ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ

1. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΚΑΙ ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Δήμητρα ΑλεξίουΤ Ε ΝοσηλεύτριαΠανωραία Κόκκινου ΤΕ Νοσηλεύτρια Αγγελή Παναγιώτα ΠΕ ΝοσηλεύτριαΜαγδαληνή Τασούλη Προϊσταμένη Μ.Ε.Θ Γ.Ν.Ι ¨Χατζηκώστα¨ Μ.Ε.Θ Γ.Ν.Ι ¨Γ. Χατζηκώστα Ιωάννινα 2011¨

2. 1949. Duffy: 43 ασθενείς, επιτυχής τοποθέτηση σε μηριαία και έξω σφαγίτιδα • 1952. Authaniac: χρήση υποκλειδίου φλέβας για εισαγωγή ΚΦΚ • 1960. Scribner: μακράς διαρκείας φλεβική προσπέλαση για χρόνια αιμοκάθαρση • 1966. Brecsia : ΚΦΚ αιμοκάθαρσης. • 1968. Dudrick & Scribner: χρήση ΚΦΚ για ΟΠΔ Ιστορικη εξελιξη:Κεντρικων Φλεβικων Καθετηρων (ΚΦΚ)

3. Κεντρικοι φλεβικοι καθετηρεσορισμοσ • Συσκευή φλεβικής αγγειακής προσπέλασης που καταλήγει κοντά ή εγγύς στην καρδιά ή σε μεγάλη φλέβα

4. Κεντρικεσ φλεβικεσ γραμμεσ • Άνω κοίλη φλέβα • Κάτω κοίλη φλέβα • Μεσοβασιλική Φλέβα • Έσω σφαγίτιδα φλέβα • Υποκλείδιος φλέβα • Έξω λαγόνια φλέβα • Μηριαία φλέβα

5. Περιορισμένη Φλεβική Προσπέλαση • Χορήγηση Υψηλής Ωσμωτικότητας ή Καυστικών Διαλυμάτων ή Φαρμάκων • Συχνές Αιμοληψίες • Μέτρηση Κεντρικής φλεβικής Πίεσης (CVP) • Συχνή χορήγηση Παραγώγων Αίματος ή μεγάλου όγκου υγρών Ενδειξεισ τοποθετησησ κενtρικων φλεβικων γραμμων

6. Δυσκολία αναγνώρισης οδηγών σημείων • Εγκαυμα ή λοίμωξη στην περιοχή εισόδου • Διεγερτικός, μη συνεργάσιμος ασθενής • Θρόμβωση της φλέβας • Διατιτραίνον κοιλιακό τραύμα • Τραύμα θώρακος με ή χωρίς εμφανή αιμοθώρακα ή πνευμονοθώρακα • Παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών Αντενδειξεισ τοποθετησησ κεντρικων φλεβικων γραμμων

7. Τυποι κεντρικων φλεβικων γραμμων • Μη εμφυτεύσιμοι (Nontunneled)κεντρικοί καθετήρες • Εμφυτεύσιμοι (tunneled) κεντρικοί καθετήρες • Περιφερικά εισαγόμενοι κεντρικοί καθετήρες (PICC) • Εμφυτευμένοι καθετήρες

8. Χρησιμοποιούνται για μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη διάρκεια θεραπείας (>10 ημέρες) • Μπορεί να αποτελούνται από ένα ή δύο αυλούς • Τοποθετούνται διαδερμικά: • Βασιλική φλέβα • Κεφαλική φλέβα • Καταλήγουν στην άνω κοίλη φλέβα • Μπορεί να τοποθετούνται από ειδικά εκπαιδευμένους νοσηλευτές Περιφερικα εισαγομενοι κεντρικοι καθετηρεσPeripherally Inserted Central Catheters (PICC)

9. ΤυποσΠεριφερικαεισαγομενουκαθετηραΤυποσΠεριφερικαεισαγομενουκαθετηρα • Διαδερμικός τύπος περιφερικού καθετήρα με δύο αυλούς , με διαφανές καλύπτρα και ετικέτα που φέρει την ημερομηνία καθετηριασμός της φλέβας.

