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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Contínua

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Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial Área de Educación Médica Contínua. Casa Museo Bernardo Houssay. Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna.

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Presentation Transcript
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Sociedad Argentina

de

Hipertensión Arterial

Área de Educación Médica Contínua

Casa Museo Bernardo Houssay

Unidades Académicas de Cardiología y Medicina Interna

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Sociedad Argentina de Hipertensión ArterialPresidente Inv. UBA Dr. Hernán Gómez LlambíÁrea de Educación Médica ContinuaDirectorProf. Dr. Luis A. ColonnaUnidad Académica de CardiologíaDirectorProf. Dr. Hugo Pascuál BaglivoUnidad Académica de Medicina InternaDirectorProf. Dr. Fernando Filippini

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?

Los caminos a la Insuficiencia Cardíaca…Conductas Terapéuticas idénticas?

Conferencia dictada en el Congreso Mundial de Medicina Interna

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapéuticas Idénticas?

La insuficiencia cardíaca es definida como el síndrome clínico en el cual una alteración estructural o funcional muscular cardíaca lleva a la incapacidad del corazón de eyectar y / o manejar volúmenes a tensión parietal / presión intra – ventricular fisiológicos, causando severa limitación funcional y necesitando intervención terapéutica inmediata.

Adaptada del Consenso GEIC-SCLA - 2006

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Acorde a las Guías Europeo / Españolas de Insuficiencia Cardíaca 2005:

  • ·          Enfermedad coronaria
  • ·          Hipertensión arterial
  • ·          Valvulopatías
  • ·          Miocardiopatías
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

La prevalencia

  • En la población general:
  • Es del orden del 1% (oscila entre el 0,3y el 2%).
  • Entre los mayores de 75 años
  • Es del 5-10%.
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?
  • Framingham 2006,mostró que:
  • Cada 1000 septuogenarios, se generan 10 casos nuevos de IC por año, y
  • Cada 1000 octogenarios 25 casos nuevos por año.
  • En Brasil y Latinoamérica 2006 se vió que:
  • La IC es 31% de todas la causas de internación por ECV.
  • Las altas hospitalarias con diagnóstico final de IC crecieron un 164% desde 1979 al 2006

GEIC – SLAC - Insuficiencia Cardiaca – vol.1 nº1 - 2006

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Framingham2006 mostró una Mortalidad

  • Global a los 5 años del :
  • 75% en varones
  • 62% en mujeres

Cuando la mortalidad media de todos los cánceres fue del 50%.

GEIC – SLAC - Insuf. Card. Vol.1 – nº1-2006

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

HTA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

EAC

T r a z a m o s a s í e l:

M A P A G E N E R A L D E L P R O B L E M A

MIOCARDIOPATÍAS

ENF. VALVULARES

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Fisiopatología

Una excesiva simplificación fisiopatplógico/funcional plantearía:

  • Descargar la cámara y controlar la perifería en:
  • la IC con FS. Deprimida
  • O controlar el lleno ventricular en:
  • la IC con FS. Conservada

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Fisiopatología

Sin embargo en las últimasdécadas, la visiónfisiopatológica de la IC ha pasado por varias etapas y Javier Diez (U. Navarra-España) las resumía así:

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Fisiopatología

  • Inicialmente se consideró como un problema de retención exagerada de sal y agua, debido a alteraciones del flujo sanguíneo renal (modelo cardiorrenal).
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Fisiopatología

  • Con posterioridad, la introducción de las mediciones hemodinámicas en la práctica clínica permitió constatar que la IC se asociaba con disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica excesiva (modelo hemodinámico).
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Fisiopatología

  • La tercera etapa se caracterizó por la demostración de que, en respuesta al deterioro de la función cardiaca, se activan medidas destinadas a preservar la normalidad de la hemodinámica y el metabolismo sistémico pero que, a la larga, resultan nocivas (modelo neurohumoral e inmunoinflamatorio).
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Fisiopatología

  • En la actualidad, el interés está centrado en la comprensión del conjunto de cambios génicos, moleculares e histológicos que se producen en el miocardio en la IC y que alteran:
    • la estructura,
    • la geometría
    • la función del ventrículo

(modelo del remodelado).

