Dr muhammed ahin
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 66

Dr.Muhammed Şahin PowerPoint PPT Presentation


  • 123 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

M. Dr.Muhammed Şahin. Özet. Paraneoplastik semptomlar; tümör invazyonu veya metastazına bağlı olmaksızın tümoral doku kaynaklı hormon, peptid , antikor, sitotoksik lenfosit ile otokrin ve parakrin salgıların etkileri sonucu gelişir.

Download Presentation

Dr.Muhammed Şahin

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Dr muhammed ahin

M

Dr.Muhammed Şahin


Dr muhammed ahin

Özet

  • Paraneoplastiksemptomlar;

    • tümör invazyonu veya metastazına bağlı olmaksızın

    • tümoraldoku kaynaklı hormon, peptid, antikor, sitotoksik lenfosit ile otokrin ve parakrin salgıların etkileri sonucu gelişir.


Dr muhammed ahin

RA, SLE, Sc, Dm gibi sistemik inflamatuarromatizmal hastalıklar lenfoproliferatif bozukluklar başta olmak üzere malignitelerin gelişim riskini arttırır.

İmmunsupresif ajanlar ve diğer biyolojik ajanlar da karsinojen etkilere sahiptir.

Otoimmun bozukluklarda, devam eden inflamatuar aktivite malignite gelişimi için primer risk faktörü olarak görülmektedir.


Dr muhammed ahin

RA ve diğer otoimmun hastalıklarda inflamatuar hücrelerden kaynaklanan tümor bağımlı antjenlerin üretimi artar.


Dr muhammed ahin

Giriş

  • Romatolojik hastalıklar ve malignite birlikteliği birkaç şekilde görülebilir;

    • Malignite seyri sırasında kas-iskelet semptomları ve sendromları şeklinde gelişen paraneoplastik hastalıklar

    • Sistemik inflamatuar ve otoimmün hastalıkların insidansını arttırdığı maligniteler

    • DMARD’ları içeren bazı immünsüpresif ajanların riskini arttırdığı kanserler


Dr muhammed ahin

Otoimmünhastalıklar genç hastalarda gelişmesine rağmen, maligniteler yaşlı hastalarda hastalığın uzun dönemde seyri boyunca gelişir.


Kas skelet paraneoplaz ler paraneoplastik romatoid sendromlar

KAS-İSKELET PARANEOPLAZİLERİParaneoplastikRomatoid Sendromlar

  • Bağ Dokusu Hastalıkları

  • Vaskülitler

  • Artropatiler

  • Kemik Hastalıkları

  • Deri ve Kas Hastalıkları


Ba dokusu hastal klar

Bağ Dokusu Hastalıkları

Polimiyozit, dermatomiyozit, amyopatik Dm ve inklüzyoncisimciklimiyozit çeşitli kanser tipleri ile birlikte görülebilir.

Yakın zamanda yapılan bir kohort çalışmasında; Takipleri boyunca 154 Pm hastasının hiçbirinde malignite gelişimi olmazken, 63 Dm hastasının 12’sinde malignite gelişimi görülmüştür.


Dr muhammed ahin

Akciğer, meme, over, nazofarinks kanseri ve lenfoma ile paraneoplastikmiyozitler birlikte görülebilir.

Paraneoplastik Dm vakaları ciddi deri lezyonları ve diyafragmatik tutulumla ortaya çıkar ve konvansiyonel immünsupresif tedavilere yanıt vermez.


Dr muhammed ahin

  • Kanser hastalarında görülen Lupus-benzeri sendrom

    • Poliserozit

    • Raynaud Fenomeni

    • Pozitif ANA testi bulguları ile gelir.

    • OverCa, Meme Ca, Mezotelyoma, HairyCell Lösemi ile birlikte görülür.


Dr muhammed ahin

  • Sklerodermabenzeri hastalık

    • Akciğer, deri, meme, over kanseri ile birlikte görülür.

