Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011
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Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011. Actualización en AF al paciente con patologías víricas. Grupo VIH-Grupo GHEVI. Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011. José Manuel Ventura Cerdá. Servicio de farmacia. Unidad de AF a pacientes externos (UFPE). H.G. de Castellón.

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Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011.

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Tratamiento antirretroviral.Actualización 2011.

Actualización en AF al paciente con patologías víricas.

Grupo VIH-Grupo GHEVI.

Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011

José Manuel Ventura Cerdá.

Servicio de farmacia.

Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).

H.G. de Castellón.


Índice.

  • Parámetros para guiar el TAR.

  • TAR inicial.

    • ¿Cuándo iniciar?.

    • Combinaciones.

  • Modificación del TAR.

    • Fracaso.

    • Simplificación.

  • Adherencia al TAR.

  • TAR en embarazo y prevención transmisión materno fetal.

  • Prevención de la transmisión.


1. Parámetros para guiar el TAR.

GESIDA 2011

Tolerancia y adherencia


Objetivos del TAR.


2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

  • Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.

    • Estudios de cohorte

      • Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte

      • Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl

  • Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)…

    • TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4

  • Subgrupos:

    • Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.

  • Toxicidad:

    • Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl


2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

  • Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).

  • Infección asintomática:

GESIDA 2011


2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

IAS 2010


COMBINACIONES PREFERENTES

  • CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.

  • Avaladas por EECC.

  • Eficacia similar.

  • GESIDA recomienda evaluar el coste-efectividad para establecer las pautas preferentes.

1 NN

Precio

Interacciones

1 IP/r

2 AN

+

Barrera genética

1 IInt

Interacciones

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

GESIDA 2011


EFV

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

DRV/r

TDF/FTC

+

Evitar IBP

ATV/r

IR. No si ClCr>30 ml/min

Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN

RAL

NVP

No en ♀ CD4>250/mcl ó♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES


Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

EFV

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

ABC/3TC

+

Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

ATV/r

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES

ITI Análogos de nucleósidos:

Combinaciones a dosis fijas: coformulados.

No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC


TDF/FTC

SQV/r

+

Prolongación QT, arritmias.

IR. No si ClCr>30 ml/min

ABC/3TC

+

FPV/r

Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

EFV

AZT/3TC

+

MVC

No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)

Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

ABC/3TC/AZT

Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

Toxicidad mitocondrial.

ddI

3TC

EFV

+

+

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES ALTERNATIVAS


2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS


2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS


2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

EACS


2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

  • ITINAN (NN).

    • ETR no aprobada como terapia de inicio.

    • Se recomienda en general EFV vs NVP.

    • EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.

  • IP.

    • Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD, LPV/r BID, LPV/r QD.

    • Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.

    • Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC

    • No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes sin TAR previo.


2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

IP/r + RAL


3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Dependiente del paciente.

    •  Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).

  • Dependiente del fármaco.

    • Potencia del esquema.

    • Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad individual.

    • Toxicidad.

  • Dependiente del virus.

    • Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).

Objetivo TAR tras fracaso:

Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).


3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Objetivo TAR tras fracaso.

    • Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).

  • Estrategia.

    • 3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.

    • No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.

    • Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).

    • En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia (genotipo acumulado), determinar el tropismo.

    • Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS, toxicidad.

    • No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas: disminución capacidad replicativa.

  • Factores de mala respuesta tras rescate.

    • CVP elevada, CD4 bajos.


3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Fracaso precoz.

  • Fracaso avanzado (rescate).

    • Habitualmente R a AN, NN e IP.

    • En test genotípicos existen fármacos con actividad.

      • IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).

      • NN: ETR.

      • IE: Enfuvirtide (T20).

      • ICCR5: MVC.

      • Iint: RAL.


3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

  • Definición:

    • Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión.

    • Requiere usar fármacos plenamente activos.

  • Reducción:

    • Nº comprimidos (FF).

    • Frecuencia de tomas.

  • Objetivos:

    • Mejorar la calidad de vida.

    • facilitar la adherencia.

    • Prevenir o revertir EA.

    • Disminución restricciones alimentarias.

    • Probabilidad de interacciones.


3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

  • Monoterapia con IP.

    • No fracaso previo a IP.

    • CVP indetectable >6 meses.

    • Signos de toxicidad por AN.

    • Adherencia adecuada.

      LPV/r, DRV/r (ATV/r?).

  • Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.

  • Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes con riesgo cardiovascular.

  • Otras simplificaciones deben ser realizadas en EECC.


4. Adherencia al TAR.

  • Primera causa de fracaso virológico.

  • Factores de que depende:

    • Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…

  • Inicio TAR no urgente en infección crónica:

    • Preparar previamente al paciente.

    • Identificar problemas potenciales de adherencia y corregirlos si es posible.

    • Diseñar TAR “a medida”.

    • Información detallada, soporte, accesibilidad.

    • Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.


4. Adherencia al TAR.

  • Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).

    • Combinación de métodos indirectos:

      • Cuestionario validado (SMAQ, PEP).

      • Registro medicación.

  • Requerimientos de adherencia:

    • Para alcanzar los objetivos terapéuticos:

      • ADH≥95% si IP.

      • ADH menor si IP/r ó NN.

    • Para evitar resistencias:

      • Selección de R a IP pese a ADH>95%.

      • Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera genética).

      • Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).

  • Recomendaciones:

    • No se recomienda utilizar IP.

    • Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e iniciar IP/r.


4. Adherencia al TAR.

  • 30% pacientes baja ADH diferencial.

    • Co-formulación.

  • Estrategias para mejorar la ADH:

    • Paliar condicionantes sociales e individuales.

    • Entrevistas motivacionales.

    • Educación e información.

    • Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas multidisciplinares.

    • TDO (problema: largo plazo).

    • No claro:

      • Visitas domiciliarias.

      • Intervención sobre familiares/parejas.

      • Intervenciones sobre grupos/etnias


5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

  • Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.

    • Exantema, hepatotoxicidad por NVP.

    • Acidosis láctica.

    • Resistencia a la insulina.

    • Lipodistrofia.

    • Efectos sobre el SNC del EFV.

    • Depresión y trastornos psiquiátricos.

    • Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.

  • Otras diferencias de ♀ vs ♂:

    • Desigualdad en minorías étnicas.

    • Estigmatización.

    • Temor a la visibilidad.

    • Retraso en el inicio del TAR.

    • Dificultades de acceso al sistema sanitario.

    • Peor adherencia.


5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Interacción TAR con ACO.

  • Se recomienda métodos alternativos de contracepción.

  • AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).

    • ATV etinilestradiol y progestágeno.

    • ATV/r progestágeno.

  • AUC: Disminución de su eficacia.

    • NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.

    • RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol (progestágenos).

    • ATV/r etinilestradiol.

  • Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea.


5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

  • Test de VIH:

    • A todas las embarazadas.

    • Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.

    • Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión VIH).

  • TAR:

    • Objetivo: CVP indetectable

    • AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.

    • No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV, TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).

    • No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).

    • Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)

    • Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con TAR, tenga CVP detectable.

  • Evitar lactancia.


5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

EACS


6. Prevención de la transmisión del VIH.

  • Foco VIH+:

    • TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos infectivas).

  • Profilaxis pre-exposición.

    • TDF, TDF/FTC (vo, tópica).

    • No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs placebo.

    • Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH, UDVP.

  • Profilaxis post-exposición.

    • Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.

    • TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.

    • Duración 4 semanas.

    • IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).


6. Prevención de la transmisión del VIH.


Que pasemos unas felices jornadas…Muchas gracias por vuestra atención


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