Aterosklerot k kalp hastaliklari
Download
1 / 52

ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI - PowerPoint PPT Presentation


  • 407 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI. Prof. Dr. İbrahim Demir Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı . ATEROSKLEROZ. Ateroskleroz ; ateromların, içi yumuşak, dışı sert yapısından dolayı Yunanca athero- ( lapa ) ve -sclerosis ( sertleşme ) sözcüklerinden türetilmiştir.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha

Download Presentation

ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI

Prof. Dr. İbrahim Demir

Akdeniz Üniversitesi Kardiyoloji

Anabilim Dalı


ATEROSKLEROZ

  • Ateroskleroz;

    ateromların, içi yumuşak, dışı sert yapısından dolayı Yunanca athero- (lapa) ve -sclerosis (sertleşme) sözcüklerinden türetilmiştir.

  • Endotel hasarı ile başlar

  • İntima ve media tabakalarının katılımı ile devam eder.


ATEROSKLEROTİK KALP HASTALIKLARI

NEDEN ÖNEMLİ ?

Dünya Sağlık Örgütü raporlarına göre dünyada en sık ölüm nedenleri arasında ilk sırada “KORONER KALP HASTALIKLARI”,

ikinci sırada “SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR” yer almaktadır


ATEROSKLEROZ

Endotelzedelenmesi

Monositlerinintimayagöçü

Lipid yüklümakrofajlar

Sitokinler → İntimayakas h. göçü

Düzkas h. tarafındanaramaddesentezi

AterosklerotikPlak


ATEROSKLEROZ

Köpük

hücreleri

Yağlı

çizgilenme

Orta dereceli

lezyon

Fibröz

plak

Komplike

Lezyon/Rüptür

Aterom

Endotel disfonksiyonu

Stary HC ve ark.’dan uyarlanmıştır. Circulation 1995;92:1355-1374


ATEROSKLEROZ

Köpük

Hücreler

Düz Kas hücre Mitojenleri

Apoptoz

Çöpçü

Reseptör

Vasküler

Endotel

Monosit

Makrofaj

Hücre Adezyon

Molekülü

Düz kas hücre

proliferasyonu


ATEROSKLEROZ

  • Yaş ; E>45, K>55

  • Cinsiyet ; ERKEK

  • Genetik: AileÖyküsü

  • Sigara; Oksidatif stres

  • Dislipidemi; Yüksek LDL, Yüksek TG, Düşük HDL

  • Diyabet;Dislipidemi, Glikalizasyon ve hidroksilasyon ürünleri – Oksidatif stres, tromboza eğilim,

  • Hipertansiyon ; endotel mekanik stres

  • Yaşam Şekli :SedanterYaşam

  • Obesite

  • Stres


ATEROSKLEROZ

  • Yeni Risk Faktörleri

Homosistein

Fibrinojen

Lp(a)

PAİ-1

CRP


ATEROSKLEROZ

  • LDL oksidasyonu ↑

  • HDL kolesterol ↓

  • Endotel bağımlı vazodilatasyon bozulur,

  • CRP ↑

  • Fibrinojen ↑

  • Trombosit agregasyonu ↑

  • Monosit adhezyonu ↑

  • Koroner spazm ↑


ATEROSKLEROZ

  • Dislipidemi:

  • Aterojeniklipid profili: LDL yüksek, TG yüksek, HDL düşük


ATEROSKLEROZ

  • DiyabetesMellitus

    • Oksidatif stres

    • Dislipidemi

    • Endoteldisfonksiyonu

      • Fonksiyonel: NO salınımı azalır

      • Yapısal: Geçirgenlik artar

    • Hiperkoagulabilite:


ATEROSKLEROZ

  • BEL ÇEVRESİ DAHA ÖNEMLİ ENDEKS!!!

