA long, Fib bas, FVbas.

Fibrinogénolyse Ive

Lyse primitive du fibrinogène

Clinique=insuffisance hépatique

Bio= DDi normaux,PDF élevés, Fib effondré

Différentiel CIVD/Fibrinogénolyse

Traitements différents


Exploration de la fibrinolyse1

Exploration de la fibrinolyse

  • Ddimères : - Pdt de dégradation de la fibrine insoluble. - Augmentés si thrombose veineuse récente- Mais beaucoup de Faux positifs (age,inflammation,grossesse),- Donc si négatif=pas de thrombose


Exploration de l h mostase un bon pr l vement

Exploration de l’hémostaseUn bon prélèvement=

Recueil :

Tube citrate=chélateur du Ca =empêche la coagulation spontanée.

Rapport citrate/plasma:1/9.

Homogénéiser

Ponction franche au pli du coude, garot peu serré

Position du tube en 2ème.

NON à jeun

Transport rapide au laboratoire<4h

Ca chélaté


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