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CADA UNA DE ESTAS ETAPAS DE INVESTIGACIÓN Y COMPRENSIÓN NO DESCARTAN A LA ANTERIOR O ANTERIORES, SINO QUE SE SUMAN, YA QUE CADA UNA DE ELLAS HAN EXPRESADO UNA VERDAD COMPROBABLE.

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

HTA

INSUFICIENCIA CARDÍACA

EAC

De esta manera entramos al fascinante mundo del impacto ventricular que puede desembocar en la Insuficiencia Cardíaca.

MIOCARDIOPATÍAS

ENF. VALVULARES

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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  • La Cardiopatía Hipertensiva
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CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Se la entiende como parte de un proceso sistémico, ajustada a cambios que ocurren en todo el árbol cardiovascular, con fenómenos estructurales de adaptación centrales y vasculares periféricos coincidentes, y acordes a la carga genética de la que se es portador, lo que globalmente genera un perfil de función característico de cada geometría de adaptación.

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006

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GEOMETRÍAS VENTRICULARES

Devereux y col, en dos etapas entre 1991 y 2001:

  • Utilizando la ecocardiografía, aportó un esquema basado en la relación entre el grosor relativo de la pared / índice de masa ventricular,la que es modificada en el proceso de hipertrofia.

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006

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Remodelado concentrico

HVI-Co

R. DEVEREAUX

13%

8%

043

GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43

HVI-Ex

Geometrías Normales

GN-a

GN-b

<120cc

>120cc

% Ganau

52%

27%

104/116

Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Sin embargo hay algunas afirmaciones que todavía hoy forman parte de la polémica científica,

tales como que:

  • “ Los cardiomiocitos adultos son células diferenciadas capaces de hipertrofiarse, pero no de proliferar, lo que significa que su muerte tiene un impacto desfavorable en la población celular del miocardio”.

Dr. Javier Diez – REC – SEC – Octubre 2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Sin embargo Linsbach (AJC-1960), Sandritter (SMC-1978), Grajek S (E. Heart –1993), Astorri (J Moll Cell-1997) y otros, en sucesivos trabajos basados en el cálculo del peso seco ventricular y en el crecimiento volumétrico celular, confirman la capacidad del miocito de hiperplaciarse.

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006

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(IMVI/GRP) / (1.35)

VI>250 grs.

HIPERPLASIA

LINZBACH

150 a 200grs.

HVIZQ.

ADAPTATIVA

201 a 250grs.

MASA CRÍTICA

MESSERLI

Hasta 150grs.

NORMAL

Luis A. Colonna, Mario I. Cámera– De la Citoarquitectura…2006

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Ahora bien, paralelamente al recorrido de las etapas:

Recientemente se ha descripto una excesiva muerte por apoptosis de cardiomiocitos en la IC.

  • Este es el caso, por ejemplo, de los pacientes con C-HTA e IC que presentan una apoptosis de los cardiomiocitos significativamente mayor que la de los pacientes con C-HTA sin IC

Goikoetxea MJ, Larman M, et al.. Cardiovasc Res. 2006;

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  • En el grupo de pacientes con C-HTA mas IC, se a demostrado que la vía de la Cardiotrofina-1 (que bloquea la apoptosis vía fosfoinositol 3-cinasa y serina-treonina cinasa Akt) está inhibida.

Gonzalez A. Larman M, et al - Circulatión 2006

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  • Además, en el proceso de apoptosis, se activan enzimas como las traslocasas de la membrana plasmática, que traslocan fosfolípidos, como la fosfatidilserina, desde el lado citoplasmático hasta el lado extracelular de la membrana .
  • La exposición de la fosfatidilserina da lugar al reconocimiento de las células apoptóticas por las células del sistema reticuloendotelial, favoreciendo así su eliminación .

Díaz C, Schroit AJ.. J Membr Biol. 1996

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  • Además, durante el proceso de la apoptosis, se activan enzimas, como las caspasas, que dañan las proteínas contráctiles, por lo que la contracción de los cardiomiocitos viables está disminuida.

