Etické principy při poskytování zdravotní péče

1. 12. listopadu 2011 Čelákovice Marek Vácha Etické principy při poskytování zdravotní péče

2. Etika a právo • je velký rozdíl mezi právem a etikou • současná pluralistická Evropa postrádá jednotnou etickou teorii • pocházíme z různých filosofických či náboženských kontextů • přitom není nutně třeba toužit po jednotném názoru (jako je třeba právo šaríaetc.) • je ale přitom třeba vytvořit alespoň nějaké základní principy platné pro všechny • kompromisem jsou tzv. čtyři principy lékařské etiky

3. Kant deontologie Bentham, Mill utilitarismus Aristotelés etika ctností člověk jednání následky

4. Čtyři principy lékařské etiky • Nonmaleficence • Beneficence • Autonomie • Spravedlnost • ...na těchto principech se snad ještě všichni shodneme • problém nastane ve chvíli, když se principy mezi sebou dostanou do konfliktu

5. Princip dvojího účinku • podávání opioidů terminálně nemocným • návyk, tlum dechového centra, snížená peristaltika • hysterektomie u těhotné ženy, pokud má nádor děložního krčku • sporný případ: provedení potratu u těžké diabetičky • darování kostní dřeně, krve, ledviny

6. Princip dvojího účinku • Hlavní činnost je sama o sobě dobrá nebo aspoň indiferentní • Přímým záměrem jednajícího je efekt dobrý, přičemž špatný efekt není podporován, ať již jako prostředek, nebo jako cíl • Dobrý efekt není docílen prostřednictvím špatného, který z akce vyplývá jako sekundární nebo nanejvýše jako paralelní k efektu dobrému • Pozitivní efekt převažuje nad efektem negativním, nebo je aspoň stejný. • Aktivita, která má i negativní efekty nemůže být nahrazena v dané situaci jinou, bez těchto efektů

7. Princip dvojího účinku • paliativní péče „zabíjí“ bolest, eutanázie zabíjí nemocného

8. Podávání morfia terminálně nemocným • Použitý postup (podání léků) je činnost dobrá • Záměrem lékaře je tlumení bolesti (a ne zkrácení života) • Dobrý efekt (úleva od bolesti) není způsoben špatným efektem (zkrácením života) • Existuje závažný důvod, velká bolest člověka, blížícího se ke smrti, který ospravedlňuje i možné tolerování efektu špatného (riziko nevelkého zkrácení končícího života) • Pokud by byla jiná možnost, jak tlumit bolest, a to bez rizika špatného efektu, pak by bylo jistě nutné dát této možnosti přednost

9. Kasuistika: otec chce dát dceři i svou druhou ledvinu • A troublesome case arose when an imprisoned, 38-year-old father who had alreadylost one of his kidneyswanted to donate his remainingkidney to his 16-year-old daughterwhose body had alreadyrejected one kidneytransplant. The familyinsisted that medicalprofessionals and ethics committees had no right to evaluate, let alonereject, the father´s actpfdonation. However, questions arose about the voluntariness of the father´s offer (in part because he was in prison), about the risk to him (many patients without kidneys do not thrive on dialysis), about the probabalesuccess of the transplant (because of his daughter´s problems with her first transplant), and about the costs to the prison systém (approximately $ 40 000 to $ 50 000 a year for dialysis for the father if he donated the remainingkidney). • (Beauchamp, T.L., Childress, J.F., (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6th ed. Oxford University Press. Oxford, New York, p. 57) • http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9500E4DD1E3BF936A35751C1A96E958260&sec=health&spon=&pagewanted=1

10. Renada Daniel-Patterson is shown with her father, prison inmate David Patterson, in 1996 shortly before he donated a kidney to her.