  • Erkeklerde <102cm

  • Kadınlarda <88cm

  • Obezite ve Metabolik Sendrom

    - Vücut kitle endeksi: kg/m2

    Normal; ≤25

    Kilolu; 25,1-29,9

    Klas I obez; 30-34,9

    Klas II obez; 35-39,9

    Klas III obez; ≥40

    - Asıl risk abdominalobezitedir !!!


Dislipidemi

Total K yüksek

HDL düşük

TG yüksek

LDL yüksek

Apo-B yüksek

Hipertansiyon

Sol ventrikül

hipertrofisi

Kalp yetmezliği

İnsülin rezistansı

Glukoz intoleransı

Tip 2 diyabet

Endotelyal disfonksiyon

Viseral Obezite

Renal

Hiperfiltrasyon

Albuminüri

Protromboz

Fibrinojen yüksek

PAI-1 yüksek

İnflamatuar cevap artışı


ATEROSKLEROZ

  • Metabolik Sendrom Nedir???

    1)Bel çevresi erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88cm

    2)Trigliserid ≥ 150 mg/dl

    3)Kan basıncı ≥ 130 mmHg (sistolik)

    4) HDL erkekler ≤ 39 mg/dl, kadınlar ≤ 50 mg/dl

    5) Serum glukoz ≥ 109 mg/dl

    ***en az 3’ü varsa kişi “metabolik sendromlu kişi”, yani “proaterojenikkişi”


ATEROSKLEROZ

  • Hipertansiyon

    - kardiyak ve vaskülerhipertrofi

    - endotelyaldisfonksiyon ve vasküler hasar neticesinde aterogenez kolay…


ATEROSKLEROZ & KORONER ATEROSKLEROZ

  • ATEROMUN SEYRİ

    • Arter lümeninde daralma; İSKEMİ

    • Ruptür, tromboz gelişimi; ENFARKT

    • Anevrizma oluşumu

  • KORONER ATEROMUN SEYRİ VE KLİNİK

  • Arter lümeninde daralma ; Stabil Angina P.

  • Ruptür, tromboz gelişimi ; ST segment yükselmesiz Akut Koroner Sendromlar ve ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü


ATEROSKLEROZ & KORONER ATEROSKLEROZ

  • STABİL PLAK

STABİL ANGİNA PEKTORİS

Fizik egsersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkan,dinlenmekle veya dilaltı nitrogliserinle (<5 dk) sürede geçen,göğüse veya kollara lokalize bir klinik sendromdur.

Kalın, düz kas hücresinden zengin fibröz kapsül


KORONER ATEROSKLEROZ

  • HASSAS PLAK!!!

    1. Daha ince fibröz kapsül

    2. Daha az düz kas hücresi

    3. Makrofajlarda ve lipidiçeriğinde artış


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • Angina Pektoris: Angina Ağrı, Pektoris Göğüs, Ğöğüs Ağrısı…

  • Her göğüs ağrısı ile gelen hasta koroner arter hastası mıdır???

HAYIR!!!


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • Non-Kardiyak Göğüs Ağrısı Nedenleri

  • Pnömoni

  • Pnömotoraks

  • Zona

  • Gastroezofajealreflü, diffüzözefajeal spazm, peptik ülser, kolelitiasiz, kolesistit, pankreatit

  • Kostokondrit, miyalji, miyozit

  • Pulmonertromboemboli

  • Plörezi

  • Servikal disk hernisi, nöropatik ağrı,

  • Psikosomatik ağrı


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • Diğer Kardiyak Göğüs ağrısı nedenleri

    - Perikardit

    - Miyokardit

    - Aorta diseksiyonu

    - Kapak Hastalıkları (Mitral kapak prolapsusu, aort darlığı)

    - Penetranaortik ülser


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • TİPİK GÖĞÜS AĞRISI

  • Baskı , ezici,sıkıştırıcı, yanıcı, hazımsızlık duygusu ve göğüste ağırlık hissi biçiminde tanımlanır.