Lancel S, Chopin C, et al.. Circulation. 2005

CASPASAS

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  • También es muy importante el rol del ON generado en las caveolas sarcolémicas por estimulación del tandem RB-3 – NOS3 en el control de la apoptosis, en la que ON a concentraciones nmolares estimula las proteínas de choque térmico 30 y 70 quienes inhiben a las caspasas 3 y 9, controlan el estrés oxidativo e impiden la liberación de citocromo-c, efectos todos ellos, que se atenúan en los miocitos hipertensivos en evolución hacia la IC favoreciéndose los mecanismos apoptoticos.

J. Tamargo et al REC – Marzo 2006

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Catecol

Acol

Catecol

RM2

RB3

RB1-B2

Ad-ci

Gs

C3

NOS3

Gi

GTF

GTF

L-arg

PDE 5

GTF

(-)

(+)

AKt

CCa+ -L

Ca+/Cal

Ca+

Hsp90

Apoptosis

Hsp-30

ATP AMPc

(-)

ON·

Casp. 3-9

Estrés ox.

Cit-c

PEM

16 nmol/s

(+)

(-)

(+)

PKa

Hsp-70

(+)

PDE 3

GCs

FL

(-)

(+)

Tub-T-RS

RyR2

Serca II

GMPc

C3

Ca+/Calsecuestrina

Ca+

NOS1

(-)

PKg

(-)

RyR2

RS

AKt

FL

CCa+ -L

rm-mol

Serca-II

Ca+

(+)

Hsp90

(+)

Ca+

Ca+

GMPc

DISTENSIÓN

ON·

Ca+/Trop-c

Trop.I

RELAJACIÓN

CONTRACCIÓN

96 nmol/s

MIOCITO EPICÁRICO Y/O AURICULAR

Adaptada de J. Tamargo – REC - 2006

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  • Además se ha comprobado que en miocitos HTA en evolución hacia IC, aumenta la concentración de Caveolinas 3 lo que mantendría inhibidas mayor cantidad de unidades NOS3, con la consecuente disminución de ON de la vía sarcolémica y disminución de activación de mecanismos antiapoptóticos.

J. Tamargo et al REC – Marzo 2006

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  • Así, a partir de la observación de que la densidad de cardiomiocitos disminuye en la C-HTA cuando se acompaña de IC , se ha propuesto que la apoptosis de los cardiomiocitos comporta la reducción de la masa contráctil y el compromiso de la función sistólica del miocardio

Adaptada de Goikoetxea MJ et al

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

De esta manera arribamos a una primera conclusión:

  • Independientemente de la geometría ventricular de adaptación que presente la Cardiopatía Hipertensiva, hay grupos de pacientes, posiblemente con una carga genética determinante, que presentan UNA SUMATORIA de:
  • Inhibición de la vía de Cardiotrofina-1 con Apoptosis aumentada, más aumento de actividad de Traslocasas / exposición de Fosfatidilserina y aumento de la actividad Retículoendotelial con disminución de la densidad miocitaria.
  • Disminución de actividad anti-apoptótica del ON a concentración nmolar, proveniente de estimulación del tamden RB3 NOS3.
  • Aumento de actividad de Caspasas 3 y 9 con depresión de la actividad contractil de los miocitos remanentes.

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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Ésta sería la justificación de estrategias destinadas a:

  • Inhibir la apoptosis (p. ej., con moléculas anticaspasas).
  • Inhibir caveolinas 3 y facilitar interacción entre Hps 90 y NOS 3, con Estatinas.
  • Estimular la supervivencia de los cardiomiocitos (p. ej., con factor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1)

Morissette MR, Rosenzweig A. Curr Opin Pharmacol. 2005

Juán Tamargo, REC – 2006

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  • Conjuntamente con los cambios descriptos en la población miocitaria, el INTERSTICIO también se modifica:
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Desde el punto de vista histológico, las alteraciones de la matriz de colágeno presentes en la C-HTA

son de dos tipos:

  • Fibrosis difusasecundaria a la acumulación exagerada de fibras en el intersticio y en el espacio perivascular, porque en esa localización su síntesis predomina sobre su degradación.

M, Martínez Ubago JL, et al - Circulation 2004

  • Disrupción excesivade la red de colágeno que rodea a cada cardiomiocito (endomicio) y a grupos de cardiomiocitos (perimicio) porque la degradación de fibras predomina sobre la síntesis en el entorno cardiomiocitario .

Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006

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En estudios clínicos recientes, efectuados en pacientes con C-HTA se ha observado que:

  • La fibrosis se asocia con la disfunción diastólica

Brilla CG, Maisch B..Herz. 2003

  • La disrupción con la disfunción sistólica.

Larman M, Díez J. - J Am Coll Cardiol. 2006

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  • Además, la distribución de la colágena toma también características distintivas:

C-HTA-FSC

C-HTA-FSD

No-HTA

Querejeta R – Lopez B, et al J Am Coll Cardiol. 2006

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Arribamos así a una segunda conclusión:

  • Es característica la forma de distribución de la colágena en la evolución de la C-HTA hacia la IC.
  • Son característica las alteraciones de la matriz de la colágena en la evolución de la C-HTA hacia la IC.
  • Además de la colágena, otras proteínas intersticiales como la fibronectina (en la diástole) o las Integrinas (en la sístole) participan de la eficiencia parietal y se relacionan íntimamente al tipo de distribución y alteración de la matriz de colágena.

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Ésta sería la justificación de estrategias destinadas a:

Controlar la fibrosis con:

  • IECA
  • ARA-II
  • Espironolactona - Eplerrenona
  • Beta Bloqueantes
  • Torasemida

Para el control de la Disrupción todavía no se han descripto conductas terapéuticas

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Recientemente ha cobrado enorme trascendencia

el papel de los PPAR-α en el remodelado miocárdico de la cardiopatía

hipertrófica HTA:

  • El PPAR-a regula la transcripción de genes que codifican para proteínas transportadoras y enzimas implicadas en el metabolismo betaoxidativo de los ácidos grasos en el miocardio.
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Agonista positivo PPAR-a

Fenofibrate

(+)

PPAR-a

(+)

X

FT

AG

PPAR-b

(+)

(+)

PPAR-y

Estímulos

Anti-Proliferación

Miocito Normal

Familia de Genes

Antiproliferación

L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Otros FT

Pro-proliferación

PPAR-a

(+)

(-)

(-)

X

X

FT

Gl

PPAR-b

(-)

(-)

PPAR-y

Miocito Hipertrófico

FT y Flia de Genes Inactivados

por inactivación PPAR, secundario

a cambio de modalidad metabólica

L. A. Colonna, M.I. Cámera – De la Citoarquitectura…2006

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  • Datos recientes indican que el PPAR-α cardíaco también es capaz de inhibir vías:
    • Proinflamatorias y
    • Profibróticas

a través de mecanismos no relacionados con latranscripción génica:

De hecho, en el corazón de ratones knockout para el PPAR-α no sólo se observa una menor expresión de transportadores y enzimas del metabolismo betaoxidativo de los ácidos grasos, sino también intensos infiltrados inflamatorios y fibrosis difusa.

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El interés de estas observaciones previas está relacionado con el hallazgo reciente de que:

  • La expresión de la isoforma completa del PPAR-α está disminuida en el miocardio de los pacientes hipertensos con C-HTA. Además, en los pacientes con C-HTA e IC, la disminución de la expresión de la isoforma completa del PPAR-α se acompaña del:
  • Incremento de la inflamación y de la fibrosis del miocardio.
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

En conjunto, estos hallazgos indican que:

  • La disminución de la expresión y la actividad de esta isoforma del PPAR-α puede contribuir a la fibrosis de la C-HTA, especialmente en la transición de la HVI a la IC.
  • Por otra parte, en el miocardio de los pacientes con C-HTA e IC,se observa:
  • una expresión exagerada de una isoforma anómala (truncada) del PPAR-α.
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

El exceso de dicha isoforma trunca se asocia con:

  • Estimulación de la apoptosis de los cardiomiocitos,
  • Disminución de la densidad miocárdica de los cardiomiocitos.
  • Depresión de la contractilidad

Colectivamente, estos resultados señalan que:

  • La isoforma truncada del (PPAR-α) puede intervenir en la transición de la HVI a la IC facilitando la disminución de la masa contráctil vía estimulación de la apoptosis de los cardiomiocitos.
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Arribamos así a la tercera conclusión:

  • Las formas truncas de PPAR-a son las predominantes en los corazones hipertróficos HTA que evolucionan a IC.
  • La presencia de formas truncas de PPAR-a determinan la presencia de fibrosis intersticial y apoptosis miocitaria aumentada

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Ésta sería la justificación de estrategias destinadas a:

La estimulación de la isoforma completa.