11. Závěr • Patterson nabídl svou druhou ledvinu, avšak etick komise v UCSF Medical Center odmítla tuto žádost, s odůvodněním, že by tím došlo ke zkrácení dárcova života. • Nakonec se v new Orleans objevil otcův bratr, Randin strýc, který daroval svou ledvinu (Renadin otec byl mezitím z vězení propuštěn) • ani tato transplantace se nezdařila a Renada dochází denně na dialýzu • RenadaDaniel-Patterson umírá ve svých 24 letech, 18. března 2007, týden před 25 narozeninami

12. LivingDonors • V Indii je rozšířená a zavedená praxe koupě a prodeje ledvin, kůže a dokonce očí od zdravých dárců - za ledvinu je možno obdržet až 25 000 rupií, přibližně $ 1 200, což je pro chudé ekvivalentem životních úspor. Bohatí pacienti z celého svět tak přijíždějí do Indie za účelem koupě orgánů. • Ještě před tím, než byl Hong Kong připojen k Číně, publikovala čínská vláda reklamy v honkongských denících. Reklamy nabízely transplantaci ledviny za fixní cenu (od nespecifikovaných dárců), operace a letenka v ceně. • (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

13. Žijící dárci • vzhledem k žijícím dárcům je zde presumpce proti sebe-mrzačení, a to i v případě, že dárci z operace vzejde (finanční) propěch. • "chirurgové jen neradi řezají do zdravého těla, pokud to není za účelem prospěchu tohoto těla. • Ve výsledku většina chirurgů nechce provádět transplantace ledvin od nepříbuzných žijících dárců." • (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

14. Princip autonomie • svoboda (nezávislost od vnějších vlivů) • kompetence (kapacita pro intencionální čin) • pacienti sdílejí s lékaři odpovědnost za zdravotní péči

15. Musíme respektovat názory pacientů a jejich práva, pokud ovšem jejich myšlenky a skutky nezpůsobí závažnou škodu jiným osobám. • ...ale co když škodí jedincům samotným? • free choice is not necessarily wise choice

16. Paternalismus„Fatherknowsbest!“ • na paternalismus je morálně zajímavý konflikt morálních principů, který se manifestuje v situaci, že lékař jedná v zájmu pacienta, ale nikoli na jeho přání (to act on a person´s behalf but not at that person´s behest.) • Paternalistický přístup odmítá respektovat pacientova přání, volby a skutky ve jménu pacientova vlastního dobra

17. Paternalismus Lékař Pacient

18. Partnerství Pacient Lékař

19. Realita Lékař Pacient

20. Paternalismuspodle H. Haškovcové • lékař má • Větší znalosti a pochopení problému choroby • Je si velmi vědom omezenosti léčebných postupů • Dříve neměl lékař konkurenci ani ve věcech medicínských, ani lidských • Má garanci hodnot, jimiž neomezeně vládne, většinou správně • Neočekává ze strany pacienta žádnou korekci svých rozhodnutí

21. Paternalismus • Pacient • Přesouvá odpovědnost na lékaře. Očekává, že lékař podle svého nejlepšího svědomí rozhodne v pacientův prospěch • Svůj názor neprosazuje, protože jej často ani neumí formulovat • Bezvýhradně přijímá stanoviska lékaře

22. Paternalismus x partnerství Paternalismus Partnerství • lékař převyšuje pacienta nejen ve znalostech, je garantem věcí i obecně lidských • pacient ani neumí artikulovat co mu chybí • pacient přijímá lékařovy rady s vděčností, nežádá se po něm, aby byl spoluautorem své terapie, a on to ani neumí • pacient je s daným stavem spokojen • pacient i lékař jsou oba odborníci, každý ale ve svém oboru • pacient je sám architektem své terapie • není problémem vyžádat konsultaci u jiného lékaře a pak zvolit buď osobu lékaře, nebo terapii

23. Paternalismus x partnerstvíkritika • vztah nikdy nebude symetrický, lékař bude vždy nadřazený • jeho znalosti budou vždy větší • pacient (patior = trpět) již ze své definice bude vulnerabilní • bylo by snad velmi kontroverzní říct, že pacienti znají své vlastní zájmy a potřeby lépe než kdokoli jiný • neustálé nebezpečí zneužití • pacientovy potřeby se občas dostávají do konfliktu s pacientovými právy