  • Yayılım; sol kola, boyuna, sırta, alt çeneye yayılabilir.

  • Süre <5dk dinlenmekle geçiyor; Stabil Angina

    >5-10dk istirahatte ağrı ; Akut koroner sendrom (plak hassas)

    >20-30 dk ; Akut miyokardiyel enfarktüs? (şiddetli ağrı; plak ruptüre)


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • Ağrı tipik değil, ancak ağrı nedeni koroner iskemi olabilir… (Atipik karakterli göğüs ağrısı)

    - Yaşlı hastalar

    - Diyabetik hastalar (diyabetik nöropati)

    - Daha önceden angina pektorisi olmamış

    - Analjezik kullanıyor


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • Atipikprezentasyon şekilleri…

    - retrosternal veya epigastrik huzursuzluk

    - nefes darlığı

    - baş dönmesi, göz kararması

    - Bulantı & kusma

    - Sırt ağrısı

    - Çene, boğaz, kulak ağrısı


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • GÖĞÜS AĞRISI na eşlik edebilen semptomlar

    - Nefes darlığı

    - Göz kararması

    - Bulantı ve Kusma

    - Ani bilinç kaybı; senkop


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • MİYOKARDİYAL İSKEMİ:Miyokard oksijen ihtiyacının oksijen sunumundan fazla olması durumunda miyokardın metabolik dengesi bozulur,sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişir.

  • İSKEMİK KALP HASTALIĞI:Aterosklerotik koroner arter hastalığından dolayı gelişen miyokardiyaliskemi belirtileri ile karakterize bir kalp hastalığı tipidir.Bu terim,asemptomatikpreklinik fazdan AMİ’na kadar geniş bir spektrumu ve ani kalp ölümünü kapsar.

  • KORONER ARTER HASTALIĞI:Majorepikardiyal koroner arterlerin aterosklerotik daralması.

  • ANJİYOGRAFİK OLARAK ÖNEMLİ KORONERARTER HASTALIĞI: Stenoz çapı >%70,birden çok koroner arter segmentinde veya sol ana koroner arterin çapında >%50 den fazla stenoz varsa ciddi koroner arter hastalığından söz edilir.


KORONER ATEROSKLEROZ: TANIMLAMALAR

  • AKUT KORONER SENDROMLAR

    Akut MI veya UnstableAnginaPektoris olduğunu düşündüren klinik prezentasyonları kapsar.

    BU SENDROM;

    • Akut Miyokard Enfarktüsü (AMI)

    • ST segmentelevasyonLUmiyokard enfarktüsü (STEMI)

    • ST segmentelevasyonSUZmiyokard enfarktüsü (NONSTEMI)

    • ENZİM/BİYOMARKER TANISIYLA Mİ,

    • UnstabilAnginaPektoris’iKAPSAR.


AKUT KORONER SENDROM(AKS)

ST ELEVASYONU VAR

ST ELEVASYONU YOK

NSTEMI

MİYOKARD İNFARKTÜSÜ

UNSTABLE ANGİNA

QwMI

NQMI

ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina. J.Am.Coll.Cardiol. 36:970-1062,2000


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • UNSTABLE ANGİNA:Akut miyokardiyal iskemi olayı miyokardda nekroz oluşturacak sürede ve ciddiyette değildir.Bu hastalarda miyokard nekrozunu gösteren biyomarkerlar artmaz ve EKG de ST-segment yükselmesi görülmez.Tipik anginanın istirahatte, daha ciddi ve uzamış epizodda,egsersiz veya stresle ilişkili değildir.

  • ST SEGMENT ELEVASYONSUZ MİYOKARD İNFARKTÜSÜ(NSTEMİ):Akut miyokardiyal iskemi süreci sonucu gelişen miyokard nekrozudur.NSTEMİ’li hastaların başlangıç EKG sinde ST yükselmesi olmaz çoğunlukla yeni Q dalgası gelişmez.

