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La difesa integrata contro il bioterrorismo

III Corso di Perfezionamento NUOVI SVILUPPI NELLA DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA E VIROLOGICA Istituito con Decreto Rettorale n.435/2003 Evento ECM n. 2525 - 168987 , 168988, 168989. La difesa integrata contro il bioterrorismo. Pasquale Urbano 23 ottobre 2004.

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La difesa integrata contro il bioterrorismo

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Presentation Transcript

  1. III Corso di Perfezionamento NUOVI SVILUPPI NELLA DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA E VIROLOGICA Istituito con Decreto Rettorale n.435/2003 Evento ECM n. 2525 - 168987 , 168988, 168989 La difesa integrata contro il bioterrorismo Pasquale Urbano 23 ottobre 2004

  2. Presentazione basata in parte su e adattata da: Bioterrorism Training for Physicians Dell’UCLA Center for Public Health and Disasters Urbano-2004

  3. BIOTERRORISMO: Siete preparati? Urbano-2004

  4. Bioterrorismo Perché è un problema? Chi deve preoccuparsene? Urbano-2004

  5. Terrorismo Biologico Uso doloso, o minaccia dell’uso, di virus, batteri, funghi o tossine prodotte da organismi viventi per provocare morte o malattia in persone, animali o piante Urbano-2004

  6. Urbano-2004

  7. Urbano-2004

  8. Carbonchio nella posta - 2001 Urbano-2004

  9. Agenti Biologici – Perché? • Piccole quantità -> effetti catastrofici • Invisibili, inodori, insapori • Relativamente facili da ottenere • Difficili da individuare • Popolazioni civili sguarnite di difese • Effetti ritardati -> difficoltà nelle indagini • Clamore mediatico -> panico -> caos Urbano-2004

  10. Cosa succede in caso di attacco bioterroristico? Dipende dal suo essere: DICHIARATO o NASCOSTO Urbano-2004

  11. Attacco DICHIARATO • Validazione della minaccia • Risposta coordinata del sistema • In prima linea: Vigili del fuoco, Polizia, 118, … • Medici di famiglia  Pronto soccorso  Ospedali • Protezione civile • Sanità Pubblica – flussi informativi • Azione penale Urbano-2004

  12. Attacco dichiarato • Problemi: • Verifica che l’attacco si è realizzato • Panico e caos • Gran numero di ‘sani allarmati’ • Decontaminazione • Esaurimento delle scorte di farmaci e vaccini Urbano-2004

  13. Il pericolo è reale o è una bufala? • Sanità Pubblica e Autorità devono decidere sulla credibilità dell’allarme, e sul bisogno di decontaminazioni e di profilassi • Gli accertamenti richiedono almeno 24-48 ore Urbano-2004

  14. Urbano-2004

  15. Attacco nascosto • Il 118 può essere investito dei casi, prima che l’evento bioterroristico sia riconosciuto • Può essere indentificato attraverso gli ospedali e i medici di famiglia • I Laboratori Clinici allertano le ASL • Le ASL contattano le Autorità regionali e nazionali Urbano-2004

  16. Attacco nascosto • Problemi per identificarlo: • Periodo di incubazione dei sintomi • I sintomi simulano malattie comuni • Le vittime affluiscono a centri distinti • La diffusione secondaria può avvenire prima che ci si renda conto dell’attacco Urbano-2004

  17. Scenari ipotizzabili • Spargimento di Aerosol • Area metropolitana, grossa manifestazione, o funzione chiave • Affluenza delle vittime a centri distinti • Identificazione dell’attacco attraverso i sintomi, l’andamento epidemiologico, o i risultati di laboratorio Urbano-2004

  18. Spargimento di Aerosol • Considerato il mezzo più probabile di attacco • Tende a generare una ‘nube’ invisibile di particelle di 0,5-10 microns di diametro • Capaci di restare in sospensione a lungo • Adatte a raggiungere le vie respiratorie profonde • Gli Aerosol di gran parte degli agenti biologici provocano malattie sistemiche Urbano-2004

  19. Indicatori chiave di Eventi BT • Improvviso aumento di incidenza o di gravità di una malattia • Comparsa di malattie o sindromi insolite (non endemiche) in una comunità • Distribuzione spazio-temporale di una malattia • Verificarsi di malattie trasmesse da vettori, in aree prive del vettore Urbano-2004