10. Μη εμφυτευσιμοι κεντρικοι καθετηρεσ • Χρησιμοποιούνται για μικρής διάρκειας θεραπεία • Τοποθετούνται διαδερμικά Υποκλείδιος φλέβα Έσω σφαγίτιδα φλέβα Μηριαία φλέβα • Αποτελούνται από 1 έως 4 αυλούς ή σημεία εισόδου • Συνήθως είναι 6-8 inches σε μήκος • Μπορεί να τοποθετηθούν πολύ γρήγορα • Εκτοπίζονται εύκολα • Εμφανίζουν υψηλή συχνότητα λοιμώξεων • Η αλλαγή επιθεμάτων απαιτεί άσηπτη τεχνική • Οι μη χρησιμοποιούμενοι αυλοί πρέπει να εκπλύονται με ηπαρινούχο διάλυμα και να κλαμπάρονται

11. Ειδη κεντρικων ενδαγγειακων καθετήρων Τύπος Κεντρικού Φλεβικού καθετήρα με τρείς αυλούς, (τρικάναλος )

12. Είναι ατραυματική. • Μετά την παρακέντηση της φλέβας με λεπτή βελόνη προωθείται στον αυλό της ατραυματικό υδρόφιλο σύρμα και με οδηγό το τελευταίο γίνεται τοποθέτηση τελικώς του καθετήρα Τοποθετηση: Τεχνικη Seldiger

13. Μάσκα • Κάλυμμα κεφαλής • Αποστειρωμένη ποδιά • Αποστειρωμένο πεδίο • Αντισηψία χεριών • Αποστειρωμένα γάντια • Αντισηψία δέρματος • Άσηπτη τεχνική ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ CVC

24. Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Έσω σφαγίτιδα

26. Επιλογη θεσησ για κεντρικη φλεβικη γραμμη Υποκλείδιος φλέβα

29. Irwin &Rippe’s intensive care medicine 6th edition

30. Δυνητικεσ επιπλοκεσ τοποθετησησ ΚΦΚ • Μηχανικές • Πνευμοθώρακας • Αιμοθώρακας • Αρτηριακή παρακέντηση • Αιμάτωμα • Διάτρηση φλέβας &εξαγγείωση ουσιών • Ανεπάρκεια τριγλώχινας • Αρρυθμία • Κακή ανατομική θέση • Θραύση ΚΦΚ • Καρδιακός επιπωματισμός • Λοίμωξη • Θρόμβωση-εμβολή

31. Συσχετιζόμενη με ΚΦΚ θρόμβωση μηριαία/ υποκλείδιο φλέβα σε 21.5 / 1.9 % ασθενών (P<0.001). JAMA 2001;286:700-707 • Η υποκλείδιος φλέβα έχει το μικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης θρόμβωσης Σφαγίτιδα/υποκλείδιος φλέβα: 4/1 • Παθογένεια: Στοιβάδα ίνωσης γύρω από τον ΚΦΚ (πλειονότητα των ΚΦΚ) Τοιχωματικός θρόμβος φλέβας (10-30% των ΚΦΚ) Αποφρακτικός θρόμβος (1-10%) Θρομβωση

32. 1-7 ημέρες μετά τον καθετηριασμό Δύσπνοια & νέα πλευριτική συλλογή • Αίτια: Δύσκαμπτος ΚΦΚ Κορυφή στο φλεβικό τοίχωμα Μη παράλληλη ενδοαυλική πορεία Ανατομική πλευρά καθετηριασμού • Αρ. έσω σφαγίτιδα • Αρ. έξω σφαγίτιδα Υπεροσμωτικά διαλύματα Διατρηση αγγειου

33. Λοίμωξη από κεντρικό καθετήρα είναι η βακτηριαιμία ή μυκητιαιμία πού οφείλεται αποκλειστικά στον καθετήρα. Η παρουσία κλινικών ευρημάτωνσήψης δεν είναι απαραίτητη. • Τοπικές (σηπτική θρομβοφλεβίτιδα), • Συστηματικές (ενδοκαρδίτιδα,σηψαιμία,βακτηριαιμία) • Αιματογενής (λοίμωξη που σχετίζεται με την έγχυση υγρών) Λοιμωξη κεντρικου φλεβικου καθετηρα