24. Otázka druhého názoru • Např. konzilium = odborná porada dvou či více lékařů, kteří se dohodnou na nejvhodnějším postupu. Pacient bývá s výsledky seznámen. • Dnes je ale garantováno pacienta na spoluúčast při rozhodování o dalším léčebném postupu. Může se domáhat povolání konsiliáře. • Nebo se bez vědomí ošetřujícího lékaře obrátí pacient na jiného lékaře. Pacient si tak nakonec z několik,a lékařů vybere buď léčbu, nebo lékaře. (Obecně se soudí, že na to laik nemá dostatek znalostí. Přesto se na jeho názor bere ohled) Zdá se, že se pacienti rozhodují podle nemedicínských kriterií. Požaduje se, aby v nepřehledné situaci pacient označil jednoho lékaře jako „identifikovatelného“, kterému svěří všechny informace a jehož požádá, aby převzal plnou odpovědnost za léčbu. Může se stát, že pacient tuší, že na první pohled bezesporný první názor může být ve skutečnosti velmi sporný • Pacient má vědět, že každý postup má své výhody i nevýhody a že dokonce nemusí existovat konečný názor na daný problém

25. Otázka druhého názoru • Alternativní medicína: (homeopatie, léčitelství…) biochemicky se zdá že nemůže fungovat, ale nedá se podceňovat. Jen málo lékařů vytvoří takovou atmosféru důvěry, že se jim pacient svěří že navštěvuje léčitele

26. Autonomiekasuistika • Janet P., praktikující členka společnosti Svědkové Jehovovi odmítla před svým porodem podepsat souhlas s případnou transfúzí krve, pokud by ji potřebovala. • Těsně po porodu přichází lékaři k názoru, že nově narozené dítě nutně potřebuje transfúzi krve, aby se zabránilo retardaci dítěte a možná i jeho smrti • Rodiče odmítají souhlas s transfúzí • Superior Court Judge Tim Murphy rozhoduje, že dítěti se má poskytnout transfúze krve navzdory protestům rodičům • Během těchto rozhodování se Janet P. stává hemorhagickou a lékař navrhuje hysterektomii, aby se zabránilo dalšímu krvácení • Manžel Janet P., rovněž Svědek Jehovův, souhlasí s hysterektomií, ale nesouhlasí s transfúzí krve pro svou manželku • Tentýž soudce Tim Murphy v tomto případě nenařizuje soudně transfúzi krve • Janet P. umírá o několik hodin později, její dítě přežilo • (Childress, J.F. (1981) Priorities in Biomedical Ethics. The Westminster Press, Philadelphia, p.18-19)

27. Autonomie • kauza „Půlnoční bouře“ • Blanka Fuxová a Jaroslav Blovský se rozhodují • mít porod doma • dát své dceři jméno „Půlnoční bouře“ • nechtějí ji dát očkovat a neobstarali ji průkaz zdravotního pojištění • holčička není zapsána u žádného dětského lékaře • nemá rodný list • holčička byla odebrána ve stáří devíti měsíců, plně kojená, rodičům se zdaří ji získat zpět až po měsíci • rodiče odmítající dát své dítě očkovat • v případě nemoci dítěte však nepochybně lékařskou pomoc vyhledají • ohrožení ostatních • sdělování diagnózy

28. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • osoby ve věku 13 – 64 let by se podle doporučení Centers for Disease Control and Prevention nechat testovat alespoň jednou za život • osoby s rizikovým chováním jednou ročně • … jedná se o značný posun od roku 1981, kdy HIV pozitivním hrozila ostrakizace a odsouzení společností…

29. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • tento posun ze strany úřadů je výsledkem doposud neúčinné kampaně prevence AIDS • každý rok se nakazí 40 000 Američanů • zatímco v 80. letech se jednalo o nemoc homosexuálů, v roce 2006 jsou nakažení spíše černoši, hispánci a teenageři a nakazí se většinou heterosexuálním stykem • asi milión Američanů je HIV+, čtvrtina z nich (250 000) o svém nakažení neví

30. AIDS v USA: Snaha o rutinní testování všech 2006 • 42% z těch, kteří se nechali testovat se nechali testovat proto, že jsou vážně nemocní • byli tedy HIV+ přibližně již minulých deset let