  • La estimulación de esa isoforma se ha demostrado con:
  • Fibratos y
  • Estatinas .
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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Integración de Conclusiones

  • Se puede observar en la población celular :
  • La forma trunca de PPAR-a
  • En la población Miocitaria:
  • Inhibición de la vía de cardiotrofina – 1
  • Disminución actividad de ON vía sarcolemática
  • Aumento de actividad de Traslocasas y Caspasas
  • En la población Intersticial:
  • Fibrosis o Disrrupción
  • Distribución característica de la colágena

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

Por lo tanto se entiende así que desde una cardiopatía hipertrófica HTA se puede llegar a la IC:

Apoptosis + Disrrupción

Apoptosis + Fibrosis

PPAR-a Trunco

IC-FSD

IC-FSC

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Período

Isovolumetrico Sistólico

A) Con.

Entrante

29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

B) Con.

En Bloque

Imp. Aórtica

SPAó-s

Long. Inicial

de Sarcomero

RPT

Imp. Aó.

VFD

+

PFD

VS + PS

PPEy

RPT

VpFAo

Tiempo

SMDf

B

A

SMS

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Período

Isovolumetrico Sistólico

A) Con.

Entrante

29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

B) Con.

En Bloque

Imp. Aórtica

SPAó-s

Long. Inicial

de Sarcomero

RPT

Imp. Aó.

VFD

+

PFD

VS + PS

PPEy

RPT

VpFAo

Tiempo

SMDf

B

A

SMS

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Cardiopatía Isquémico / Necrótica Crónica

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  • La entendemos como un proceso segmentario, que tiene como consecuencia una cicatríz isquémico/ necrótica de extensiones variables de pared muscular con alteración de la geometríadel:
  • llenado ventricular que involucran la distensibilidad y la relajación.

Como así también a la geometría de:

2.contracción ventricular con compromiso de la ley heterométrica ycontractilidad de la cámara, pudiendo el impacto ocurrir sobre un miocardio previamente enfermo o no.

L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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L.A. Colonna, M.I. Cámera – SeminarioIC- Cat. MI “E” – FCM – UNLP -2007

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Período

Isovolumetrico Sistólico

A) Con.

Entrante

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B) Con.

En Bloque

Imp. Aórtica

SPAó-s

Long. Inicial

de Sarcomero

RPT

Imp. Aó.

VFD

+

PFD

VS + PS

PPEy

RPT

VpFAo

Tiempo

IAM

B

A

IAM

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Período

Isovolumetrico Sistólico

A) Con.

Entrante

29º CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA INTERNAArgentina - Bs. As. 2008 Los Caminos a la IC…Terapeuticas Identicas?

B) Con.

En Bloque

Imp. Aórtica

SPAó-s

Long. Inicial

de Sarcomero

RPT

Imp. Aó.

VFD

+

PFD

VS + PS

PPEy

RPT

VpFAo

Tiempo

VFS

IAM

B

A

IAM

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C-HTA + EAC Secuelar + IC

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En que se asemejan la C-isq y la C-HTA una vez instalado el cuadro de IC con FSD?:

A la pérdida de la conformación elíptica de la cámara y la progresión hacia una esfera

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  • De esta manera se puede observar que:
  • En ventrículos elípticos normales la carga ventricular predominante es el estrés circunferencial.
  • En cambio los ventrículos esféricos tienen mayor tensión parietal, pero también una distribución anormal de la carga con desplazamiento hacia el eje longitudinal.