    • Anti-topoizomeraz tip-1 antikoru, birçok paraneoplastik vakada saptanmıştır.


Dr muhammed ahin

  • Geç başlangıçlı Raynaud Sendromu

    • Gastrointestinal tümörler, akciğer, over, renalkarsinom ve lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte görülür.

    • Semptomlar yaşlı hastaların parmaklarında asimetrik tututum gösteren digital nekroz halinde gelişir.

    • Kryoglobulinemi, İmmün-kompleks bağımlı vazospazm, Hiperkoagulopati ve Vaskulitler tetikleyici faktörler olarak sıralanabilir.


Vask litik sendromlar

Vaskülitik Sendromlar

  • Paraneoplastikpolimyaljiaromatika

    • unilateral semptomlar

    • < 50mm/hr veya 100mm/hrsedimentasyon değerleri

    • kortikosteroitlere cevap vermeme gibi atipik özelliklerle ortaya çıkar.

    • kolon, böbrek, akciğer Cave multiplmyelom ile birliktelik gösterir.


Dr muhammed ahin

  • Paraneoplastikeritemanodosum

    • 6 haftadan fazla devam eder.

    • Kortikosteroid ve NSAİİ tedavisine cevap vermez.

    • Sadece altta yatan tümörün tedavisi ile remisyona girer.


Dr muhammed ahin

  • Poliarteritisnodosa, wegenergranülomatozu, temporal arterit ve churg-strauss sendromu gibi vaskülitler

    • myelodisplaziler, hairycell lösemi ve lenfoproliferatif hastalıkların seyrinde gelişir.

    • Paraneoplastikvaskülitler bozulmuş retiküloendotelyal fonksiyonun sonucu dolaşan antijen ve immünkomplekslerin temizlenmesinin azalması ile oluşur.


Artopatiler

Artopatiler

  • Karsinomatözpoliartrit

    • RA nın atipik prezentasyonu

    • Genellikle yaşlı hastalarda

    • Tutulum daha çok alt ekstremitelerde

    • Şiddetli başlangıçlı seronegatif asimetrik hastalıktır.

    • Tutulan eklemlerde tümör invazyonu görülmez. Ayrıca direkt grafileri normal olma eğilimindedir.


Dr muhammed ahin

  • RA-benzeri paraneoplaziler

    • Meme, kolon, akciğer, over, mide, özefagealCave lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte görülür.


Dr muhammed ahin

  • Hipertrofikosteoartropati

    • Parmaklarda clubbing

    • Ağrı

    • Şişlik

    • Gerginlik şeklinde bulgu verir.

    • Akciğer kanseri, akciğer metaztazı ve plevralmezotolyoma ile sıklıkla birliktedir.


Dr muhammed ahin

Tümör bağımlı HOA patogenezinde, vaskülerendotelyal ve trombosit türevi büyüme faktörü rol oynar.

Tümörün tedavisi ile dolaşımdaki büyüme faktörleri azalır ve HOA semptomları çözülür.


Dr muhammed ahin

  • Rekürrenpolikondirit

    • Burun, kulaklar, trakeobronşial bölge ve eklem kıkırdağının inflamasyonu ile seyreder.

    • Myelodisplastik sendrom ile birliktelik gösterir.

    • Tip 2 kollajene karşı oluşan otoantikorlarpatogenezinde rol alır.


Dr muhammed ahin

  • Relapsingseronegatif simetrik sinovit ile pitting ödem (RS3PE)

    • Çoğu yaşlı erkek hastalardan oluşur.

    • T hücreli lenfoma, myelodisplazi, kolon, akciğer, mide, prostat, endometriumCaile birlikte görülür.


Dr muhammed ahin

  • Palmarfasiit ve poliartrit

    • Sıcaklık artışı ve eritemle seyreden globüler şişliklerden Dupuytrenkontraktürüne kadar değişen klinik şekilleri vardır.