32. Autonomie • problém tzv. alternativní medicíny

33. Genetická dilemata • nastávají, pokud rodiče s nějakou dědičnou nemocí chtějí v rámci asistované reprodukce dítě se stejnou nemocí • achondroplasie • hluchoněmost • (Davis, D.S., (1997) Genetic Dilemmas and the Child´s Right to an Open Future. Hastings Center Report 27, no.2: 7-15)

34. Případ nakaženého partnera • Následující fiktivní kazusitika je psána podle skutečného případu • 1982: Manželé Ondřej a Vilma se přestěhovali do Prahy a požádali Vás, abyste se stala jejich obvodní lékařkou. Po vašem souhlasu se stávají Vašimi pacienty. • 1988: Po šesti letech dochází k rozvodu. Vilma odjíždí za prací do Německa, odkud Vám občas pošle pohlednici. Ačkoli se s ní již nevídáte profesionálně, stále se považujete za její doktorku.

35. Případ nakaženého partnera • 1990: Ondřej přichází do vaši ordinace a konstatuje, že nyní prožívá sofistikovanější a bohatší sociální život. Z médií se dozvěděl něco o pohlavně přenosných chorobách a přeji si se nechat vyšetřit. Testy prokazují, že je HIV+ a dostává od Vás profesionální a věcné poradenství. • 1991: Ondřej přichází na pravidelnou prohlídku a svěřuje se, že Vilma přijíždí z Německa do Prahy a že se oba partneři chtějí smířit. Vilma přijede z německa dnes odpoledne a bude bydlet v hotelu X, který dobře znáte. Navzdory Vašim usilovným snahám se Vám nezdařilo přesvědčit Ondřeje, aby Vilmě řekl o své situaci a ani Vám Ondřej neslíbil, že Vilmu ochrání vůči infekci.

36. Případ nakaženého partnera • Zavoláte Vilmě? • Kipnis, K., A Defense of Unqualified Medical Confidentiality. The American Journal of Bioethics 6, no. 2 (2006): 7 - 18

37. Informovaný souhlas

38. Informedconsent • termín se poprvé objevil na konci 40. let a byl propracován až kolem 70. let minulého století

39. Informovaný souhlas • Léčení pacientů bez jejich informovaného souhlasu • akutní situace, nutnost okamžitého zásahu • riziko je minimální a všeobecně známé (odběr krve) • nemocný nechce být o rizicích informován, ač chápe, že rizika hrozí • tzv. „terapeutické privilegium“ – je jistota, že by informace pacienta rozrušila natolik,že by nebyl schopen činit rozhodnutí.

40. Kompetence • Kompetence není typu vše nebo nic – jde kontinuálně • Kompetence je specifická vůči partikulárnímu problému, nikoli globální • Kompetenci může redukovat • kognitivní porucha (demence) • nálada (deprese nebo manie) • halucinace • Pokud jsou rozhodnutí a hodnoty dané osoby nestálé, potom je namístě hovořit a snížené kompetenci – a naopak • Kompetenci obvykle nesnižuje neurosa

41. Kompetence • Co pacient potřebuje k tomu, aby byl kompetentní? • Porozumění, v čem léčba spočívá • Porozumění, proč je tato léčba navržena (sem patří i znalost podstaty a závažnosti diagnostikované choroby) • Porozumění, v čem by spočívaly alternativní možnosti léčby • Porozumění následkům, ke kterým povede navrhovaná léčba, jakož i porozumění následkům alternativních možností léčby

42. Kompetence • Lékař se má snažit uschopnit pacienty k možnosti kompetentního řešení: • Léčbou mentální choroby snižující kompetenci • Pokud se stav pacienta zlepšuje, pak, je-li to možno, počkat s rozhodnutím, až bude pacient schopen učinit kompetentní rozhodnutí • Být si vědom toho, že medikamenty mohou negativně ovlivnit schopnost rozhodnutí • Pokud je kapacita nestálá a fluktuuje, žádat rozhodnutí, když je pacientce nejlépe

43. Kompetence • Kompetentní dospělí mají právo odmítnout lékařskou péči, i když bude výsledkem jejich smrt či trvalé poškození • Pokud pacient odmítne léčbu, lékař musí posoudit dvě věci, aby akceptoval pacientovo právo na odmítnutí: • má pacient dostatečnou kapacitu k tomu, aby odmítl léčbu? Jinými slovy – je kompetentní? • Neovlivnila nějaká třetí osoba pacientovo rozhodnutí do té míry, že pacienta již nelze více považovat za svobodného?

