Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah

1. Intervencije za izboljšanje rabe antibiotikov v bolnišnicah izr. prof. dr. Bojana Beović, dr. med Univerzitetni klinični center Ljubljana

2. 3 cilji: • povračilo stroškov zdravljenja v drugi državi članici • zagotavljanja kakovosti in varnosti čezmejnega zdravstvenega varstva • vzpostavljanja formalnega sodelovanja med zdravstvenimi sistemi

7. Ambulantna poraba antibiotikov v Evropi 2008 http://www.esac.ua.ac.be/main.aspx?c=*ESAC2&n=50220&ct=50217&e=50459

8. Občutek, da bom v bolnišnici ali kot ambulantni bolnik utrpel škodo

9. Odpornost sevov bakterije Klebsiella pneumoniae, osamljenih iz krvi proti 3. generaciji cefalosporinov (ESBL)

10. Antibiotic stewardship (upraviteljstvo, nadzorstvo*) Gre za dejavnost, ki je namenjena izboljšanju rabe antibiotikov za boljši učinek zdravljenja pri posameznem bolniku ob ustrezni stroškovni učinkovitosti in kar najmanjših neželenih stranskih učinkih med katere spada tudi razvoj bakterijske odpornosti. Owens RC Jr.Diagn Microbiol Infect Dis 2008. *Grad A, in sod. 2000.

11. Učinki organizirane smotrne rabe antibiotikov • Manjša poraba antibiotikov • Manjši stroški za antibiotike • Boljši izidi zdravljenja • Preprečevanje ali zmanjšanje razvoja odpornih bakterij

13. Metode “antibiotičnega nadzorstva”(1) • večdisciplinarno delovno telo za antibiotično nadzorstvo (A III) • sodelovanje večdisciplinarnega telesa z dejavnostjo bolnišnične higiene, lekarno in komisijo za zdravila (A III) • sodelovanje z vodstvom bolnišnice, antibiotično nadzorstvo naj bo del zagotavljanja kakovosti in varnosti (A III) • program mora imeti avtoriteto, biti mora ustrezno nagrajevan in poročati mora o rezultatih svojega dela (A III) • nadzor nad porabo antibiotikov (A III)

14. Metode “antibiotičnega nadzorstva”(2) 6. dve glavni strategiji: • prospektivna presoja predpisovanja z intervencijo in povratno informacijo (A I) • seznam antibiotikov z omejenim načinom predpisovanja, potrebno je dovoljenje pooblaščene osebe (A II)

15. 7. drugi dopolnilni elementi strategije: • Izobraževanje (A III) • smernice, klinične poti (A I, A III) • usmerjanje antibiotičnega zdravljenja glede na rezultate mikrobioloških preiskav (A II) • prehod na peroralno zdravljenje (A III) • kolobarjenje izkustveno izbranih antibiotikov (C II) • izbiranje ustreznih odmerkov glede na farmakokinetične in farmakodinamske lastnosti izbranih antibiotikov (A II) • naročanje antibiotikov s posebnimi naročilnicami (B II) • ustrezna raba antibiotičnih kombinacij (C II)

16. 8. tehnološka podpora v obliki elektronskih popisov bolezni in podpore odločanju (A III) 9. računalniško podprt nadzor nad bakterijsko odpornostjo (B II) 10. klinični mikrobiološki laboratorij, ki zagotavlja podatke za obravnavo posameznega bolnika, podlago za ukrepe preprečevanja bolnišničnih okužb in analizo epidemij (A III) 11. merjenje rezultatov programa s pomočjo procesnih kazalnikov (spremembe v porabi antibiotikov) in kazalnike izidov (uspešnost zdravljenja, protibakterijska odpornost bakterij) (B III)

17. Prednosti in slabosti glavnih strategij Septimus EJ, et al.

18. Prednosti in slabosti nekaterih dodatnih strategij Septimus EJ, et al.

19. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients (review)Davey P, Brown E, Fenelon L, et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005; Issue 4. Art.No CD003543. • 51/66 raziskav je pokazalo učinek raziskovanih metod. • Intervencije za izboljšanje predpisovanja antibiotikov pri hospitaliziranih bolnikih so učinkovite in lahko zmanjšajo bakterijsko odpornost in/ali pogostnost bolnišničnih okužb. • Več raziskav se je analiziralo uspešnost več intervencij hkrati

20. 522 ameriških bolnišnic • 73% ima vpeljan ASP (pred 10 leti 50%) • Premik z ukrepov omejevanja v smer nadzora in informiranja kolegov • Bistveno zmanjšanje nasprotovanja drugih strok • Pomanjkanje kadrov/sredstev predstavlja glavni problem

21. Strategije za smotrno rabo antibiotikov v nacionalnih kazalnikih kakovosti • Medicare National Pneumonia Project • antibiotik v 4 urah po sprejemu • izbira antibiotika skladna s smernicami • Surgical Care Improvement Project (SCIP) (IHI) • profilaktični antibiotik dan v manj kot 1 uri pred rezom • izbira antibiotika ustreza posegu • antibiotik je ukinjen v 24 urah po posegu (48 za posege na srcu) File TM Jr, et al.

22. Škotski model Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26.

23. Področja dela SAPG • Obvladovanje okužb (C. diff.) • Zunajbolnišnična pljučnica • Spremljanje porabe antibiotikov • Spremljanje protimikrobne odpornosti • Dodiplomsko in podiplomsko izobraževanje • Kazalniki kakovosti • Skladnost s smernicami (EU 2009:54%) • Indikacija zabeležena v bolnikovi dokumentaciji Nathwani D, et al Int J Antimicrob Agents 2011; 38: 16-26

24. Slovenija • Kazalniki kakovosti, določeni z v prilogi BOL II/b Splošnega dogovora za leto 2010 • Skladnost antibiotične kirurške profilakse s smernicami • Spremljanje porabe protimikrobnih zdravil • Delovne skupine ali posamezniki v bolnišnici pooblaščeni za spremljanje porabe in za smotrno rabo protimikrobnih zdravil UL2011; 21 (10): 1022-4, 1024-5.

25. Intervencije v UKC Ljubljana • Komisija za antibiotike 1976 • Pisna priporočila za predpisovanje protimikrobnih zdravil 1998, 2006 • Seznam protimikrobnih zdravil z omejenim predpisovanjem 1999 - • Konziliarni infektologi dodeljeni posameznemu oddelku/stroki 1999 - • Mesečni podatki o porabi protimikrobnih zdravil 2005 - • Zbirni podatki o občutljivosti bakterij in gliv v rednih časovnih intervalih 2009 -

26. Primerjava treh različnih pristopov (popoln nadzor infektologa, nadzor nad antibiotiki z omejitvijo, brez nadzora) • Največje znižanje porabe pri popolnem nadzoru, manjši stroški, krajša ležalna doba

27. UMC (DDD/100 pt-days) Omejevanje predpisovanja cefalosporinov v UKC Ljubljana

28. Dept. ADDD/100 pt-days

29. Dept. BDDD/100 pt-days

30. Dept. CDDD/100 pt-days

32. poznamo problem • vemo za učinkovite ukrepe • ?