Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 32

Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011. PowerPoint PPT Presentation


  • 78 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011. Actualización en AF al paciente con patologías víricas. Grupo VIH-Grupo GHEVI. Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011. José Manuel Ventura Cerdá. Servicio de farmacia. Unidad de AF a pacientes externos (UFPE). H.G. de Castellón.

Download Presentation

Tratamiento antirretroviral. Actualización 2011.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

Tratamiento antirretroviral.Actualización 2011.

Actualización en AF al paciente con patologías víricas.

Grupo VIH-Grupo GHEVI.

Jornadas 2011. Madrid, 11-13 de mayo de 2011

José Manuel Ventura Cerdá.

Servicio de farmacia.

Unidad de AF a pacientes externos (UFPE).

H.G. de Castellón.


Ndice

Índice.

  • Parámetros para guiar el TAR.

  • TAR inicial.

    • ¿Cuándo iniciar?.

    • Combinaciones.

  • Modificación del TAR.

    • Fracaso.

    • Simplificación.

  • Adherencia al TAR.

  • TAR en embarazo y prevención transmisión materno fetal.

  • Prevención de la transmisión.


1 par metros para guiar el tar

1. Parámetros para guiar el TAR.

GESIDA 2011

Tolerancia y adherencia


Objetivos del tar

Objetivos del TAR.


2 tar inicial cu ndo iniciar

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

  • Respuesta clínica: progresión a sida o muerte.

    • Estudios de cohorte

      • Relación entre inmunodeficiencia y progresión a sida/muerte

      • Riesgo de progresión incrementado si inicio TAR CD4<350/mcl

  • Incidencia enfermedades no definitorias de sida; enf. cardiovasculares, IR, hepatopatía, cáncer no sida (LNH, cervical)…

    • TAR efecto beneficioso: riesgo a medida que CD4

  • Subgrupos:

    • Mayor riesgo de progresión: ADVP, VHC, ♂, edad avanzada.

  • Toxicidad:

    • Menor incidencia de neuropatía periférica, anemia, IR, lipodistrofa en pacientes que iniciaron TAR CD>350/mcl


2 tar inicial cu ndo iniciar1

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

  • Infección sintomática: recomendar TAR siempre (nivel A).

  • Infección asintomática:

GESIDA 2011


2 tar inicial cu ndo iniciar2

2. TAR inicial. ¿Cuándo iniciar?.

IAS 2010


2 tar inicial qu combinaciones emplear

COMBINACIONES PREFERENTES

  • CVP<50 copias/ml en >70% casos a 48s.

  • Avaladas por EECC.

  • Eficacia similar.

  • GESIDA recomienda evaluar el coste-efectividad para establecer las pautas preferentes.

1 NN

Precio

Interacciones

1 IP/r

2 AN

+

Barrera genética

1 IInt

Interacciones

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

GESIDA 2011


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

EFV

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

DRV/r

TDF/FTC

+

Evitar IBP

ATV/r

IR. No si ClCr>30 ml/min

Coste. Emplear solo cuando no sea posible utilizar IP ó NN

RAL

NVP

No en ♀ CD4>250/mcl ó♂ CD4>400/mcl por hepatopatía, test de R

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

EFV

LPV/r

Hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

ABC/3TC

+

Evitar IBP. Mayor riesgo de fracaso virológico si CV>100.000 copias/ml vs TDF/FTC (ACTG5202).

ATV/r

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES PREFERENTES

ITI Análogos de nucleósidos:

Combinaciones a dosis fijas: coformulados.

No recomendados: d4T+ddI, TDF+ddI, ZDV+d4T, FTC+3TC


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

TDF/FTC

SQV/r

+

Prolongación QT, arritmias.

IR. No si ClCr>30 ml/min

ABC/3TC

+

FPV/r

Evitar si hiperlipidemia, riesgo cardiovascular.

No si HLA-B5701 es +.

Riesgo cardiovascular (cohorte DAD, estudio SMART).

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

EFV

AZT/3TC

+

MVC

No usar si tropismo viral X4 ó mixto (no R5)

Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

ABC/3TC/AZT

Solo si HLA . Mayor riesgo de fracaso virológico, evitar si CVP>100.000 copias/ml. Mayor riesgo de anemia y lipoatrofia.

Embarazo, alt. Psiquiátricas, tareas peligrosas, test R

Toxicidad mitocondrial.

ddI

3TC

EFV

+

+

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

COMBINACIONES ALTERNATIVAS


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

DHHS


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

EACS


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

  • ITINAN (NN).

