1 / 41

ANALGETICI I NSAR SMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE

ANALGETICI I NSAR SMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE. Doc. dr. sc. Vesna Bačić Vrca. ANALGETICI I NSAR. UVOD BOL - Vrste boli. Smjernice u liječenju. Posebnosti primjene: kontraindikacije, nuspojave, interakcije analgetika i NSAR. ANALGETICI I NSAR.

Download Presentation

ANALGETICI I NSAR SMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. ANALGETICI I NSARSMJERNICE I POSEBNOSTI PRIMJENE Doc. dr. sc. Vesna Bačić Vrca

  2. ANALGETICI I NSAR UVOD BOL - Vrste boli Smjernice u liječenju Posebnosti primjene: kontraindikacije, nuspojave, interakcije analgetika i NSAR

  3. ANALGETICI I NSAR • ANALGETICI i NSAR su najšire korištena skupina(e) lijekova!! • ANALGETIKE i NSAR povezuje njihov analgetski učinak, odnosno bol kao simptom • NADZOR BOLI JEDAN JE OD NAJVAŽNIJIH PRIORITETA U LIJEČENJU!!

  4. BOL: • subjektivno iskustvo i popratna pojava brojnih bolesti i stanja • osnovni biološki znak koji upućuje na mogućnost i jačinu ozljede • oboljelu osobu čini nesposobnom za svakodnevni život

  5. Bol: patofiziološki mehanizam nastanka • Proces modulacije ima značajnu ulogu u percepciji boli čimbenik bolnog impulsa modulacija PERCEPCIJA čimbenici: emocionalni, kognitivni, psihički anksiolitici, antidepresivi

  6. VRSTE BOLIprema mehanizmu nastanka • NOCICEPTIVNA BOL Najčešći tip boli: traume, opekline, prijelomi, kolike... Posljedica stimulacije NOCIRECEPTORA Stimulacija: mehanička, kemijska, upalna • NEUROPATSKA BOL: Posljedica oštećenja ili disfunkcije dijelova živčanog sustava Karakter boli: žarenje, probadanje, sijevanje .. Neurološki ispadi: senzorički i/ili motorički ispadi Slab odgovor na konvencionalnu terapiju (NSAR)

  7. NEUROPATSKA BOL • Periferna Posljedica anatomskih, kemijskih ili metaboličkih oštećenja perifernih živčanih struktura: nakon kirurškog zahvata, traume, tumorske kompresije, dijabetesa, kemo- i radioterapije, ... Primjer: postherpetička neuralgija, neuralgija trigeminusa) • Centralna Posljedica patofizioloških oštećenja u mozgu ili kralježničkoj moždini Primjer: talamička bol kod moždanog udara, fantomska bol

  8. VRSTE BOLIprema duljini trajanja • AKUTNA Nastaje naglo i izravno je povezana s oštećenjem, najjača u početnoj fazi, intenzitet postupno opada Primjer: ozljeda, pritisak, upala, kolike • KRONIČNA Traje dulji vremenski period, kontinuirana je ili se ponavlja u određenim razmacima ili situacijama (položaji, pokreti, aktivnosti) Primjer: osteoartritis, RA, AS, spinalna bol, mišično-skeletna bol, bolna periferna neuropatija, glavobolje .... • MALIGNA BOL mješovita po mehanizmu nastanka, progresijom bolesti se pojačava

  9. Liječenje boli • NEFARMAKOLOŠKE MJERE: FIZIKALNE MJERE (imobilizacija, oblozi), PSIHOLOŠKE / PSIHIJATRIJSKE MJERE, KIRURŠKE MJERE, ANALGETIČKA IRADIJACIJA, PROVODNA ANALGEZIJA • FARMAKOTERAPIJA: • racionalna primjena analgetika - izbor lijeka (klasifikacija boli) - način primjene - doza, titracija doze - interval doziranja - trostupanjski algoritam liječenja - predviđanje i izbjegavanje interakcija lijekova

  10. Farmakoterapija boli • Klasifikacija boli prema jakosti: 1., 2., 3. • pomaže u ocjeni razvoja osnovne bolesti • omogućava uspoređivanje jačine boli među više ispitanika u cilju ispitivanja • pojačanje boli upozorava kliničara na upotrebu agesivnije intervencije • SZO je na osnovu jačine boli postavila algoritam liječenja - trostupanjska ljestvica: • neopijatni analgetici(paracetamol ili NSAR) • neopijatni analgetici + blagi opijati(kodein, tramadol) • snažni opijati(prema SZO morfin je lijek odabira - zlatni standard)

  11. Farmakoterapija boli • Liječenje akutne boli • blaga do umjerena NEOPIJATNI analgetik ili NSAR • umjereno jaka blagi OPIJATNI analgetik • vrlo jaka snažni OPIJATNI analgetik (pankreatitis, plućna embolija, infarkt miokarda, politrauma) Doziranje: u liječenju akutne boli može biti prihvatljivo doziranje prema potrebi !!!

