Les toxidromes

1. Les toxidromes Pratique médicale

2. Intérêt des toxidromes Pathologies non toxicologique Toxiques à antidote Contre-indication à un antidote Evolution dans le temps sous traitement

3. Coma? Plutôt toxique terrain apparition progressive pas de signe de localisation syndrome pyramidal extrapyramidal de myorelaxation Plutôt lésionnel terrain apparition brutale signes de localisation syndrome méningé

5. Limites

7. 1. Syndrome opioïde- dépression respiratoire, voire apnée - simple sédation, voire coma - myosis serré bilatéral - nausées, vomissements, iléus - prurit - bradycardie sinusale, hypotension artérielle - pneumopathie d'inhalation En cause : morphiniquesAntidote : naloxone2. Syndrome de myorelaxation- dysarthrie - confusion - troubles de la vigilance : somnolence, coma- hypotension artérielle - dépression respiratoire - pneumopathie d'inhalation En cause : benzodiazépines, barbituriques, carbonates, alcools Antidote : flumazénil (benzodiazépines) 3. Syndrome anticholinergique- encéphalopathie atropinique : confusion, hallucinations, délire, dysarthrie, mydriase bilatérale symétrique, tremblements, agitation, coma voire mouvements tonicocloniques (convulsions) - signes neurovégétatifs : sécheresse des muqueuses, rétention d'urine, constipation, tachycardie sinusale En cause : antidépresseurs tri et tétracycliques, phénothiazines, butyrophénones, quinidine, atropine, antihistaminiques, antiparkinsoniens.4. Syndrome adrénergique (sympathomimétique)- tremblements, agitation, convulsions - risque d'AVC - palpitations, tachycardie sinusale, hypotension ou hypertension artérielle - risque d'infarctus myocardique - arythmies ventriculaires - douleurs abdominales, gastrites, hémorragies digestives - hyperglycémie, acidose lactique, hypokaliémie de transfert, hyperleucocytose, hypophosphorémie. En cause : xanthine, salbutamol, amphétamine, cocaïne, éphédrine 5. Syndrome stabilisant de membrane- troubles cardiovasculaires : aplatissement de l'onde T, allongement du QT, élargissement du complexe QRS et allongement de l'onde P, arythmies ventriculaires, bradycardie réfractaire, asystolie. - troubles neurologiques : convulsions En cause : antidépresseurs tri- et tétracycliques, chloroquine, b-bloquants, anti-arythmiques de classe I, carbamazépines, phénothiazines. Traitement spécifique : sels de sodium hypertoniques (lactate ou bicarbonate de sodium molaire)6. Syndrome sérotoninergique- troubles neurologiques : agitation, confusion, hallucinations, myoclonies, tremblements, syndrome pyramidal, spasmes, convulsions, coma - troubles neurovégétatifs : mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypotension artérielle, diarrhées, arrêt respiratoire- troubles biologiques : hyperglycémie, hyperleucocytose, hypokaliémie, hypocalcémie, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyseDD: syndrome malin des neuroleptiques En cause : IMA, ISRS, lithium, antidépresseurs tricycliques, L-tryptophane7. Syndrome d'hyperthermie malignevoir hyperthermies malignes et sévères - hyperthermie - troubles de la conscience - troubles neurovégétatifs - hypertonie généralisée, rigidité des muscles du cou - rhabdomyolyse En cause : psychostimulants, neuroleptiques, halogénés Traitement : dantrolène, bromocriptine 8. Syndrome antabuse- malaise, flush, céphalées, nausées - insuffisance coronaire - collapsus - hypoglycémies graves - coma convulsif En cause : disulfiram, phénylbutazone, céphalosporines, chlorpropamide, nifuroxime

11. Cas clinique 1 Une patiente de 35 ans est hospitalisée aux urgences à 2 heures du matin pour suspicion d’intoxication par médicaments et alcool. À la suite d’une dispute conjugale, et après avoir consommé une quantité importante de vin, Mme M. s’est enfermée dans sa chambre vers 22 heures. Son mari, n’arrivant pas à la réveiller, a appelé le SAMU, qui a découvert à ses côtés deux boîtes vides de Lexomil (correspondant à 260 mg de bromazépam) et une d’Anafranil (soit 1,5 g de clomipramine).

12. Cas clinique 1 À l’admission aux urgences, la patiente est très somnolente, mais réactive aux fortes stimulations nociceptives. La pression artérielle est à 120/80mmHg, la fréquence cardiaque est régulière à 110/min, la respiration à 14/min, sans encombrement, la SpO2 est à 96% en air ambiant. L’haleine sent l’alcool. La température est à 37 °C. L’auscultation cardiaque et pulmonaire ne montre pas d’anomalie. Sur le plan neurologique, la conscience est fluctuante, passant de phases de somnolence à des périodes d’agitation, les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques, les réflexes cutanés plantaires en flexion. Il n’y a pas de déficit moteur et les pupilles sont en mydriase, réactives à la lumière. Sur le plan cutané, on note des érythèmes aux parties déclives, talons et fesses. L’examen de l’abdomen montre une voussure hypogastrique.