    NSTEMİ’de kardiyak enzimlerin yükselmesi UA dan ayrımını sağlar.


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • USAP ve NSTEMI tedavisi

    A- Antitrombotik tedavi

    B-Antianginal tedavi,

    C-Revaskülarizasyon,

    D-Aterosklerozunprogresyonuna yönelik tedavi

    E-Sekonder Korunma Yöntemleri


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ(AMİ):

    • Kalıcımiyokardiyal hasarla sonuçlanan akut miyokardiyaliskemi.

  • ST YÜKSELMELİ MI (STEMI)

  • ST YÜKSELMESİZ MI

ACİL!!!


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Akut MI

    Prezentasyon

    - Göğüs Ağrısı (en sık)

    *Dilaltı nitrata yanıt vermez

    *Süresi genellikle 30 dakikadan uzundur.

    *Ezici baskı duygusu,sıkıştırıcı, yanıcı, hazımsızlık duygusu ve göğüste ağırlık hissi biçiminde tanımlanır.

    *Göğüs ağrısı; sol kola, boyuna, sırta, alt çeneye yayılabilir.

    - Epigastrik bölge, sırt, boyun-boğaz ağrısı

    - Nefes Darlığı

    - Bulantı, kusma

    - Senkop

    - Ani kardiyak ölüm


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Akut MI

    Fizik Muayene

    - Genel görünüm: Huzursuz, sıkıntılı, terli, soğuk, soluk,

    *** SOL KALP YETERSİZLİĞİ VE PULMONER ÖDEM’DE Soğuk terleme, cildde solukluk, ortopne, taşipne, köpüklü-kanlı-pembe balgam, öksürük:.

    *** KARDİYOJENİK ŞOK’TA.Cilt soğuk ve terli, ekstremiteler mavimsi renkte, yüz soluk, dudaklar ve tırnak yatakları siyanotik, konfüzyon ve oryantasyon bozukluğu:

    - Ateş: ilk saatlerde genellikle görülmez. 24-48 saat sonra görülebilir. (nekroza yanıt)

  • Nabız: Sıklıkla taşikardik. Bradikardi (özellikle inferior MI’da). Ventriküler ekstrasistoller.

  • Kan Basıncı: erken dönemde genellikle hafif hipotansiyon görülür. Az sayıda hastada kan basıncı yüksektir ( hipertansif hastalar, sempatik aktivite artışı olan hastalar)


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Akut MI

    Fizik Muayene

  • Jugulervenöz dolgunluk: genellikle normal. Sağ ventrikül tutulumunun olduğu inferiorMI’da ve AV tam blok varlığında görülebilir.

  • KVS: S3, S4, mitral yetmezliği üfürümü ( akut papiller kas iskemisine bağlı) erken dönemde duyulabilir. Geç dönemde duyulduğu zaman komplikasyonlar akla gelmelidir. (frotman; Dressler, sistolikmezokardiyak üfürüm; post MI ventrikülerseptaldefekt, S3-4; yetmezlik)

  • SS: genellikle doğal. Akut SOL kalp yetmezliği gelişen hastalar sıklıkla takipneiklerdir, wheezing ve raller duyulabilir. Bu hastalarda öksürük ve hemoptizi görülebilir.

  • Batın: Sağ tutulumu olan inferiorMI’dahepatomegali ve hepatojugulerreflü görülebilir.

  • *** KİLLİP SINFLAMASI:

    Sınıf I: Raller ve S3 yok

    Sınıf II: Hafif-orta derecede (akciğer alanlarının %50’sinden azında) raller ve S3

    Sınıf III: Her bir akciğerin %50’sinden fazlasında raller var. Sıklıkla pulmoner ödem var.

    Sınıf IV:Kardiyojenik şok mevcut.