    • Romatoid faktör ve antinükleer antikorlar negatiftir.

    • Over, endometriyal, mide, meme, prostat Ca, kronik lenfositik lösemi ve Hodgkin hastalığı ile birliktelik gösterir.


Metabolik sendromlar

Metabolik Sendromlar

  • Hiperürisemive gut

    • Yaygın karsinom ve lenfoproliferatif hastalıklarla birlikte görülür.

    • Malignitelerinsitotoksik tedavileri sırasında hiperürisemi meydana gelebilir.

    • Gut’un şiddeti malignitenin boyutu, karaciğer tutulumu ve hiperkalseminin varlığı ile artar.


Dr muhammed ahin

  • Refleks sempatetikdistrofi

    • Akciğer, intestinal, over, pankreas Ca ve kronik myeloid lösemi ile birlikte görülür.

    • Altta yatan travma, inme ve MI gibi bir durum yoksa malignite için tarama yapmak gerekir.


Deri ve kas hastal klar

Deri ve Kas Hastalıkları

  • Eozinofilikfasiit

    • Skleroderma benzeri

    • Periferikeozinofili

    • Ani başlangıçlı ve açıklanamayan el ağrısı

    • İnflamatuarfasiit

    • Dijital kontraktürün eşlik ettiği palmarfibromatozis şeklinde bulgular verir.

    • Özellikle lenfoproliferatif hastalıklarla birlikteliği vardır.


Dr muhammed ahin

  • Pannikülit

    • Subkutan yağ dokusunun inflamasyonudur.

    • Pankreatikadenokarsinom ile birlikte görülür.

  • PankreatikArtrit Sendromu

    • Fibrojenik büyüme faktörü ve sitokinlerin etkisi ile

    • Periartiküler yağ nekrozuna sekonder

    • Tripsin, lipaz ve serbest yağ asitlerinin lokal reaksiyonu patogenezde rol alır.


Dr muhammed ahin

  • Eritromelalji

    • Eritem

    • Yanıcı ağrı

    • Ekstremitelerde sıcaklık artışı

    • Myeloproliferatif hastalıklarla birliktedir.

    • Patogenezdearteriovenözşantlar

    • Lökosit, trombosit ve hemoglobin artışları

    • Tedavide Aspirin’in etkinliği yüksektir.


Romatoloj k hastaliklara sekonder gel en mal gn teler

ROMATOLOJİK HASTALIKLARA SEKONDER GELİŞEN MALİGNİTELER

Genetik faktörler, virüsler (EBV, Retrovirus..) ve sigaranın neden olduğu doku nekrozunu gibi ortak etyolojik etkenler otoimmunromatolojik hastalıklar ile malignitelere neden olur.

Ancak hangisinin primer etken olduğunu belirlemek zordur.


Sj gren sendromu

Sjögren Sendromu

Sjögrensendromuna sekonder gelişen lenfoproliferatif hastalıklar, kronik otoimmün hastalıklardaki malignite risk artışının ön önemli örneğidir.

Lenfoma riski 44 kat artar.


Dr muhammed ahin

Bu bir paraneoplastik sendrom değildir. Aksine tükrük ve lakrimal bezlerin kronik ve aşırı artmış B hücre stimülasyonu ile bozulmuş apopitozisinebağlı tümörogenez ve klonal B hücre artışı nedeniyle olur.

Epstein-Barr virüsü , kronik B hücre proliferasyonu ve lenfoma gelişiminden sorumlu tutulmaktadır.


Dr muhammed ahin

  • Ayrıca, SS hastalarındaki kromozomaltranslokasyonlar da lenfoma riskini arttırır.

  • Primer SS vakalarının %4-10 unda

    • non-hodgkinlenfoma

    • düşük dereceli B hücreli lenfoma

    • MALT lenfoma

    • Waldenströmmakroglobulinemisi

    • Kronik lenfositik lösemi

    • Multiplmyelom gelişir.