13. Cas clinique 1 Le bilan sanguin montre : Urée, 5mmol/L ; créatinine, 80μmol/L ; glycémie, 5mmol/L ; Na, 140mmol/L ; Cl, 103mmol/L ; K, 4,2mmol/L ; osmolarité, 310mOsm/L ; hématocrite, 40% ; ASAT, 50UI/L ; ALAT, 30UI/L ; LDH, 250UI/L ; CPK, 1 500UI/L. Radiographie thoracique : transparence normale des deux plages pulmonaires sans opacité pathologique. ECG : rythme sinusal régulier à 110/min, AQRS à +60°, durée de P = 80ms, PQ = 140ms, QRS = 80ms, QT = 300ms (pour un QT théorique à 300ms), pas d’autre anomalie. Vous retenez le diagnostic d’intoxication volontaire.

14. Cas clinique 1 QUESTION 1/5 : Parmi les symptômes présentés, lesquels sont en faveur d’une intoxication respectivement par benzodiazépines, par antidépresseurs et par alcool ? À ce stade, quelle est votre attitude thérapeutique ?

15. Cas clinique 1 QUESTION 1/5 : Parmi les symptômes présentés, lesquels sont en faveur d’une intoxication respectivement par benzodiazépines, par antidépresseurs et par alcool ? À ce stade, quelle est votre attitude thérapeutique ? Réponse attendue : Symptômes en faveur d’une intoxication par benzodiazépines : troubles de la conscience avec phases de somnolence ; par antidépresseurs : troubles de la conscience avec phases d’agitation, signes anticholinergiques, tachycardie sinusale, mydriase, globe vésical ; par alcool : haleine évocatrice, variabilité des troubles de la conscience et élévation de l’osmolarité.

16. Cas clinique 1 QUESTION 2/5 : Quelle est votre prise en charge initiale ?

17. Cas clinique 1 QUESTION 2/5 : Quelle est votre prise en charge initiale ? Réponse attendue : La patiente doit être transférée en réanimation. Le traitement symptomatique a pour but le maintien d’un état hémodynamique stable (pression artérielle, diurèse) et par là-même de prévenir une éventuelle insuffisance rénale aiguë compliquant la rhabdomyolyse (CPK augmentées). Une décontamination digestive par charbon activé ou lavage gastrique n’est pas indiquée en raison du délai élevé (supérieur à 1 heure après l’ingestion). Le lavage gastrique est même contre-indiqué en l’absence d’intubation compte tenu des troubles de la conscience. L’administration de flumazénil (Anexate), antidote des benzodiazépines, n’est pas indiquée, en raison du risque de convulsions lié à l’intoxication concomitante par l’antidépresseur.

19. Cas clinique 1 QUESTION 3/5 : Quelle est la surveillance de cette patiente ?

20. Cas clinique 1 QUESTION 3/5 : Quelle est la surveillance de cette patiente ? Réponse attendue : La surveillance comporte l’évaluation de l’état de conscience (par demi-heure au début), notamment la réaction aux stimulations nociceptives, de la fréquence respiratoire, de la SpO2, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, de l’ECG en continu, de la diurèse horaire après mise en place d’une sonde à demeure, de la température par 4 heures. Il faudra refaire un bilan biologique après 24 heures : ionogramme sanguin (kaliémie, urée, créatinine) et CPK.

21. Cas clinique 1 QUESTION 4/5 : Quelles complications redoutez-vous ?

22. Cas clinique 1 QUESTION 5/5 : En cas de survenue de ces complications, quel(s) traitement(s) proposez-vous ? Réponse attendue : Le traitement en cas de survenue de ces complications inclut : – intubation et ventilation artificielle en cas de trouble de la vigilance responsable d’hypoventilation, d’encombrement bronchique important, de pneumopathie ou de fausse route ; – remplissage vasculaire en cas d’hypotension, administration de catécholamines en infusion continue en cas de choc lié aux antidépresseurs, administration de bicarbonate de Na hypertonique en cas de troubles de la conduction intraventriculaire ; – maintien d’une hydratation et d’une diurèse adéquates.

23. Cas clinique 2 • Une femme de 35 ans est amenée au service d’urgence, accompagnée par son mari, pour coma vraisemblablement dû à une intoxication aiguë. Elle a en effet été découverte par son mari rentrant du travail, couchée dans le lit et ne répondant pas. Le mari signale qu’elle était dépressive depuis plusieurs mois et traitée par Lexomil, bromazépam) 2 fois 6 mg/j, Elavil (amitriptyline) 2 fois 75 mg/j. Par ailleurs, lors d’une conversation téléphonique 4 h plus tôt le mari avait noté qu’elle avait des difficultés pour parler distinctement. La mari signale que depuis 8 j elle prenait du Di-Antalvic (paracétamol et dextropropoxyphène) pour des lombalgies.

24. Cas clinique 2 • A l’examen, vous notez un coma calme sans signes de localisation (score de Glasgow à 8), des pupilles en légère mydriase, réactives à la lumière, des réflexes ostéotendineux vifs, un réflexe cutané plantaire indifférent. La pression artérielle est à 120/85 mmHg, le pouls à 95/min, la fréquence respiratoire à 10 cycles/min. L’examen de l’abdomen est normal, exceptée une voussure sus-pubienne liée probablement à un globe vésical. L’auscultation pulmonaire montre une diminution du murmure vésiculaire à droite.

