Santafé de Bogotá

1. Santafé de Bogotá

2. El Sector Privado en el aseguramiento en saludLa Paz Bolivia Agosto de 2005

3. La pobreza Cuando se analiza la justicia social, existen poderosas razones para juzgar la ventaja individual en función de las capacidades que tiene una persona, es decir, de las libertades fundamentales de que disfruta para llevar el tipo de vida que tiene razones para valorar. Desde esta perspectiva la pobreza debe concebirse como la privación decapacidades básicasy no meramente como la falta de ingresos . (A. Sen Desarrollo y Libertad p.114)

4. Legislación Afiliación Población Recursos Aseguramiento Prestación Salud / Enfermedad/ Salud Historia Natural de la enfermedad

5. LA LEY 100 Y SUS FUNDAMENTOS • ESTABLECE DOS REGIMENES: CONTRIBUTIVO, SUBSIDIADO • “ASEGURADORAS”: EPS DE DIFERENTE NATURALEZA PUBLICAS Y PRIVADAS • COMPETENCIA POR LOS AFILIADOS EN FUNCION DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS • MERCADO REGULADO POR EL ESTADO • PRODUCTO • PRECIO

6. OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SALUD Qué quiere lograr? • Mejorar el nivel y la distribución del estado de salud de la población • Proveer un mayor nivel de protección financiera distribuído entre toda la población • Alcanzar alto nivel de satisfacción con el sistema de salud en toda la población

7. FUNCIONES DE LAS EPS • POR DELEGACION DEL ESTADO • Recaudar aportes por cotización • Control de la Evasión • PROPIAS • Administrar la afiliación • Administrar el riesgo en salud de los afiliados • Conocer la información epidemiológica de cada uno de los afiliados • Promover la adscripción de la población a programas especiales de promoción y prevención, según su riesgo de enfermar • Organizar la red de servicios que requieren los afiliados • Verificar la calidad • Contratar la mejor calidad a los mejores precios, o prestar directamente los servicios • Administrar los ingresos por UPC (prima del seguro)

8. EL SNS ANTES DE LA REFORMA No era un sistema solidario porque: La Seguridad Social era para unos pocos ligada exclusivamente al empleo formal. Los recursos públicos estaban mal focalizados Altos pagos de bolsillo Base tributaria deficiente Sistema presupuestal rígido

9. EL SNS ANTES DE LA REFORMA 53% de las personas que se hospitalizaron usaron hospitales públicos. Solo 20% de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los más pobres (primer quintil). Más de la mitad(58%) de las personas que se hospitalizaron en un hospital público pertenecía a los tres últimos quintiles de ingreso (3o, 4o y 5o).

10. EL SNS ANTES DE LA REFORMA 29% de los más pobres usaron el sector privado para consulta médica, y 6% de los más pobres se hospitalizaron en un hospital privado. El 68% de los más pobres que tuvo una consulta médica (en cualquier proveedor) pagó de su bolsillo.

11. EL SNS ANTES DE LA REFORMA 91%de los más pobres pagaron de su bolsillo durante su última hospitalización enhospitales públicos

12. Economía sanitaria, reforma sectorial y niveles de intervención MACROGESTIÓN Financiamiento y Regulación MESOGESTIÓN Gestión de Aseguradores y Prestadores MICROGESTIÓN Gestión Clínica o de la práctica profesional

13. Macrogestión

14. Cómo se logran los objetivos? • Arreglos financieros • Arreglos en la prestación de los servicios • Incentivos • Regulación

15. Origen del problema financiero: difícil situación económica TASA DESEMPLEO SUBEMPLEO INGRESOS DEL TRABAJADOR EVASION INGRESOS FISCALES PARA EL SECTOR SALUD

16. Tasas de empleo

17. INDICADORES DE EMPLEO TENDENCIAS • Una mayor vulnerabilidad al desempleo (Informalización) • Un deterioro en la calidad del empleo generado (Subempleo, Precarización de la estructura del empleo). • Un proceso de privatización en la estructura del empleo ( Tercerización).

18. INDICADORES DE EMPLEO Se observa modificación en la modalidad de contratación laboral de indefinido a fijo y un incremento en la tercerización del contrato por empresas temporales de suministro de personal Fuente: ACRIP

19. INDICADORES DE EMPLEO EVOLUCIÓN DEL EMPLEO URBANO POR RAMA DE ACTIVIDAD El sector más dinámico es el de Comercio y en servicios el sector financiero. En ocupación el independiente corresponde al 34%. Tanto el tema del empleo y la ocupación se ve reflejado en el 98% de participación en microempresas Total empresas 343.083 Fuente: Camara de Comercio

20. Salario Promedio de Afiliados Ingreso Promedio Base de Cotización 1997 - 2004 Fuente: Declaraciones de Giro y Compensación FOSYGA

21. El régimen contributivo y el desempleo … Los afiliados disminuyeron con el desempleo, pero cuando este se recuperó, no aumentó la afiliación....