Dr muhammed ahin

Primer SS-MALT lenfoma birlikteliği olan 7 hastanın 3 ünde B hücre inhibitörü anti-CD20 antikoru olan “Ritüksimab”ın etkin olduğu gösterilmiştir.


Romatoid artrit

RomatoidArtrit

RA’dalenfoproliferatif bozukluklar ve akciğer kanseri riski artarken, kolorektalmalignite riski azalır.

Tümör riski, RA’da artmış inflamatuar aktivite varlığında, düşük hastalık aktivitesine göre daha fazla bulunmuştur.

Ayrıca RA’da kanser riski yaş ve uzun süreli hastalıkla ilişkili bulunmuştur.


Dr muhammed ahin

Yeni yapılan bir kohort çalışmasında; RA’lı hastalarda lenfoma riski 1,5-4 kat yüksek bulunmuştur.

Felty Sendromlu hastalarda lenfoma riski 12 kat artmış bulunmuştur.

Ayrıca, B hücre stimülasyonuna neden olan kronik EBV enfeksiyonu da RA veya SS ile birlikte olan lenfomapatogenezinde rol alır.


Dr muhammed ahin

  • Takipte olan 516 RA’lı hasta üzerinde yapılan çalışmada, 13 kişide malignite gelişimi görülmüş.

    • Ortalama kanser tespit yaşı 61,8

    • Takipte ex olan 5 hastadan 4’ü altta yatan maligniteye bağlı

    • Ortalama survi 4,7 yıl


Dr muhammed ahin

  • 6 hastada akciğer Ca, 2 hastada follikülertiroidCa, diğerleri kutanöz B hücreli lenfoma, meme Ca, bilierCa, kolorektalCave overCa

  • Akciğer Ca olan RA’lı 6 hastadan 5’i sigara kullanımı +

  • Karsinojen ajan kullananlardan 1 tanesi siklofosfamid, 8 tanesi metotreksat veya anti-TNF ajan kullanımı +


Sistemik lupus eritematozus

Sistemik LupusEritematozus

SLE’delenfoma, sarkomlar ve çeşitli kanser tiplerinde artış görülür.

Non-Hodgkinlenfoma, akciğer, deri, hepatobilier CA riskleri artar. Buna karşın genital sistem maligniteleri azalır.

Malignite riski SLE’nin klinik aktivitesi ve organ tutulumlarından bağımsızdır.


Dr muhammed ahin

EBV, SLE’ye bağlı malignitelerde de risk faktörü olarak kabul edilir.

İleri yaş ve uzun süreli hastalık seyri artmış kanser riski ile ilişkili olabilir.


Dr muhammed ahin

  • SLE’li 860 hastanın 1970-2004 seneleri arasında takibiyle yapılan çalışmada, 37 hastada malignitegelişmiş.

    • Lupus’un ilk 5-10 yılında kanser prevelansı en yüksek

    • Meme Ca, kolorektalCa, serviksCa, lenfoproliferatif hastalıklar ve akciğer Ca gelişimi

    • Non-Hodgkinlenfoma riski en yüksek

    • Kansere bağlı mortalite %11


Sistemik skleroz

Sistemik Skleroz

Sklerodermalı hastalarda organ, doku ve B hücre maligniteleri riski fibrozis nedeniyle artmıştır.

Akciğer, özafagus, deri, meme Ca ve non-Hodgkinlenfoma ile birliktelik görülür.

Skleroderma hastalarında 1,5-10,7 kat malignite riski artışı görülmüştür.


Dr muhammed ahin

  • İleri yaşta tanı konulması ve uzun hastalık süresi SSc’li hastalarda maligniteninmajor risk faktörüdür.

  • 218 SSc’li hastanın takip edildiği çalışmada 3 vakada B hücreli lenfoma gelişimi görülmüş.