25. Cas clinique 2 QUESTION 1/4 : • Comment analysez-vous cette situation en fonction des éléments dont vous disposez. Quels sont les critères de gravité existants et potentiels ?

26. Cas clinique 2 QUESTION 1/4 : • Comment analysez-vous cette situation en fonction des éléments dont vous disposez. Quels sont les critères de gravité existants et potentiels ? Réponse attendue : • Il s’agit vraisemblablement d’une intoxication mixte par benzodiazépine et antidépresseur . • Les éléments en faveur d’une intoxication par benzodiazépine (bromazépam) sont le coma calme sans signes de localisation, l’hypoventilation (fréquence respiratoire à 10 cycles/min) • Les signes en faveur d’une intoxication par antidépresseur tricyclique (amitriptyline) sont la présence de réflexes ostéo-tendineux vifs et de signes anticholinergiques (mydriase, tachycardie à 95/min, rétention urinaire).

27. Cas clinique 2 • Une intoxication associée par paracétamol et dextropropoxyphène ne peut être exclue bien qu’il n’existe pas, en dehors de l’hypoventilation, d’autre signe spécifique d’une intoxication par opiacé. En effet, le myosis peut manquer en raison de l’effet anticholinergique des antidépresseurs tricycliques.

28. Cas clinique 2 • Les signes de gravité existants sont le coma, la dépression respiratoire et la possibilité d’une atélectasie pulmonaire droite. • Les critères de gravité potentiels sont : • D’une part, les risques cardiovasculaires (choc, troubles du rythme, arrêt circulatoire) dus à l’antidépresseur tricyclique • D’autre part, le risque d’hépatite en cas d’ingestion de doses importantes de paracétamol.

29. Cas clinique 2 QUESTION 2/4 : • Quels examens complémentaires demandez-vous et quels éléments d’information en attendez-vous ? Réponse attendue : Les examens à réaliser sont : • un électrocardiogramme pour rechercher des anomalies liées à l’antidépresseur tricyclique : en particulier des troubles de la conduction intraventriculaire avec élargissement des complexes QRS (> à 0,08 sec), un bloc de branche droit associé à un hémibloc gauche, plus rarement un bloc AV complet et des troubles du rythme.

30. Cas clinique 2 • un dosage du paracétamol pour apprécier le risque d’hépatite en fonction du nomogramme de Rumack et Matthew. Bien que l’horaire de l’ingestion ne soit pas précisément défini, on peut l’estimer à 4 h minimum en fonction des données fournies par le mari. Chez cette patiente, compte tenu du délai depuis l’ingestion, une paracétamolémie supérieure à 100 mg indiquerait un risque d’hépatite. • Un bilan sanguin avec gaz du sang et électrolytes, transaminases. Les gaz du sang permettent d’évaluer le retentissement de l’hypoventilation. Les transaminases ne devraient pas être modifiées à ce stade précoce de l’intoxication, mais le dosage servira de valeur de référence lors d’un contrôle ultérieur. • Un dosage semi-quantitatif (exprimé en croix) des benzodiazépines et des antidépresseurs tricycliques n’est pas nécessaire : il n’apportera d’informations utiles ni au diagnostic ni pour la stratégie thérapeutique.

31. Cas clinique 2 QUESTION 3/4 : • Quelle surveillance préconisez-vous ? Réponse attendue : • La surveillance doit se faire en milieu de réanimation en raison des risques majeurs de troubles graves du rythme cardiaque. • La surveillance comporte le monitoring continu des fréquences cardiaque et respiratoire, de la SpO2, de la pression artérielle, la surveillance de l’état neurologique avec mesure répétée du score de Glasgow.

32. Cas clinique 2 QUESTION 4/4 : • Quel traitement mettez-vous en oeuvre ? Réponse attendue : • Le traitement comporte l’intubation et la ventilation mécanique du fait de la dépression respiratoire et de l’existence probable d’une atélectasie droite. • Un traitement évacuateur (lavage gastrique ou administration de charbon activé per os) n’est pas indiqué vu le délai depuis l’ingestion (> 1 h).

33. Cas clinique 2 • Le traitement antidotique : • L’administration de flumazénil (Anexate) est contrindiquée en raison de l’ingestion associée d’antidépresseurs tricycliques : elle risque en effet de déclencher des convulsions. • De même, l’administration de naloxone (Narcan) n’est pas indiquée dans cette situation. • La N-acétylcystéine (Fluimucil) est indiquée si la paracétamolémie se situe dans la zone de risque d’hépatite sur le nomogramme. La dose est de 150mg/kg en 2h, en perfusion continue, suivie de 150mg/kg sur 20h. • En cas de survenue de troubles cardiovasculaires dus à l’antidépresseur tricyclique le traitement comportera l’administration de sels de sodium hypertoniques (soluté de bicarbonate de sodium à 8,4 %) en cas de bloc intraventriculaire, et de catécholamines en cas de choc.