  20. Indicatori chiave di Eventi BT • Reperto di focolai di animali morti o malati • Stagionalità atipica • Espressione insolita di una malattia endemica • Comparsa di patogeni multiresistenti Urbano-2004

  21. Categoria A: Massima priorità Facili a disseminare e a propagarsi Molto letali Capaci di sconvolgere la società Richiedono una preparazione specifica per essere fronteggiati Bioterrorismo: gli Agenti Urbano-2004

  22. Agenti di Categoria A • Carbonchio • Botulismo • Peste • Vaiolo • Tularemia • Febbri virali emorragiche Urbano-2004

  23. Categoria B Coxiella burneti (Febbre Q)   Brucella species (brucellosi)   Burkholderia mallei (morva)   Enterotossina Bstafilococcica Ricino tossina da Ricinus communis Tossina epsilon di Clostridium perfringens Categoria C Nipah virus Hantavirus Virus da zecca delle febbri emorragiche o delle encefaliti Febbre gialla M.tbc multi-resistente Bioterrorismo: gli Agenti Urbano-2004

  24. Panoramica sugli Agenti:Manifestazioni cliniche e trattamento Urbano-2004

  25. Sindromi Polmonari Carbonchio da inalazione Peste polmonare Tularemia polmonare/tifoide

  26. Carbonchio • Agente: Bacillus anthracis • Spore e tossine • Forme cutanee, inalatorie, intestinali Urbano-2004

  27. Carbonchio Cutaneo Urbano-2004

  28. Carbonchio Cutaneo • Incubazione 1-12 gg • Papula -> vescicola o ulcera -> escara centrale nera per diversi giorni • Diagnosi: Batterioscopia (Gram) e coltura da vescicole, base dell’ulcera, sotto il margine dell’escara • Buona risposta al trattamento Urbano-2004

  29. Carbonchio da inalazione • Incubazione: 1 - 6 gg (raramente fino a > 60 gg) • Prodromi: 1-2 gg di febbre, malessere, tosse secca • Grave insufficienza respiratoria; shock settico; possibile meningite • Diagnosi di Mediastinite • allargamento ombra mediastinica (RX) • Isolamento • Standard; non contagioso Urbano-2004

  30. Allargamento ombra mediastinica Carbonchio da inalazione Urbano-2004

  31. Carbonchio vs. Malattie virali Carbonchio Flu Altre Virali Febbre 70% 68-77 % 40-73% Tosse 90 84-93 72-80 Fiato corto 80 6 6 Dolore pleuritico 60 35 23 Cefalea 50 84-91 74-89 Faringite 20 64-84 64-84 Rinorrea 10 79 68 Nausea/Vomito 80 12 12 MMWR Nov 9 2001;50:984 Urbano-2004

  32. Gestione di un possibile caso di Carbonchio da inalazione • Storia di esposizione al rischio + Sintomi: • Emocromo (bandemia), Emocoltura – massima resa • RX [eventualmente TAC] – allargamento mediastino, versamento o infiltrato • Con risultati indicativi, o p. in condizioni gravi: • Trattamento con associazioni di antibiotici • Con risultati normali e p. non grave: • Tenere in osservazione e instaurare profilassi Urbano-2004

  33. Carbonchio - Trattamento • Terapia combinata per i casi gravi: Cipro o Doxi + altri farmaci • Altri farmaci attivi includono: Rifampicina, Vancomicina, Clindamicina, Imipenem, Claritromicin, Penicillina • Profilassi dopo esposizione: Cipro o Doxi X 60 gg (X 30 gg se associata a vaccinazione) NB: l’agente transgenico può essere insensibile Urbano-2004

  34. Esposizione al carbonchio? • La maggioranza dei casi richiede solo rassicurazione • Indicatori di rischio: • Messaggio minatorio • Polvere color sabbia • Lettera o pacchetto sospetto • Soggetto in vista • Se il sospetto è concreto -> denuncia penale • Il tampone nasale non è abbastanza sensibile per rigettare l’ipotesi Urbano-2004

  35. Peste Agente • Batterio: Yersinia pestis Forme • Bubbonica, setticemica, e polmonare** ** Sospettare il Bioterrorismo Urbano-2004

