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www.alsacegeronto.com. OEMD/SMAF-RAG Vers un outil partagé avec les gestionnaires de cas . Dr Yves PASSADORI Paris 8 octobre 2010 . Une Direction Régionale qui assure : - l’ingénierie - la logistique - la formation - la démarche qualité

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Alsacegeronto

www.alsacegeronto.com

OEMD/SMAF-RAG

Vers un outil partag avec les gestionnaires de cas

Dr Yves PASSADORI Paris 8 octobre 2010


Alsacegeronto

  • Une Direction Rgionale qui assure :

  • - lingnierie

  • - la logistique

  • - la formation

  • - la dmarche qualit

  • Des antennes territoriales avec une coordination de proximit


Alsacegeronto

Gestionnaire de cas

Situations complexes

MAIA

Guichet

Unique

Rseau Alsace

Grontologie

Personnes en fragilit

Ple

Grontologique

(Assistant de service social)


Alsacegeronto

  • Il y a dans lvaluation quelque chose dhumainement sensible et dlicat, un jugement extrieur port sur ltat physique et psychique dune personne dont lautonomie, capacit se gouverner soi-mme , peut tre altre. On voit comme cette tape du processus daide touche alors la dignit mme de la personne voire mme sa libert.

    DESIR: Une culture professionnellehttp://www.unassad.net/html/docs/DESIR_CULTURE_PRO.pdf


Alsacegeronto

Demande daide

Reprage du niveau requis danalyse

Observation/recueil dinformation

valuation mdico-sociale

Analyse

Apprciation/jugement/mesure

Planification

Monitorage


Alsacegeronto

Objectifs

Permettre une diminution du nombre dvaluation par la reconnaissance des valuations faites

  • Parvenir un diagnostic partag et comprhensible dautonomie Intervention prventive et prcoce

  • Planifier sur les besoins et non sur le ressources disponibles

  • Une plus grande quit

  • Transmettre des informations cliniques permettant une planification au niveau rgional, et national


Alsacegeronto

Objectifs

Proposer aux coordonnateurs un outil screening des fragilits mdicales griatriques en amont dune EGS qui sera dveloppes dans les filires griatrique dappui

Constituer une pr-enqute sociale qui pourra tre approfondie par les travailleurs sociaux ou le gestionnaires

Constituer la base du dossier patient domicile (parties imprimables)

Base de loutil informatis venir


Alsacegeronto

PSI

OEMC

Ralit pour la personne:

besoins, facteurs de risque et problmes


Alsacegeronto

Incapacits

Handicaps

PSI

SMAF


Alsacegeronto

OEMD

  • Outil dvelopp pour les gestionnaires de cas

    3 parties:

    • tat de sant physique et psychique

    • Evaluation de lautonomie fonctionnelle

    • Evaluation de la situation sociale et conomique


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Partie 1: tat de sant

1. HISTOIRE DE SANTE PERSONNELLE ET FAMILIALE, ET DIAGNOSTICS ACTUELS

  • Antcdents mdicaux et chirurgicaux significatifs

    - Antcdents psychiatriques

    - Nombre d hospitalisations dans les six derniers mois (focus sur la dernire )

    - Nombre de passages aux urgences


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Partie 1: tat de sant

PROBLEMES MEDICAUX SPECIFIQUES DIFFICULTES EPROUVEES

-Digestif: fausses routes, constipation

-Respiratoires: dyspne invalidante, encombrement

-Cardio-vasculaire: malaises, hypotension orthost., AVK

-Neurologique: hmiplgie, aphasie, pilepsie, vertiges, syndromes parkinsoniens

-Mtabolique: diabte, obsit

-Cutan: ulcres, escarres

Prsentation Gnrale

Prsentation Gnrale


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Partie 1: tat de sant

LES SYNDROMES GERIATRIQUES

-Troubles cognitifs: absence, peu altr, trs altr

(Horloge ,, MMSE)

-Risque de chute: plus de 3 chutes/an, augmentation de la frquence des chutes, relever du sol impossible, maintien au sol prolong)

(up and go test, appui monopodal)

-Troubles sensoriels invalidants, hypoacousie)

-Douleur (EVS, EN, chelles comportementales)

-Incontinence

-Risque nutritionnel: taille, poids, IMC

Poids de rfrence il y a 1 mois, il y a 6 mois(mini MNA)


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Partie 1: tat de sant

2. SANTE PSYCHIQUE

-Troubles du comportement:

-comportement perturbateur

-fugues, agitation

-apathie(NPI)

-Elments dpressifs(Mini GDS, GDS )


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Partie 1: tat de sant

3. SOINS PARTICULIERS

-pansements

-O2

-Aspirations trachales

-Sonde urinaire demeure

-Gastrostomie

-Colostomie

-Cystostomie

-Dialyse (hmodialyse, dialyse pritonale)

-Autres


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Partie 1: tat de sant

4. TRAITEMENTS

- Nom de la pharmacie

- Ordonnance nom du prescripteur,

- Automdication, Observance

- Responsable de la prparation

- Priodicit de la prparation

- Responsable de la dispensation

Prsentation Gnrale

Prsentation Gnrale


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Partie 1: tat de sant

5. SERVICES MEDICAUX

- Coordonnes du mdecin traitant

- Coordonnes des spcialistes

- EQUIPE GERIATRIQUE REFERENTE: : nom du griatre, modalits de prise en charge (court sjour, consultation, hpital de jour)


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Partie 2:habitudes de vie

1. Alimentation:

Rgime, complments alimentaires, difficults mastiquer, dentition

2. Sommeil

Prise quotidienne de somnifre, sieste, appareillage

3. Tabac

Prcisez

4. Alcool

Nombre de jours de consommation dalcool/semaine, nombre de verres consomms

5 Activits personnelles et de loisirs:

Difficults prouves, satisfactions, sorties hors du domicile


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Partie 3: sit. psychosociale

1. Histoire de vie

2. Donnes sur la famille

3. Aidants principaux: identification, coordonnes, implications, fardeau (EGS Zarit)

4. Rseau social

5. Rseau professionnel: type,frquence, actions effectues, coordonnes

-IDE, kin, aide domicile (association, gr gr?)

6. Perception de lusager: refus, insatisfactions

7. Etat affectif: (chelle de qualit de vie?)

8. Sexualit

9. Croyances et valeurs personnelles


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Partie 4: Environn. physique

  • Condition du logement:

  • Type de logement

  • Propritaire ou locataire

  • Salubrit

  • Satisfaction

  • Scurit personnelle et environnementales:

  • Tlalarme, risque de chute

  • Accessibilit (barrires architecturales, emplacement des appareils, escaliers)

  • Proximit des services


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Partie 5: Conditions conomiques

- Difficults financires prouves

- Aides:

APA:

Etat davancement de la demande:

Date du plan daide

GIR de rfrence

Ventilation du plan daide APA

- Autres aides en place


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Partie 5: SYNTHESE

- Contexte de lvaluation

- Fragilits griatriques dpistes

- Problmes prioritaires dcels

- Attentes de lusager et de ses aidants principaux

- Facteurs de risque

- Orientations suggres

  • Evaluation griatrique ncessaire( domicile, en consultation, en hpital de jour, en hospitalisation programme)

  • Runion de concertation

  • PIP

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