  12. Farmakoterapija boli • Liječenje kronične boli –dugotrajnost • ciljevi: smanjiti bol, obnoviti funkciju, omogućiti spavanje, povratak na posao, smanjiti afektivni stres … • pristup liječenju: • određivanje cilja • procjena vrste i intenziteta boli • procjena rizika i koristi terapije (toksični potencijal, nuspojave) • titracija doza – do postizanja željenog učinka • izbjegavanje interakcija • moguće kombinacije paracetamola ili NSAR s opijatnim analgeticima!

  13. Farmakoterapija boli • Liječenje maligne boli • na vrijeme započeti analgetičku terapiju • prevenirati bol kad je to moguće • birati lakši način primjene • pomoći bolesniku da sudjeluje u liječenju svoje boli • trostupanjska ljestvica 1. neopijatni analgetici ili NSAR + adjuvantna terapija 2. slabi opijati (tramadol) + “ 3. snažni opijati (morfin, fentanil,..) + “

  14. Opijatni analgetici • Specifični receptori (m, k , d) posreduju farmakološke učinke opijata • m receptori: većina analgetskih učinaka i najvažnija nepoželjna djelovanja (depresija disanja, euforija, sedacija i ovisnost) • k receptori: pridonose analgeziji, sedaciji i disforiji, ali ne i razvoju ovisnosti • d receptori: najvažniji utjecaj na periferne učinke • Tri kategorije lijekova koji različitim intenzitetom djeluju na receptore: • pravi agonisti (morfin, kodein) • parcijalni agonisti (pentazocin) • antagonisti (nalokson, naltrekson)

  15. Opijatni analgetici registrirani u RH

  16. TRAMADOL Mehanizam djelovanja: Tramadol i njegov aktivni metabolit (M1): • vezuju se na μ-opijatne receptore (mijenjaju percepciju i odgovor na bol) • inhibiraju ponovnu pohranu norepinefrina i serotonina Metabolička aktivacija tramadola – CYP2D6 genski polimorfizam

  17. TRAMADOL • Farmakokinetika: • Nastup učinka: ~1 h ; trajanje učinka: 9 h • Distribucija: Vd: 2.5-3 L/kg ; vezanje na proteine plazme: 20% • Metabolizam: ekstenzivan hepatički – CYP3A4 glukuronidacija, sulfatacija - CYP2D6 demetilacija, aktivni metabolit M1 (O-desmetil tramadol) • t ½ eliminacije: tramadol: ~6-8 h; aktivni metabolit: 7-9 h; produžen kod starijih, i bolesnika s hepatičkim ili renalnim oštećenjem ~16 h kod pripravaka poduljenog djelovanja • tmax: ~2 h; pripravak poduljenog djelovanja ~4 h • Eliminacija: urinom (30% nepromijenjeno; 60% metaboliti)

  18. TRAMADOL • INDIKACIJE:umjereno jaka bol • RIZIK U TRUDNOĆI: C • DOZIRANJE:50-100 mg svakih 4-6 h (max.400 mg/d) • KONTRAINDIKACIJE:preosjetljivost, ovisnost o opijatima, akutna intoksikacija alkoholom, hipnotici, psihotropni lijekovi, za vrijeme ili 14 dana nakon MAOI terapije • NUSPOJAVE:mučnina, povraćanje, vrtoglavica, glavobolja, pospanost, umor, znojenje, suha usta, probavne smetnje (zatvor, nadutost), tahikardija, hipertenzija, posturalna hipotenzija, kožne alergijske reakcije, smetnje teka, smetnje mokrenja, stimulacija CNS (promjene raspoloženja, smetnje percepcije, halucinacije..)