AKUT KORONER SENDROMLAR

Hiperakut Faz

Oturmuş Faz

  • (ST yükselmeli MI’da) EKG

Enfarktüsle hemen beraber veya ilk saatleri içinde başlar

-sivri T dalgası

-ST segment yüksekliği

Enfarktüs başlangıcından birkaç saat içinde veya günler içinde miyokard hasarının derecesine bağlı gelişir

-Tdalga inversiyonu

- Q dalgası

Rezolusyon Fazı

Stabilize Kronik Faz

Enfarktüsten sonra birkaç hafta içinde başlar

-ST segment elvasyonu regrese olur

-T dalgası inversiyonu azalır sonra normalleşir

Rezolusyon fazını takiben gelişir. Enfarkt gelişen lokalizasyonda

- Kalıcı Q dalgaları oluşur.


EKG ve AMI LOKALİZASYONLARI

InferiorII, III, aVF I, aVL

AnteriorV1, V2, V3, V4

Yaygın anteriorI, aVL, V1- V6

Antero-ApikalV5, V6 (? V3, V4)

Anterolateral I, aVL, V4, V5, V6

Anteroseptal V2 ve V3 veya V1 ve V4 arası

Lateral I, aVL, V5, V6 V1, V2

Posterolateral V4, V5, V6; aVF


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • (ST yükselmeli MI’da) EKG


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • (ST yükselmeli MI’da) EKG


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • (ST yükselmeli MI’da) EKG


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Diğer EKG değişiklikleri…


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • ENZİM


AKUT KORONER SENDROMLAR

AMI için tanı kriterleri

  • İskemik tipte göğüs ağrısı

  • Seri çekilen EKG’ lerde AMI için özgün değişiklikler

  • Serum kardiyak markerlarının yükselme ve düşme seyri

    yukarıda sözü edilen kriterlerden en az ikisi bir arada olmalıdır.


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • STEMI (ST segmentyükselmeLİ MI) STRATEJİ

    - ANİ TOTAL OKLÜZİF TROMBÜS. KOLLATERAL DOLAŞIMLA KOMPANSE EDİLEMİYOR…

    - miyokardial nekroz var, EKG’de ST segment yükselmesi VAR…

    -Acil serviste EN ACİL ŞEKİLDE stabilizasyon.

    -EN ACİL ŞEKİLDE REVASKÜLARİZASYON!!!

    ***KAPI-İĞNE ZAMANI: 30 DK İÇİNDE LİTİK!!!

    ***KAPI-BALON ZAMANI: 60 DK İÇİNDE BALON!!!


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Acil serviste çalışıyorsunuz. Tipik göğüs ağrısıyla bir hasta acil servise giriş yaptı. Hasta sıkıntılı, huzursuz, soluk ve terliyor, bulantı tarif ediyor… Ne yaparsınız???

    1-Mudahaleye uygun yatağa alınır

    IV damar yolu açılır

    Nazal Oksijen verilir

    Ritim Monitorize edilir

    Defibrilatör hazır tutulur


AKUT KORONER SENDROMLAR

2) Vital Bulgular- Anamnez- Fizik Muayene

3) EKG (EN GEÇ 5 DAKİKA İÇİNDE!!!)

TANI AMI İSE

4) ASA 162-300 mg (ÇİĞNENEBİLİR FORM!!!) + KLOPİDOGREL 75 mg x 8 tb (600 mg yükleme)

5) BETA BLOKÖR. (Kontrendikasyon yoksa)


AKUT KORONER SENDROMLAR

6) ACE-İNHİBİTÖRLERİ. (HİPOTANSİYON YOKSA)

Erken dönemde remodellingi önlüyor.

6 hafta sonra EF %45’in altında ise ömür boyu ACE inhibitörü verilir.

7) HEPARİN IV. // DİREKT TROMBİN İNHİBİTÖRLERİ.

8) NİTRAT. (“Kalp yetmezliği gelişen hastalarda” pre/after-load azaltıcı etki. Anti-anginal etki. Antihipertansif etki.) (SAĞ TUTULUMLU İNFERİOR MI’DA KONTRAENDİKE!!!)