    • ETR no aprobada como terapia de inicio.

    • Se recomienda en general EFV vs NVP.

    • EFV contraindicado en 1er trimestre de gestación.

  • IP.

    • Primera elección, potencia similar: ATV/r QD, DRV/r QD, LPV/r BID, LPV/r QD.

    • Pautas alternativas: FPV/r BID, FPV/r QD, SAQ/r, ATV.

    • Elevado riesgo de fracaso virológico: ATV+ddI+FTC

    • No usar NFV, IDV/r, TPV/r, RTV a dosis plenas en pacientes sin TAR previo.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

2. TAR inicial. ¿Qué combinaciones emplear?.

IP/r + RAL


3 modificaciones del tar fracaso terap utico

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Dependiente del paciente.

    •  Adherencia (fracaso sin mutaciones de resistencia).

  • Dependiente del fármaco.

    • Potencia del esquema.

    • Farmacocinética: absorción, interacciones, variabilidad individual.

    • Toxicidad.

  • Dependiente del virus.

    • Resistencia (fracaso con mutaciones de resistencia).

Objetivo TAR tras fracaso:

Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).


3 modificaciones del tar fracaso terap utico1

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Objetivo TAR tras fracaso.

    • Conseguir de nuevo la supresión viral mantenida (CVP<50 copias/ml).

  • Estrategia.

    • 3 fármacos activos o con la mayor actividad residual.

    • No retrasar el cambio de TAR: cambio precoz.

    • Facilitar la adherencia al TAR (principal causa de fracaso).

    • En cada fracaso virológico: Realizar pruebas de resistencia (genotipo acumulado), determinar el tropismo.

    • Evitar análogos de timidina (d4T, AZT): mutaciones TAMS, toxicidad.

    • No suspender TAR en pacientes sin opciones terapéuticas: disminución capacidad replicativa.

  • Factores de mala respuesta tras rescate.

    • CVP elevada, CD4 bajos.


3 modificaciones del tar fracaso terap utico2

3. Modificaciones del TAR. Fracaso terapéutico.

  • Fracaso precoz.

  • Fracaso avanzado (rescate).

    • Habitualmente R a AN, NN e IP.

    • En test genotípicos existen fármacos con actividad.

      • IP: DRV/r, TPV/r (no FPV/r ni SQV/r).

      • NN: ETR.

      • IE: Enfuvirtide (T20).

      • ICCR5: MVC.

      • Iint: RAL.


3 modificaciones del tar simplificaci n

3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

  • Definición:

    • Cambio de un TAR, que ha conseguido la supresión de la replicación viral, por otro más sencillo/cómodo capaz de mantener dicha supresión.

    • Requiere usar fármacos plenamente activos.

  • Reducción:

    • Nº comprimidos (FF).

    • Frecuencia de tomas.

  • Objetivos:

    • Mejorar la calidad de vida.

    • facilitar la adherencia.

    • Prevenir o revertir EA.

    • Disminución restricciones alimentarias.

    • Probabilidad de interacciones.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

3. Modificaciones del TAR. Simplificación.

  • Monoterapia con IP.

    • No fracaso previo a IP.

    • CVP indetectable >6 meses.

    • Signos de toxicidad por AN.

    • Adherencia adecuada.

      LPV/r, DRV/r (ATV/r?).

  • Simplificación IP a EFV (QD), NVP ó ABC.

  • Simplificación a NVP, ATV/r, ATV, RAL pacientes con riesgo cardiovascular.

  • Otras simplificaciones deben ser realizadas en EECC.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

4. Adherencia al TAR.

  • Primera causa de fracaso virológico.

  • Factores de que depende:

    • Tiempo, relación equipo, adicciones, enf. mental, edad, educación, idioma, apoyo social, TAR, EA…

  • Inicio TAR no urgente en infección crónica:

    • Preparar previamente al paciente.

    • Identificar problemas potenciales de adherencia y corregirlos si es posible.

    • Diseñar TAR “a medida”.

    • Información detallada, soporte, accesibilidad.

    • Control ADH 2-4 semanas tras inicio e intervención, si cabe.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

4. Adherencia al TAR.

  • Evaluación periódica y refuerzo de la adherencia (≥3 meses).

    • Combinación de métodos indirectos:

      • Cuestionario validado (SMAQ, PEP).

      • Registro medicación.

  • Requerimientos de adherencia:

    • Para alcanzar los objetivos terapéuticos:

      • ADH≥95% si IP.

