חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזון

1. חולה עם יתר לחץ דם קשה לאיזון ד"ר רום קשת פנימית ב'

2. בת 70, א+4, מתגוררת בביתה עם בנה. עצמאית וצלולה. • ברקע יתר לחץ דם הידוע מזה 6 שנים, סוכרת ואי ספיקה כלייתית כרונית (ערכי קראטינין סביב 1.8).

3. אשפוז ראשון עקב severe hypertension (260/100). בשנה אחרונה לחץ הדם קשה לאיזון (מטופלת בחסמי ACE, חסמי תעלות סידן, חסמי ביתא ואלפא-אגוניסטים מרכזיים), סובלת מכאבי ראש ולחץ בעיניים. • בבדיקתה ללא ממצא מכוון. בפונדוס ללא פפילאדמה, שינויים שפורשו כ- Severe non-proliferative diabetic retinopathy.

4. בירור ראשוני: באקו לב נמצאה מחלת לב היפרטנסיבית (LVH ואי ספיקה דיאסטולית), ב-US דרכי שתן: כליות קטנות, ללא RAS. • באשפוז הועלה מינון תרופותיה - לחץ הדם התייצב סביב 160/70. החמרה חולפת בתפקוד כלייתי באשפוז – יוחס לירידה מהירה בלחץ הדם או להעלאת מינון ACE-I, אשר הופסק. רושם אז להיענות נמוכה לטיפול תרופתי, שוחררה להמשך בירור בקהילה.

5. 3 חודשים מאוחר יותר – אשפוז נוכחי: לחצי דם עד 250/110 המלווים בכאבי ראש, טשטוש ראיה, בחילה והקאה וכן כאבי בטן אפיגסטריים המוכרים לה מס' שנים. בעבר בירור שכלל ככל הנראה גסטרוסקופיה, נבדקה ע"י כירורג שלא התרשם מבעיה כירורגית חריפה.

6. ברקע • מחלת לב מסתמית - MILD MR • סוכרת – ידועה מזה מס' שנים, מטופלת פומית. • CRF–Cr. בסיס ~1.8 • היפותירואידיזם – מטופלת תרופתית. • היפרליפידמיה – מטופלת תרופתית. • מחלה פפטית • COPD – על רקע עישון כבד - ללא טיפול.

7. תרופות • T. SLOW K 600 mg x 1/d • T. CLONIDINE 150 mcg x 3/d • T. BISOPROLOL 10 mg x 1/d • T. DISOTHIAZIDE 25 mg x 1/d • T. SIMVASTATIN 20 mg x 1/d • T. ELTROXIN 75 mcg x 1/d • T. GLIBENCLAMIDE 5 mg x 1/d

8. מחלות במשפחה - אם - יל"ד וסוכרת. • הרגלים - מעשנת 40 שנות קופסא. לא שותה אלכוהול. • רגישות לתרופות - לא ידועה.

9. בבדיקה • דופק סדיר 60, לחץ דם 255/107 חום 36.8, קצבנשימה 12 • במצב כללי טוב, בהכרה מלאה, ללא כחנ"צ • ללא גודש בורידי הצוואר, ללא אוושות מעל הקרוטידים, בלוטת התריס אינה מוגדלת • פונדוס – HR דרגה III, ללא פפילאדמה • ריאות - נשימה בועית תקינה עם כניסת אוויר טובה ושווה דו"צ, ללא חרחורים או צפצופים. • לב - קולות צלולים, סדירים, ללא אוושות.

10. בטן - רכה, רגישות דיפוזית, הכבד והטחול אינם מוגדלים, ללא אוושות וללא סימני גירוי צפקי. • גפיים - ללא בצקות, רגישות בכפות הרגליים ובשוקיים. • נוירולוגית – בהכרה מלאה, ללא הפרעה מוטורית או תחושתית • דפקים – תקינים דו"צ

11. מעבדה • גלוקוז – 235, נתרן – 133, אשלגן – 3 (בהמשך האשפוז ערכים סביב 4),BUN – 43, CR – 2.9, עמילאז – 170 • HB – 14.6, WBC – 11.4, טסיות – 280 • PT – 10, PTT – 26.5 • PH – 7.4, 2PCO – 40, BIC – 24 • שתן כללית– חלבון>300,מעט RBC, ללא WBC • TSH – 2, 4FT – 1.2

12. איסוף שתן :סה"כ 2000 CC ב 24 שעות. 13CCT PROTEIN IN URINE/ 24h 620mg

13. בדיקות ובירורים • א.ק.ג - NSR • צילום חזהב.מ.פ. • צילום בטן ריק - צואה, גזים, יתכן הרחבת TRANSVERSE LOOP • אקו לב – LVH, הרחבת LA, A>E, MILD+ MR