22. Fuente: DNP

23. Fuente DNP

26. Gasto Per cápita en salud Países industrializados vs Colombia(USD $$) Fuente: OMS Colombia 2003: USD $ 160

28. FOCALIZACIÓN DE LOS SUBSIDIOS NETOS POR QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO PER CÁPITA Fuente: DNP

29. Fuente FOSYGA

30. El viejo principio de la Solidaridad • Todos los ciudadanos pertenencen a una misma comunidad/sociedad • Todos deben ser tratados igual • La sociedad se fortalece notablemente cuando se utiliza este abordaje colectivo

31. Porqué es necesaria la Solidaridad? La sociedad es heterogénea, la distribución de ingreso no es pareja, la población no se distribuye proporcionalmente en los diferentes grupos de edad, hay minorías étnicas, hay importantes diferencias socio-económicas pero … TODOS necesitamos tener acceso igualmente oportuno a los servicios de salud y debemos ser protegidos del riesgo financiero al enfermar

32. de manera que …. La Solidaridad es un principio fundamental para lograr los objetivos de un sistema de salud, particularmente en una sociedad con alto grado de desigualdad

33. Cómo se materializa la solidaridad? Subsidios cruzados entre: Grupos de ingreso alto hacia ingresos más bajos Jóvenes hacia adultos mayores Empleados hacia desempleados Individuos saludables hacia aquellos enfermos o con mayor probabilidad de enfermar

34. Qué pasa cuando los sistemas no tienen mecanismos solidarios en su estructura ? En México las familias de menores ingresos usan 12% de su ingreso en pagos de bolsillo, mientras que las familias de mayores ingresos solamente un 3.4% En Chile las familias más pobres gastan 15% de su ingreso en pagos de bolsillo y las más ricas menos de 2.5% En México el 27% de las familias caen por debajo de la línea de pobreza al incurrir en gastos en salud En Colombia, el gasto de bolsillo causado por un evento ambulatorio, representa cerca del 5% del gasto del hogar en promedio cuando se recibe atención formal. 8.5% en el caso de los no asegurados, 4.5% en el RS y 2% en el caso del RC

35. Protección financiera de los riesgos de enfermedad severa Fuente Bitran, Giedion y Muñoz.”Risk Pooling, Ahorro y Prevención: Estudio regional de políticas para la protección de los más pobres de los efectos de los shock en salud. Estudio de caso de Colombia”. Junio 2004

36. Aseguramiento de los mas pobres% de población Fuente: Cálculos Misión Social a partir de Encuestas Casen, 1993; E.C.V., 1997 y EH107, 2003. Cálculos Grupo de Investigación Universidad del Rosario, con base en ECV 2003 - DANE

37. Personas que no son atendidas por falta de dinero

39. ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA, 2003 Existe un mayor porcentaje de indigentes en el régimen subsidiado que entre los no asegurados Fuente: ENCV 2003

40. Restricciones para Universalizar • Existen pocas posibilidades de incrementar las fuentes de recursos • La demora en el flujo de los recursos hacia los diferentes agentes, comprometen su estabilidad y la calidad y disponibilidad de los servicios • Los costos en salud crecen por encima de lo que crece la masa salarial • El plan obligatorio de salud tiende a ser infinito

41. Fortalezas del SGSSS • FOSYGA fondo mobiliza recursos para reasignarlos de manera más equitativa entre los grupos de mayores ingresos hacia los de menor ingreso • Cuenta de Solidaridad : entre sistemas RC y RS • Cuenta de Compensación : al interior del RC • Mecanismo anticíclico para establecer solidaridad entre los tiempos buenos (crecimiento) y los menos buenos (recesión)

42. Fortalezas del SGSSS • Contribución obligatoria independiente del tamaño del grupo familiar • Entre individuos y familias • Entre familias pequeñas y numerosas • La mecánica de aseguramiento y legislación afiliación • Entre población saludable y la enferma

43. Fortalezas del SGSSS • La mecánica financiera • Entre población joven y población en edad mayor • Entre grupos poblacionales a través de compensación • Entre regiones del país (al transformar)

44. Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad • Los mecanismos anticíclicos si no son bien manejados no protegen el SGSSS en recesión económica cuando: • Baja densidad salarial • Baja el empleo o solo crece el empleo no calificado • No hay buen sistema de presunción de ingresos

45. Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad • No hay incentivos en el sistema de recaudo para que no haya elusión • Existen mecanismos como la Tutela y los Recobros que premian el beneficio individual sobre el beneficio de la colectividad y ponen en peligro la sustentabilidad financiera del sistema

46. Debilidades del SGSSS para mantener la Solidaridad • No existen mecanismos de flexibilización y ajuste entre el costo de la prestación de servicios médicos (POS) y las posibilidades financieras del sistema –si la masa salarial no crece acorde con costo POS • Se mantienen y se crean grupos exceptuados de la sociedad (indígenas; educadores; Ecopetrol; etc.)

47. 2003:A dónde hemos llegado?

48. Cobertura Cobertura 2005 No asegurados R. Contributivo 31% 32% 7,3 millones de colombianos no asegurados R. Excepcionales 3% Cobertura 2006 R. Subsidiado Parcial 4% R. Subsidiado Total 30% No asegurados 16% R. Contributivo R. Excepcionales 34% 3% R. Subsidiado Parcial 9% R. Subsidiado Total 38%

49. Mesogestión

50. Régimen Contributivo • Hay 26 EPS autorizadas para afiliar 32.529.337 personas o sea 73.4% de la población y hay 13.165.463 el 40% del potencial afiliado. • Cálculos del Misterio de Protección Social indican que la evasión y elusión corresponden a 2,75% del P.I.B. 836 millones de dólares, permitirían afiliar 1.2 millones en el subsidiado.