Chory po operacji bariatrycznej w gabinecie lekarza rodzinnego

1. Chory po operacji bariatrycznej w gabinecie lekarza rodzinnego Michał Holecki Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicach

3. Na co należy zwrócić uwagę • Leki estrogenowe nasilają ryzyko zakrzepicy • Unikanie zajścia w ciąże przez 12-18 miesięcy po zabiegu • Wskazana antykoncepcja mechaniczna lub przezskórna • Pacjenci palący tytoń powinni zaprzestać palenia min 6 tygodni przed zabiegiem

4. Na co zwykle nie zwraca się uwagi • Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extendedrelease) • Leki moczopędne • Leki hipoglikemizujące • Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD) • NLPZ

5. …Problemy późne… • Dumping syndrome (70%)(RYGB) • Hipoglikemia po operacji wyłączenia żołądkowego • Niedożywienie białkowo-kaloryczne • Niedobory żywieniowe (m. in. Fe, B1, B12, D3) • Metaboliczna choroba kości

6. Dumping syndrome – zespół poposiłowy • Występuje nawet u 70% chorych po operacji wyłączenia żołądkowego • Wczesny – następstwo przyspieszonego pasażu z powodu zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (objawy naczynioruchowe) • Późny – rodzaj reaktywnej hipoglikemii (1-3h) po posiłku – następstwo hiperinsulinemii po szybkim wchłonięciu cukrów prostych w początkowym odcinku jelita

8. Dumping syndrome – zespół poposiłowy • Modyfikacja sposobu odżywiania • Farmakoterapia – akarboza ? • Pojawia się wkrótce po operacji i szybko ustępuje (z reguły)

9. Hipoglikemia • Potencjalne mechanizmy prowadzące do poprawy kontroli glikemii: 1. Ograniczenie spożycia kalorii (400-800 kcal/d) 2. Gwałtowna utrata masy ciała (9-18kg/miesiąc) 3. Zmiany w wydzielaniu hormonów osi jelitowo-wyspowej (YY, GLP-1, GIP)

10. Niedożywienie białkowo-kaloryczne Definiowane jako stężenie albumin <3,5 g/dl • Potencjalne przyczyny: - Zmniejszony pobór pokarmu - Wymioty - Biegunka - Nietoleraja pokarmowa - Depresja - Niedojrzałość „nowego” przewodu pokarmowego

11. Niedożywienie białkowo-kaloryczne • 25-30% chorych po RYBG, u których pozostawiona część jelita ma długość około 50 cm • Gdy jelito ma około 150cm niedożywienie białkowe praktycznie się nie zdarza

12. Zaburzenia neurologiczne po zabiegach bariatrycznych Obwodowa polineuroptia – 62% (poli-, mono-) Encefalopatia – 31% (Koffman et al. 2005)

13. Zaburzenia witaminowe B1 (tiamina) • 2-3 miesiące po zabiegu Kwas foliowy • 6-65% chorych (po RYBG) • Około 6 miesięcy po zabiegu B12 (kobalamina) • 12-75% chorych • Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu

14. Niedobory żelaza • 44% chorych poddawanych zabiegom bariatrycznym • Niedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po zabiegu) • Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają utratę krwi podczas menstruacji o około 60%

15. Metaboliczna choroba kości Do 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych * Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu (niezależnie od rodzaju)** Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od zabiegu*** * Collazo-Clavell M et al. EndocrinePractice 2004 **Parikh S et al. JCEM 2004 ***Pugnale M et al. IJO 2003

16. Wapń i witamina D • Wapń jest absorbowany w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita czczego • Witamina D jest absorbowana w jelicie czczym i krętym Niedobór D3 Zaburzone wchłanianie Hipokalcemia Nadczynnośćprzytarczyc

17. Zalecenia i sugestie • Morfologia krwi • Jonogram • Stężenie: glukozy, Fe, ferrytyny, B12, transaminaz, bilirubiny, albumin, D3, PTH, tiaminy, kwasu foliowego • Po 3-6-12 miesiącach i co rok

18. Zalecana suplementacja pooperacyjna Preparaty multiwitaminowe • 100% dziennego zapotrzebowania (AGB) • 200% dziennego zapotrzebowania (RYBG) • Rozpocząć 1 dzień po opuszczeniu szpitala • Unikać preparatów uwalnianych w jelitach • Unikać leków z opóźnionym działaniem

19. Zalecana suplementacja pooperacyjna Witamina B12 • Tabletki doustne 350-500 ug/d • Iniekcje domięśniowe 1000ug/m • Rozpocząć 0-3 miesięcy po zabiegu RYGB

20. Zalecana suplementacja pooperacyjna Żelazo • min. 50-100mg żelaza elementarnego dziennie • Preparaty do żucia lub rozpuszczone • 1 dzień po opuszczeniu szpitala • Nie podawać jednocześnie z Ca • Nie podajemy preparatów typu „enteric coating”

21. Zalecana suplementacja pooperacyjna Preparaty wapnia • Cytrynian wapnia !!!! • 1500 mg/d AGB • 2000 mg/d RYGB • 1 dzień po wypisie

22. Zalecana suplementacja pooperacyjna Witamina D (np. Vigantoletten) • 2000IU x2 codziennie

23. Zasady żywienia po zabiegu • 1. adekwatna zawartość energii i niezbędnych składników odżywczych – zapobieganie ubytkowi beztłuszczowej masy ciała, wspomaganie gojenia ran pooperacyjnych • 2. spożywane produkty/przekąski powinny minimalizować ryzyko refluksu, zespołu poposiłkowego,

24. Zasady żywienia po zabiegu Zapotrzebowania na białko • Do 70g/d (nie mniej niż 60) • RYBG – 1,1-1,5 g/kg m.c • BPD – do 90g/d

25. Zasady żywienia po zabiegu • Dieta płynna, obojętna, bezcukrowa (1-3 dni) • Dieta płynna odżywcza (mleko, jogurt, mleko sojowe, bulion na chudym mięsie)(10-14 dni) • Dieta papkowata – (mała zawartość tłuszczu i duża zawartość pełnowartościowego białka - ugotowane i zmielone jaja, tuńczyk, łosoś) (10-14 dni) • Dieta lekkostrawna (miękka konsystencja, rozgniatane)(>14 dni)

26. Zasady żywienia po zabiegu Nie jest możliwe określenie jednolitego standardu postępowania dietetycznego Dietę powinno się dostosować do możliwości trawienia i wchłaniania każdego pacjenta

27. Zasady żywienia po zabiegu • W pierwszych miesiącach po zabiegu podaż kalorii redukuje się do około 700-900 kcal/d • W długoterminowym leczeniu dietetycznym wartość energetyczna posiłku waha się w przedziale 1200 kcal/d • Unikamy spożywania suszonych owoców • Ilość spożywanych węglowodanów nie powinna być mniejsza niż 100g Chory musi zrozumieć, że leczenie operacyjne wiąże się ściśle z zmianą stylu życia, przede wszystkim z przestrzeganiem zaleceń dietetycznych i zwiększoną aktywnością fizyczną

28. Na co zwykle nie zwraca się uwagi • Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extendedrelease) • Leki moczopędne • Leki hipoglikemizuące • Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD) • NLPZ

29. …Zgoda buduje…

31. „Najlepszymi lekarzami na świecie są: doktor dieta, doktor spokój i doktor dobry humor” "Niebo leczy, a lekarz bierze honoraria..”

32. Dr hab. n. med. Michał Holecki Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych SUM w Katowicach email: holomed@gmail.com Dziękuję za uwagę