14. US כליות:כליות קטנות (7.4, 8 ס"מ) בדיקת הדופלר תת מיטבית - בעורקים התוך כלייתים הודגמה זרימה בתבנית תקינה ללא סימני RAS.ערכי RI גבוהים בשתי הכליות כ- 0.85 משמאל ו- 0.81 מימין. • מיפוי כליות (TC 99M dmsa spect): ירידה ברזרבה תפקודית של שתי הכליות, בולטת יותר מימין, פגם מילוי קורטיקלי בכליה שמאלית (צלקת / ציסטה)

15. קורטיזול בשתן 24h – mcg20 (9-90) • ALDOSTERONE – 153 pg/ml (25-125 supine) (75-190 upright) • PLASMA RENIN ACTIVITY 0.1ng/ml/hr - (0.5-1.9 supine) (1.9-3.9 upright)

16. המהלך במחלקה • במחלקה – לחצי דם סביב 200/90 • תפקודי כליות – BUN↔, CR 2.9 2.2 T. CARDILOC 10mg X 1/d T. CARDORAL 4mg X 2/d T. VASODIP 20mg X 1/d T. NORMOPRESSAN 0.15mg X 3/d T. FUSID 80mg X 2/d

17. לסיכום • חולה בת 70 עם יתר לחץ דם אקססיבי ועמיד לטיפול עם עדות לפגיעה כלייתית, לבבית ועינית. • בירור ראשוני לסיבות שכיחות ליתר לחץ דם משני – ללא ממצא ברור. • למרות טיפול משולב מרבי – ללא הצלחה טיפולית.

18. Resistant Hypertension defined as BP >140/90 mmHg in patients <60 and >160/90 mmHg in >60, despite intake of ≥3 antihypertensive medications.

19. suboptimal therapy or poor compliance with medical or dietary therapy • office or "white coat" hypertension • pseudohypertension • extracellular volume expansion • ingestion of substances that can elevate the BP • secondary hypertension

20. יתר לחץ דם משני

24. Renal Parenchimal Disease • הגורם השכיח ביותר ליל"ד משני (2-5%) לדוגמא: • Diabetic Nephropathy • Chronic Glomerulonephritis • Chronic Interstitial Nephritis • Polycystic Disease

25. Renovascular Hypertension • חשד כשברקע עישון, occlusive vascular disease (IHD / מחלה צרברווסקולרית / (PVD באוושה מעל העורק הכלייתי, עלייה מתמידה של קראטינין / עלייה תחת ACEI, אסימטריה בגודל הכליות ב-US. • 2/3 מהמקרים – אתרוסקלרוזיס (גיל> 50, יותר בגברים). 1/3 – Fibromuscular dysplasia (גיל< 50, יותר בנשים). • אבחנה – US + זרימות, מיפוי כליות, מבחן קפטופריל, MRA.

26. Primary Aldosteronism • חשד ביל"ד + היפוקלמיה (K↑ בשתן) • בסרום: אלדוסטרון↑ ורנין↓ עם יחס > 30. • בחשד גבוה: אלדוסטרון בשתן, חוסר דיכוי אלדוסטרון לאחר הידרציה (2L Saline) או מנת ACEI, היעדר עלייה של רנין לאחר מנת פוסיד והליכה של שעתיים. • מבחנים חיוביים – הדמיית אדרנלים.

27. Cushing Syndrome • חשד קליני (השמנה טרונקלית, חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס ועוד) • Screening : איסוף שתן לקורטיזול או מבחן דיכוי דקסאמתזון.

28. Pheochromocytoma • חשד בפלקטואציות של ל"ד, טכיקרדיה, הזעה ורעד. • Screening: איסוף שתן לקטכולאמינים.

29. בחזרה לחולה

33. הועברה לנוירוכירורגיה. • נכרת תהליך צרבלרי שמאלי – בביופסיה: מנינגיומה. • לאחר הניתוח: לחצי דם קלים לאיזון.

34. גידול מוחי כסיבה ליתר לחץ דם משני • Chronic arterial hypertension as unique symptom of brainstem astrocytoma (Pallini et al. 1995) • Cerebellar tumor causing hypertensive crisis (Yagil et al., 1989) • Cerebellar haemangioblastoma presenting as malignant phase hypertension (Mackay et al. 1978)

35. Increased Intracranial Pressure Cerebral Perfusion ↓ Vasomotor Centers Sympathetic Nervous System Discharge Blood Pressure ↑ Cerebral Perfusion ↑

36. לסיכום

37. למחלקה הנוירוכירורגית לד"ר יונית מרקוס, המכון האנדוקריני