9)MORFİN: ANKSİYOLİZİS, SEMPATİK DEŞARJ AZALT!

10)REPERFÜZYON TEDAVİSİ:

I)LİTİK TEDAVİ

II) REVASKULARİZASYON.

Kateter

Bypass


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • ST segment yükselmeLİ MI. (STEMI) STRATEJİ

    LİTİK TEDAVİ ÖNERİLİR:

  • Erken başvuru; ilk 3 saat içinde

  • Girişimsel tedavi imkanı yok

  • Girişimsel tedavi için geç kalınacak; (kapı-balon zamanı) – (kapı- iğne zamanı) > 1 saat.

    GİRİŞİMSEL TEDAVİ ÖNERİLİR

  • Girişimsel tedavi olanağı o merkezde var veya olan merkeze uzaklık az ; (kapı-balon zamanı) – (kapı-iğne zamanı) < 1 saat.

  • Yüksek riskli MI ( Killip III, kardiyojenik şok)

  • Fibrinolitik kontraendike

  • Geç başvuru (>3 saat)

  • STEMI tanısı kesin değil

ALTIN SAAT İLK 1 SAAT!!!


AKUT KORONER SENDROMLAR

TROMBOLİTİK TEDAVİ KONTRAENDİKASYONLARI


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Myositlerde değişikliklerin görülme zamanı

ALTIN SAAT İLK 1 SAAT!!!


AKUT KORONER SENDROMLAR

  • NSTEMI (ST segmentyükselmeSİZ MI) STRATEJİ

    - nonoklüziftrombüs!!!

    - miyokardial nekroz var, EKG’de ST segment yükselmesi yok…

    - Hospitalizasyon!!!

    - Antitrombotik/antiplatelet tedavi

    - Antianginal tedavi

    - Enzim ve EKG takibi

    - Erken invazif strateji (acil veya 12-24 saat içinde KAG)

    - Erken konservatif strateji ( Medikal tedavi ile stabilize edilen hastalarda EKO ve STRES testleriyle risk belirleyerek hastaya KAG uygulanır. Medikal tedaviyle tekrarlayan iskemisi olan, yetmezliği ve aritmisi gelişen hastalara acil KAG yapılır.)


  • Risk Faktörleri

  • Sigara

  • Hipertansiyon

  • Düşük HDL

  • Ailede erken KAH hikayesi (1. derece yakınlarında erkeklerde 5 yaşından önce kadınlardan 65 yaşından önce KAH olanlar)

  • Yaş ; erkek >45 yaş, kadın >55 yaş

AKUT KORONER SENDROMLAR

  • Hipertansiyon tedavi hedefleri

    • Komplike olmamış; <140/90

    • End organ hasarı (+), diyabetes mellitus, koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalık <

  • Hiperlipidemi tedavi hedefleri

    - *Yüksek KVH risk olan hastalar LDL <100 mg/dl (opsiyonel <70 mg/dl)

    - **Orta KVH risk olan hastalar LDL<130 mg/dl

    - ***Düşük KVH risk olan hastalar LDL<160 mg/dl

    *yüksek KVH riski; Dökümente KAH, KAH eşdeğeri; Periferik arter hastalığı, karotis arter hastalığı, geçirilmiş TIA, SVO, abdominal aorta anevrizması, Diyabetes mellitus (TEK BAŞINA), ve KAH için ikiden fazla risk faktörü bulunan ve riski >%20 olan hastalar. (KAH gelişme riski 10 yıl için >%20)

    **Orta KVH riski; KAH gelişmesi için diyabet dışında iki veya daha fazla risk faktörü bulunan ve 10 yıllık KAH gelişme riski %10-20 arası olan hastalar

    ***Düşük KVH riski; 0-1 risk fakörü . 10 yıllık risk <%10


ad
  • Login