      • ADH menor si IP/r ó NN.

    • Para evitar resistencias:

      • Selección de R a IP pese a ADH>95%.

      • Selección de R difícil para los IP/r para cualquier nivel de ADH (elevada barrera genética).

      • Selección inusual de R a NN si ADH>90-95%. (R a NN en pacientes no cumplidores o con interrupciones prolongadas de TAR).

  • Recomendaciones:

    • No se recomienda utilizar IP.

    • Si se sospecha ADH baja es preferible evitar esquemas basados en NN e iniciar IP/r.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

4. Adherencia al TAR.

  • 30% pacientes baja ADH diferencial.

    • Co-formulación.

  • Estrategias para mejorar la ADH:

    • Paliar condicionantes sociales e individuales.

    • Entrevistas motivacionales.

    • Educación e información.

    • Soporte interpersonal estructurado: estrategias individualizadas multidisciplinares.

    • TDO (problema: largo plazo).

    • No claro:

      • Visitas domiciliarias.

      • Intervención sobre familiares/parejas.

      • Intervenciones sobre grupos/etnias


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

  • Mayor incidencia de co-morbilidades y EA al TAR en ♀ que en ♂.

    • Exantema, hepatotoxicidad por NVP.

    • Acidosis láctica.

    • Resistencia a la insulina.

    • Lipodistrofia.

    • Efectos sobre el SNC del EFV.

    • Depresión y trastornos psiquiátricos.

    • Osteopenia/osteoporosis importante tras menopausia.

  • Otras diferencias de ♀ vs ♂:

    • Desigualdad en minorías étnicas.

    • Estigmatización.

    • Temor a la visibilidad.

    • Retraso en el inicio del TAR.

    • Dificultades de acceso al sistema sanitario.

    • Peor adherencia.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

Interacción TAR con ACO.

  • Se recomienda métodos alternativos de contracepción.

  • AUC: Intensificación toxicidad (tromboembolismo).

    • ATV etinilestradiol y progestágeno.

    • ATV/r progestágeno.

  • AUC: Disminución de su eficacia.

    • NVP etinilestradiol, EFV levonorgestrel.

    • RTV, SQV, NFV, FPV, LPV, DRV, TPV etinilestradiol (progestágenos).

    • ATV/r etinilestradiol.

  • Medroxiprogesterona depot: efecto negativo sobre la densidad mineral ósea.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

  • Test de VIH:

    • A todas las embarazadas.

    • Repetir en el 3er trimestre si prácticas de riesgo.

    • Test rápido en el parto si se desconoce el estado (cesárea 50% trasmisión VIH).

  • TAR:

    • Objetivo: CVP indetectable

    • AZT en embarazo, parto (iv) y recién nacido.

    • No utilizar EFV ni fármacos cuyo riesgo no es conocido (ATV, DRV, FPV, TPV, TDF, T20, MVC, ETR, RAL).

    • No utilizar d4T+ddI (acidosis láctica).

    • Cesárea programada s37-38 si CVP>1000 copias/ml (si CVP indetectable el riesgo de transmisión del VIH por cesárea es similar al del parto vaginal)

    • Realizar un test de R antes de iniciar el TAR o cuando la gestante, con TAR, tenga CVP detectable.

  • Evitar lactancia.


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

5. TAR en la mujer, embarazo y prevención transmisión materno-fetal.

EACS


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

6. Prevención de la transmisión del VIH.

  • Foco VIH+:

    • TAR estable del foco disminuye la transmisión (CVP bajas menos infectivas).

  • Profilaxis pre-exposición.

    • TDF, TDF/FTC (vo, tópica).

    • No datos concluyentes; reducción aprox. 40% transmisión vs placebo.

    • Elevado riesgo: trabajadores del sexo, parejas discordantes, HSH, UDVP.

  • Profilaxis post-exposición.

    • Valorar caso fuente (VIH confirmado o sospechoso) y el tipo de exposición. En general, indicada cuando el riesgo es apreciable.

    • TAR lo antes posible: 4-72 h postexposición.

    • Duración 4 semanas.

    • IP/r (EFV) + (TDF/FTC)(AZT/3TC).


Tratamiento antirretroviral actualizaci n 2011

6. Prevención de la transmisión del VIH.


Que pasemos unas felices jornadas muchas gracias por vuestra atenci n

Que pasemos unas felices jornadas…Muchas gracias por vuestra atención


  • Login