Gervasio Lamas – REC - 1999

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  • Distribución de cargas ventriculares

Adaptado de G. Lamas – Seminario IC –Cat. MI “E”– FCM – UNLP -2007

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Fisiopatología - Ciclo Cardíaco

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>0.14

0.10-0.13

<0.10

Normal Agran. S/E Agran. C/E au

SCFS SCFS SMS

IED=(VFD * 100) / Esf. Diástole : 29 +_6

IES=(VFS * 100) / Esf. Sístole : 15 +_ 8

Linea Gris=Diástole Color=Sístole

1%/año

44% a 3 años

8%/año

54%

3 Años

70%

5 Años

15%/año

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En aproximadamente un 60% de los casos la HTA está presente en los pacientes que cursan un IAM de tal manera que frecuentemente la C-HTA se

asocia a una C-Isq

  • De tal manera que un músculo ya previamente impactado en forma difusa, sufre en forma sobre-agregada un impacto SEGMENTARIO.
  • De esta manera el músculo tiene en forma superpuesta dos enfermedades en curso.
  • En esta particular situación es necesario determinar que geometría ventricular tenía previamente al IAM

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HVIZQ. Co + IAM + IC

IAM

Necrosis + apoptosis + fibrosis

Necrosis + Apoptosis + Disrrupción

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HVIZQ. EX + EAC + IC

IAM

Necrosis + Apoptosis + Disrrupción

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HTA + Secuela IAM + IC

Así vemos: Diámetros y Volúmenes similares en VI esféricos

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HTA + Secuela IAM + IC

Pero se diferencian en:

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Indicaciones Terapéuticas

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CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Co+IAM+IC

Diam

Vol VI

MVI

GP

TP

DIST

PHCG

PEF

TFG

FFG

Imp Ao

Imp. S

TPAo/m

HVI-Ex

HVI-Co

Normal

RPT

VRAA

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HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC

De esta manera y acorde a lo analizado, en pacientes portadores de HTA+IAM +VI Esférico + IC con adaptación geométrica previa de HVIZQ-Co, el objetivo sería tendiente a controlar:

  • Los factores como la pos-carga, que se oponen al acortamiento de la fibra, (Estrés Meridional Sistólico, predominante).
  • Los factores periféricos que se oponen a la eyección ventricular, como la Imp-Aó y las RPT.
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HTA + HVI-Co + Secuela IAM + IC

  • Los factores que dificultan el llenado ventricular, como la pérdida de la distensibilidad ventricular por fibrosis predominante mas alteraciones de la relajación.
  • Además, descargar a la cámara e intentar devolverla a una morfología elíptica.
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CONTEXTO GLOBAL EN LA QUE OCURRE LA HTA+HVI-Ex+IAM+IC

Diam

Vol VI

MVI

GP

TP

DIST

PHCG

PEF

TFG

FFG

Imp Ao

Imp. S

TPAo/m

HVI-Ex HVI-Co NORMAL

RPT

VRAA

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HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC

  • En cambio, en los pacientes cuya adaptación previa a sido HVIZQ-Ex o GN-b, con un franco desplazamiento longitudinal de la pos-carga ventricular, el objetivo sería tendiente a:
  • Recuperar la morfología eliptica de la cámara en base a una agresiva terapia de control aldosterónico y diurética, que permita disminuir los volúmenes y de esa manera la precarga ventricular (tensión diastólica), y considerar una probable resincronización cardíaca.

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HTA + HVI-Ex + Secuela IAM + IC

  • Controlar la pos-carga VI habitualmente no compensada en las HVIZQ-Ex y en las GN-b.
  • Además las terapias tendientes a la recuperación de la población de Beta-1adrenoceptores.

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Drogas Base ó Duras

  • IECA: SAVE, TRACA, CONSENSUS, AIRE, SOLVD.
  • Beta Bloqueantes: Copernicus, Capricorn, Civis-II, Seniors, Betacar.
  • ARA-II: Optimaal, Valiant, Charm.
  • Anti-Aldosterónicos: Rales, Ephesus
  • Furosemida

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Drogas Concurrentes

  • Moduladores Nurohumorales:
  • Neseritide ( pna) – Presedent, Vmac
  • Omapatrilato (eca-epn) – Overture, Octave
  • Darusentan (ET-1)- Reach – Ritz 1
  • Pentoxifilina (TNF-a – IL-9)
  • Conivaptan (V1-V2 Vasopresina)
  • Nolomirol (Simpatico-lítico). Echos – Diamond
  • Rolofilina (A-1 Adenosina). Protec-Pilot
  • Moduladores del metabolismo cardíaco
  • Derivados de la Carnitina

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En nombre del AEMC de la SAHA

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Prof. Dr. Luis Alberto Colonna

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