  19. TRAMADOL • KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE: • Antidepresivi: MAO inhibitori, SSRI, ostali antidepresivi (venlafaksin..) – – serotoninski sindrom • Dekstrometorfan – serotoninski sindrom • Sibutramin (x) – serotoninski sindrom • Serotoninski sindrom je potencijalno smrtonosna reakcija! • Simptomi nastupaju od nekoliko minuta pa do nekoliko sati. • Serotoninski sindrom obuhvaća: promjene u mentalnom statusu, • pojačanu neuromuskularnu aktivnost i instabilnost autonomnog ž. s. • Promjene mentalnog statusa uključuju: konfuziju, agitaciju, halucinacije, • delirij, pospanost te komu u do 40% bolesnika. • Polovina bolesnika ima znakove pojačane neuromišićne aktivnosti što • uključuje: tešku tresavicu, tremor, šgrgutanje zubima, • okularni klonus, mioklonus, spontani klonus i hiperrefleksiju.

  20. TRAMADOL • KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE (nastavak): • triciklički antidepresivi – povećavaju neuroekscitaciju • CYP2D6 Inhibitori: analgetički učinak tramadola • CYP3A4 Induktori: rifampicin; karbamazepin; okskarbazepin; fenobarbital; fenitoin; primidon; analgetički učinak tramadola • Etanol – pojačava depresiju CNS • Gospina trava – pojačava depresiju CNS

  21. Ostali analgetici i antipiretici registrirani u RH *propifenazon (Caffetin, Plivadon) je odobren samo u kombinacijama. *lijekovi u OTC režimu izdavanja

  22. FIKSNE KOMBINACIJE N 02 SKUPINE

  23. Ostali analgetici i antipiretici • Analgo-antipiretici se primjenjuju za liječenje febrilnosti te blagih do umjereno jakih bolova (najčešće za koštano-mišićne bolove, glavobolje, zubobolje) • Upotreba metamizola nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD, zbog rizika od ozbiljnih nuspojava:agranulocitoze i aplastične anemije • Upotreba propifenazona nije dopuštena ili je restriktivna u nekim zemljama EU i SAD zbog ozbiljnih reakcija preosjetljivosti (Martindale, 2007)

  24. PARACETAMOL • INDIKACIJE: blaga do umjerena bol, febrilnost • RIZIK U TRUDNOĆI: B • DOZIRANJE: max. d.d. 4g, relativno dobar analgetički učinak, nema protuupalno djelovanje jer ne inhibira COX na periferiji već samo centralno • KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost na paracetamol • NUSPOJAVE: male učestalosti (alergija, osip, anemija, krvne diskrazije;neutropenija, leukopenija, ..) • Izrazito hepatotoksičan kod doza >8g/dan, zasićenje enzima koji kataliziraju normalne reakcije konjugacije, kumulacija toksičnog metabolita N-acetil-para-benzokinonimin (NAPQI) putem CYP2E1 (nekroza jetre i bubrežnih tubula) • nefrotoksičan • GI krvarenje – kronični alkoholizam rizik • Antidot kod otrovanja paracetamolom ACETILCISTEIN!

  25. Biotransformacija PARACETAMOL-au terapijskim dozama Hersh EV i sur., 2007

  26. PARACETAMOL • KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE: • antiepileptici - učinak paracetamola, hepatotoksičan učinak • alkohol, ekscesivno uzimanje - rizik hepatotoksičnosti • imatinib - konc. paracet. • izoniazid - “ • VARFARIN – u dozi većoj od 2 g/d, dulje od tjedan dana, može doći do učinka varfarina

  27. ACETIL SALICILNA KISELINA – ASK • INDIKACIJE:blaga do umjerena bol, febrilnost, RA, osteoartritis, TIA, CVI, infarkt miokarda, angina pektoris, aortokoronarno premoštenje,.... • RIZIK U TRUDNOĆI: C/D(zadnji trimestar): smrtnost, intrauterini zastoj rasta, intoksikacija, krvarenje, neonatalna acidoza, prijevremeno zatvaranje ductus Botalli -a • DOZIRANJE:ovisno o indikaciji (kao inhibitor agregacije trombocita 100mg) • KONTRAINDIKACIJE:preosjetljivost, astma, ulkusna bolest, djeca (Reyev sindrom), trudnoća (zadnji trimestar), nosne polipoze, .. Reyev sindrom je potencijalno smrtonosnabolest koja se najčešće javlja kod djece (<15g), a može prouzrokovati brojne efekte naročito na mozak i jetru. Stvarni uzrok ovog sindroma je još uvijek nepoznat. Pored činjenice da se pojavljuje kod djece sa virusnim oboljenjima koja su koristila ASK, javlja se i kod onih koji nisu koristili ASK. Ovaj sindrom prouzrokuje "masnu jetru", i tešku encefalopatiju. Dešavaju su i određene promjene u izgledu bubrega. Kod većine djece, oporavak je uspješan, moguće potencijalne komplikacije koje mogu dovesti do težih oštećenja mozga ili smrti.