44. Co všechno nemocný musí (smí, má) vědět? • Má nemocný právo nahlížet do svého chorobopisu? • Již se provádí: • zvýšená informovanost a vzdělávání pacientů • kontinuita v záznamech, pokud se nemocní přestěhují nebo změní lékaře • dobré kriterium, na němž mohou nemocné stavět při výběru lékaře • změna vztahu lékaře a nemocného k větší spolupráci a otevřenosti. • pro lékaře další cesta ke zlepšování kvality péče • větší odpovědnost k potřebám pacienta.

45. Spravedlnost • Lékař je odpovědný nejen svému pacientu, ale svým způsobem i ostatním pacientům • Libertarianismus – zdroje mají být distribuovány podle principu trhu (pro ty, kdo si je mohou a chtějí dovolit, s určitým minimem péče pro chudé) – spíše USA • Utilitarismus – zdroje mají být distribuovány podle principu maximálního dobra pro všechny • Egalitarismus – zdroje mají být distribuovány přísně podle potřeb – dnes Švédsko • Restorativismus – zdroje mají být distribuovány tak, aby byli upřednostněni historicky znevýhodněni – dnes v JARu

46. Triage • v případě, že je zraněno příliš velké množství vojáků, jsou tito klasifikováni podle diagnózy a prognózy, a prioritu dostávají "chodící zranění", zatímco těžce ranění čekají

47. Case Report • Disaster medicine always involves ethical dilemmas, these wereespecially challenging during the recent earthquake in Haiti. • Two scientific articles (a March 18, 2010 article in the New EnglandJournal of Medicine and a June 15, 2010 article in the Annals ofInternal Medicine) detail the experience of physicians at an Israelifield hospital. Many patients with abdominal pain indicative of internalorgan injury were denied treatment while patients with open fractureswere treated as soon as possible. In normal circumstances, patientswith abdominal pain and signs of internal organ injury would beoperated immediately because they suffer from a life threateningcondition. To rationalize this medical triage practice the doctors at thefield hospital argued that "patients receiving care were not necessarilythe most severely injured, but were those deemed most likely tobenefit from treatment"

48. Spravedlnost, autonomie a odpovědnost • alkoholismus • genetická predispozice • sociální prostředí • vůle, svoboda • Stephen Mobley • Abdelmalek Bayout

49. AbdelmalekBayout • AbdelmalekBayout, alžírský občan s italským pasem, žijící v Itálii od roku 1993, v roce 2007 zabil nožem Kolumbijce jménem Walter Felipe Novoa Perez • Perez se dle svědectví Bayoutovi posmíval kvůli neobvyklému make-upu (černé stíny přes oči). Bayout, muslim, konstatoval, že tento neobvyklý make-up nosil z náboženských důvodů. • Tania Cattarossi,Bayoutův právník,žádal soud, aby vzal v potaz fakt, že v době incidentu byl Bayout pravděpodobně duševně nemocen • Soudce si nechal vypracovat posudek od tří nezávislých psychiatrů a částečně se přiklonil k hypotéze duševní nemoci. Bayoutův trest byl snížen na 9 let a dva měsíce • tento trest byl o tři roky nižší než trest který by Bayout dostal kdyby byl duševně zcela zdráv

50. AbdelmalekBayout • v odvolacím soudu byl ale vznesen požadavek na nové psychiatrické vyšetření • byl proveden test a byly nalezeny změny u pěti genů, jejichž činnost je spojena s agresivním chováním, jedním z nich byl i MAO A • Bayoutův trest byl snížen o další rok, na 8 let a dva měsíce • kauza vyvolala vlnu debat týkající se autonomie a odpovědnosti (a dostala se až na stránky časopisu Nature)