  36. Peste Polmonare • Incubazione: 2-3 d • Sintomi • Polmonite fulminante; sputo ematico; shock settico; febbre alta; brividi; cefalea; possibile coagulazione intravascolare disseminata • Diagnosi • Laboratorio: Batterioscopia (Gram) su sangue, escreato, bubboni • Piccoli coccobacilli Gram negativi, poco colorati, bipolari (a spillo da balia) Urbano-2004

  37. Peste polmonare • Isolamento! • Fortemente contagiosa • Isolamento respiratorio stretto, fino a 3 gg dopo la terapia • In seguito, precauzioni standard contro le goccioline respiratorie (maschere, camici, guanti, paraocchi) • Trattamento • Streptomicina, doxiciclina, or cloramfenicolo • Alta letalità, ma buona risposta a trattamento precoce Urbano-2004

  38. Tularemia Agente • Batterio: Francisella tularensis • Coccobacillo Gram negativo • Zoonotica (‘rabbit fever’) Forme • Ulceroghiandolare e tifoidea/polmonare** **Sospettare il Bioterrorismo Urbano-2004

  39. Tularemia • Incubazione: 2-10 gg • Prodromi: • Febbre, cefalea, brividi, mialgie, tosse, nausea, vomito, diarrea • Può presentarsi come polmonite • Diagnosi • Laboratorio: Coltura/Batterioscopia (Gram) da sangue, escreato, linfonodo • La coltura è esigente, e comporta rischi per il personale di laboratorio Urbano-2004

  40. Tularemia • Isolamento • Standard; non contagiosa • Non trasmissione interumana • Trattamento • Streptomicina, gentamicina, o doxiciclina • Se esposti: osservazione per 7 gg,; trattare se viene la febbre • Vaccino: sperimentale • Letalità 30% senza trattamento; < 10% nei trattati Urbano-2004

  41. Sindrome paralitica: Botulismo

  42. Botulismo Agente: Neurotossina del Clostridium botulinum • Tipi A, B, E, ed F • Tossina potentissima • Dose Letale 1 ng/kg • 100,000 volte più tossica del sarin Urbano-2004

  43. Botulismo • Incubazione: 1-5 gg • Sintomi • Blocco delle sinapsi colinergiche • Bocca secca, sfocamento/diplopia, debolezza muscolare, disfagia • La paralisi flaccida discendente può persistere per mesi • Diagnosi • Clinica • Pochi laboratori possono saggiare per la tossina • Morte per paralisi respiratoria Urbano-2004

  44. Botulismo • Isolamento • Standard; non contagioso • Non trasmissione interumana • Decontaminare abiti e pelle con acqua e sapone • Trattamento • Ventilazione meccanica • Siero immune antibotulinico - equino • Saggio cutaneo di ipersensibilità • Efficace se precoce; non fa regredire le paralisi Urbano-2004

  45. Sindromi eruttive e febbrili: Vaiolo Febbri emorragiche virali

  46. Vaiolo: Variola major Urbano-2004

  47. Urbano-2004

  48. Incubazione: ~ 12 gg (fino a 17 gg) I sintomi precoci sono aspecifici Febbre, malessere, dolori diffusi, per 2-4 gg; poi aggravamento L’eruzione compare alle estremità, con aspetto uniforme Croste per 1-2 settimane Contagioso fino a caduta completa di tutte le croste Vaiolo: Presentazione Urbano-2004

  49. Vaiolo • Notifica IMMEDIATA • Diagnosi • Laboratorio • Escludere la varicella – EM - PCR • Isolamento • Stretto isolamento respiratorio e da contatto (pressione negativa) • Rintracciare tutti i contatti dei 17 gg precedenti all’insorgenza • Trattamento • Nessuno efficace; Dubbia l’efficacia del Cidofovir • Letalità ~ 30% Urbano-2004

  50. Vaiolo vs. Varicella VariolaVaricella • Incubazone 7-17 d 14-21 d • Prodromi 2- 4 d minimi/assenti • Distribuzione estremità tronco • Progressione sincrona asincrona • Formazione di croste 10-14 d p rash 4-7 d p rash • Caduta croste 14-28 d p rash <14 d p rash Urbano-2004

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