34. Μηριαία > Έσω Σφαγίτιδα. > Υποκλείδιος Υποκλείδιος/μηριαία (1.2 vs. 4.5 λοιμώξεις/1000 καθετήρες-ημέρες P=0.07) JAMA 2001;286:700-707 • Τριπλός αυλός > μονήρης αυλός • Ευρύς > στενός ΚΦΚ • Συνδετικά: • Αριθμός • Απολύμανση προ και μετά λήψη αίματος • Ο ΚΦΚ παραμένει για όσο είναι αναγκαίος • Ο Swan-Ganz & introducer αφαιρούνται μετά 96-120 ώρες • Η αλλαγή ρουτίνας χωρίς κλινική ένδειξη δεν ελαττώνει τις λοιμώξεις από ΚΦΚ • Η αλλαγή με σύρμα πρέπει να γίνεται με ειδική διαδικασία Λοιμωξη κεντρικου φλεβικου καθετηρα

35. Εξωαυλική 60%: -λοίμωξη δέρματος -χέρια -επιμολυνση αντισηπτικό Ενδοαυλική 20%: -επιμολυνση πώματος -χέρια -επιμολ. ορών

36. Περιφερικοί καθετήρες: 145 εκατ σε ΗΠΑ / έτος • Κεντρικοί καθετήρες: 5 εκατ σε ΗΠΑ/ έτος • Επίπτωση Μικροβιαιμίας: 3-5% σχετ. με κεντρικούς καθετήρες (CRBSI), 0,5% σχετ. με περιφερικούς καθετήρες στις ΗΠΑ • Μικροβιαιμία από ενδαγγειακούς καθετήρες: αύξηση θνητότητας κατά 10-20% • Αύξηση μέσης διάρκειας παραμονής Μ.Ο.: 7 ημέρες • Αυξηση φόρτου εργασίας & κόστους KlevensR. et al.“Estimated Healthcare Associated Infections & Deaths in US Hospitals”, Public Health Reports, March-April 2007, Vol 122 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

37. Coagulase -negativestaphylococci >50% • Staphylococcusaureus5-20% • Enterococcus 4-6 % • Ε- coli 4-6 % • Klebsiella 3-6 % • Pseudomonas aeruginosa3-6% • Candida 2-5 % • Enterobacter 1-4% • Acinetobacter 1-2% • Others <1-5% Clin Microbiol infect 2002; 8:265 ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΚΦΚ

38. Κατάσταση του ασθενούς (ανοσοκαταστολή, υποκείμενη νόσος, εγκαυματίες, καρκινοπαθείς) • Ηλικία του ασθενούς • Συνθήκες τοποθέτησης • Τύπος του καθετήρα (υλικό, μέγεθος κ.λπ.) • Αριθμός χειρισμών και απειρία του προσωπικού • Χρόνος παραμονής του καθετήρα • Κακή ασηψίακατά την τοποθέτηση ή την περιποίηση ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙΚiΝΔyΝΟΤΗΤΑΣ

39. ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ

40. Απαιτεί αποκλεισμό άλλης εστίας μόλυνσης • Παρουσία ενός τουλάχιστον CVC • Παρουσία φλεγμονής στo σημείο εισόδου • Η ταχεία βελτίωση με την αφαίρεση του (24 h) • Θετική καλλιέργεια δέρματος από το σημείο εισόδου • Θετική καλλιέργεια αίματος εφόσον απομονωθεί ο ίδιος μικροοργανισμός με την κ/α δέρματος • Θετική ποσοτική καλλιέργεια άκρου καθετήρα (>10 αποικίες) στην οποία απομονώνεται ο ίδιος μικροοργανισμός με την αιμοκαλλιέργεια. ΔΙΑΓΝΩΣΗ

41. ΧρΗση αντιμικροβιακΩν ΚΦΚ • Μη εξασφάλιση συνθηκών πλήρους ασηψίας (επείγουσα τοποθέτηση) • Γενική κατάσταση ασθενούς (εγκαύματα) • Συχνότητα λοιμώξεων από ΚΦΚ > 3.3 /1,000 καθετήρες-ημέρες • Παρουσία προθέσεων ή τεχνητών βαλβίδων • Πρόβλεψη παραμονής ΚΦΚ >5 ημερών

42. ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVCαντισηψια χεριων • Αντισηψία των χεριών πριν την τοποθέτηση, την ψηλάφηση του σημείου εισόδου, τη φροντίδα αλλά και σε κάθε χειρισμό του CVC (πλύσιμο με αντιμικροβιακό σαπούνι και νερό ή χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού)

44. ΦΡΟΝΤΙΔΑ CVC-Αντισηψια Δερματοσ • Το αντισηπτικό πρέπει να παραμένει ώσπου να στεγνώσει • Μην χρησιμοποιείτε αντιμικροβιακή αλοιφή σε σημείο εισόδου, κίνδυνος ανάπτυξης αντοχής, μυκητιασική λοίμωξη • Αντισηψία του δέρματος με κατάλληλο αντισηπτικό πριν την τοποθέτηση του καθετήρα και κατά την αλλαγή του επιθέματος

45. Επιθεματα καλυψησ του σημειου εισοδου • Χρήση επιθέματος γάζας (48h) ή διαφανούς ημιδιαπερατού επιθέματος (5-7 μέρες) • Αν ο άρρωστος, έχει έντονη εφίδρωση ή υπάρχει έκκριση υγρού - αίματος στο σημείο εισόδου: χρήση επιθέματος γάζας • Αντικατάσταση επιθέματος όταν λερωθεί, βραχεί ή δεν είναι στη θέση του • H χρήση των σπόγγων χλωρεξιδίνης στο σημείο εισόδουμειώνει τον αποικισμό του καθετήρα και αυξάνει το χρόνο παραμονής του.

46. ΣΥΣΚΕΥΕΣ & ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ • Αντικατάσταση κάθε τύπου set χορήγησης, όχι συχνότερα από 96 ώρες, εκτός αν τίθεται υποψία/ διάγνωση λοίμωξης από CVC • Αντικατάσταση όλων των συσκευών iv χορήγησης αίματος -παραγώγων αμέσως μετά το τέλος της έγχυσης, και των συσκευών χορήγησης γαλακτωμάτων λίπους 24 ώρες μετά την έναρξη χορήγησης • Αντικατάσταση συσκευών χορήγησης προποφόλης κάθε 6-12ώρες Αντικατασταση συσκευων IV χορηγησησ διαλυματων

47. Όλα τα παρεντερικά διαλύματα πρέπει να παρασκευάζονται με άσηπτη τεχνική (σε laminar flow hood ) • Μην χορηγήσετε το παρεντερικό διάλυμα όταν διακρίνετε θολότητα, διαρροές, εκδορές, αιωρούμενο σωματίδιο ή όταν έχει παρέλθει η ημερομηνία λήξης • Μην αφήνετε το περίσσιο υγρό των φιαλιδίων μιας χρήσης για αργότερη χορήγηση ΑσφαλΗΣ προετοιμασΙα χορηγοΥμενων υγρΩν

48. Αντικατάσταση κάθε συνδετικού όπως τις συσκευές χορήγησης • Έλεγχος για σημεία διαρροήςστα συνδετικά • Απολύμανση των συνδετικών και των πυλών εισόδου με αλκοολούχο αντισηπτικό (>70%) πριν τη χορήγηση υγρών ή την όποια άλλη χρήση • Τα πώματα των 3-way πρέπει αλλάζονται μετά από κάθε χρήση. ΣΥΝΔΕΤΙΚΑ ΧΩΡΙΣ ΒΕΛΟΝΗΠΥΛΕΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΥΓΡΩΝ

49. Εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού • Έλεγχος περιοδικά της γνώσης και συμμόρφωσης στις οδηγίες (πρωτόκολλα πρόληψης των CRI) • Βελτίωση της αναλογίας νοσηλευτικού προσωπικού προς ασθενείς στις ΜΕΘ • Εφαρμογή και έλεγχος της συμμόρφωσης στους κανόνες της υγιεινής των χεριών • Καταγραφή των χειρισμών και των λοιμώξεων των CVC • Επισκόπηση του σημείου εισόδου του καθετήρα • Δεν συνιστάται σαν διαδικασία ρουτίνας η καλλιέργεια όλων των άκρων των καθετήρων που αφαιρούνται • Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)guidelines 2010 Μετρα προληψησ