  28. ACETIL SALICILNA KISELINA – ASK • NUSPOJAVE: • blage i niske učestalosti: dispepsija, mučnina • ozbiljne: angioedem, bronhospazam, GI ulkus, krvarenje, Reyev sindrom, tinitus • KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE: • varfarin - rizik krvarenja • antihipertenzivi i diuretici - učinak AH i D • valproati - konc. u serumu, učinak V • antidijabetici (sulfoniluree) - učinak sulfonilurea • SSRI – učinak ASK • NSAR – rizik krvarenja, antiagregacijski učinak ASK • Ginkgo biloba - učinak ASK • metotreksat - konc. metotreksata • bifosfonati - rizik oštećenja sluznice želuca

  29. Način djelovanja NSAR • omjer inhibicije COX-1/COX-2 određuje vjerojatnost nuspojava • inhibicija COX-2 odgovorna za protuupalno djelovanje • inhibicija COX-1 odgovorna za GI i bubrežne nuspojave • (produkcija ž. sluzi i održavanje protoka krvi)

  30. Nesteroidni antireumatici - NSAR • NSAR - dominantni su lijekovi za bol i upalu u reumatskim bolestima • Djelotvorni pri uklanjanju boli izazvanih dismenorejom, kod zubobolje, glavobolje, kod boli koje izazivaju sekundarni tumori kostiju

  31. NSAR (MO1) registrirani u RH

  32. Fiksne kombinacije NSAR

  33. Diklofenak • INDIKACIJE:blaga - umjerena akutna bol, ankilozantni spondilitis, akutna i kronična terapija reumatoidnog artritisa, osteoartritisa • RIZIK U TRUDNOĆI:B (preparati za topičku primjenu)/C/D (zadnji trimest. trudnoće) • DOZIRANJE: max. 200 mg/d • KONTRAINDIKACIJE: preosjetljivost, astma, aktivni ulkus, gastritis, krvarenje • NUSPOJAVE: alergijska reakcija, dispepsija, GI-ulkus, krvarenje, retencija tekućine - edem, glavobolja, somnolencija ...

  34. Diklofenak, ibuprofen, ketoprofen ... • KLINIČKI ZNAČAJNE INTERAKCIJE: • antihipertenzivi, diuretici - učinak AH • antikoagulansi - učinak AK, rizik krvarenja • kortikosteroidi - rizik krvarenja • antibiotici: aminoglikozidi, kinoloni, vankomicin - eliminacija A • bifosfonati - rizik (GI-ulceracije) • vorikonazol - konc. NSAR

  35. Pregled: interakcije analgetika s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije 56% interakcija s lijekovima skupine N

  36. Pregled:interakcije analgetika prema stupnju klin. značajnosti I, II, III – stupnjevi kliničke značajnosti

  37. Pregled: interakcije NSAR s drugim skupinama lijekova ATK klasifikacije 44% interakcija s lijekovima skupine C

  38. Pregled:interakcije NSAR prema stupnju klin. značajnosti I, II, III – stupnjevi kliničke značajnosti

  39. Registar lijekova u RH 11 generičkih naziva analgetika - N02 skupina 11 generičkih naziva NSAR - M01 skupina ukupno 22 generička naziva analgetika i NSAR 83 zaštićena naziva lijekova ~50% može se dobiti bez recepta u ručnoj prodaji

  40. NEKE ZNAČAJKE UPORABE ANLGETIKA I NSAR u OTC- režimu izdavanja • čest slučaj uporabe većih doza OTC analgetika od propisanih (44% slučajeva) • 30% bolesnika smatra OTC analgetike sigurnijim od onih u režimu propisivanja na recept (Wilcox i sur., 2005.)

  41. ANALGETICI i NSAR – ZAKLJUČAK: • velika potrošnja! • dostupnost, ~ 50% OTC režim izdavanja! koriste ih sve dobne skupine ali posebno starija populacija (rizik interakcija veći, veća osjetljivost na nuspojave) • ODGOVORNOST LJEKARNIKA treba biti veća! predviđanje i izbjegavanje klinički značajnih interakcija ovih lijekova

More Related