    • Lenfomainsidansı 1,9-2,5 kat artmış

    • B hücreli lenfoma, SSc’un başlangıcından sonra 2 sene içinde


Dr muhammed ahin

  • SSc’nindiffüzkutanözsubtipinin görüldüğü 10 hastada kanser gelişimi +

  • Ortalama malignite tanı yaşı 61,5

  • SSc tanısı sonrası malignite gelişimine kadar geçen süre ortalama 6,6 yıl

  • 5 hasta altta yatan malignite nedeniyle ex

  • Ortalama survi 4,9 yıl


Dr muhammed ahin

  • 3 hastada non-Hodgkinlenfoma, 2 hastada akciğer Ca, 2 hastada meme Ca, 1 hastanın bacağında leimyosarkom, 1 hastada serviksCa ve 1 hastada deri Ca

  • Sadece 1 hasta siklofosfamid tedavisi +


Mm ns pres fler b yoloj k ajanlar ve t m r gel m

İMMÜNSÜPRESİFLER, BİYOLOJİK AJANLAR VE TÜMÖR GELİŞİMİ

Artrit ve otoimmün hastalıkların tedavisinde birçok immünsüpresif ilaç ve biyolojik ajan kullanılır.

Bu ajanlardan bazılarının direkt veya dolaylı yolla malignite gelişimi ile birlikteliği bulunmuştur.

Siklofosfamid’in mesane üzerine toksik hasarı malignite gelişiminden sorumludur.


Dr muhammed ahin

Uzun süreli tedaviler de tümör gelişimi için risk faktörü teşkil eder.

Tüm immünsüpresif tedaviler ve biyolojik ajanlar arasında sadece Siklofosfamid’in kesinlikle kanserojen olduğu bulunmuştur.

Metotreksat, Azathiopurin ve Anti-TNF ajanlar hakkında ise ihtilaf sözkonusudur.


Dr muhammed ahin

RA tedavisinde kullanılan eski ilaçlardan Siklofosfamid ve Klorambusil’inmalignite riskini arttırdığı görülürken, yeni ilaçlardan Metotreksat ve Leflunomid için aynı risk artışı görülmemiştir.


Geleneksel mm ns presif la lar

Geleneksel İmmünsüpresif İlaçlar

RA’daSiklofosfamid kullanımı ile mesane, deri Ca ve lenfoproliferatif hastalıkların gelişim riski 1,5-4 kat artar.

Yüksek total doz, uzun süreli tedavi, sigara kullanımı da ek risk faktörleridir.

Siklofosfamid’inRA’dakikarsinojen etkileri SLE ve SSc’de görülmemiştir.


Dr muhammed ahin

Metotreksat, RA’daki altın standart tedavilerden biridir.

Mtx’ınsolid tümör gelişim riskini arttırdığına dair güçlü kanıtlar olmamasına rağmen, lenfoma riski artışına neden olabileceği düşünülmektedir.

RA’nın kendisi de az da olsa lenfoma riskini arttırdığından Mtx kullanımının ne kadar faydalı olduğu tartışmalıdır.


Dr muhammed ahin

RA’daAzathiopürin kullanımı ile lenfoma ve solid tümör gelişimi riski artışı olduğu düşünülmekteydi. Ancak yeni çalışmalar bunu doğrulamamaktadır.

Benzer şekilde SLE’deAzathiopürin kullanımının da lenfoma riskini arttırmadığı görülmüştür.


Dr muhammed ahin

1980’lerden bu yana RA tedavisinde kullanılan SiklosporinA’nın, takipte olan hastalarda kullanımı yeterli sayıda olmadığı için malignite gelişimine etkisi gözlemlenememiştir.

Leflunomid kullanan vakalarda da hiçbir malignite gelişim riski görülmemiştir.


Biyolojik ajanlar

Biyolojik Ajanlar

TNF inhibitörleri başta olmak üzere birçok biyolojik ajanın lenfoma gibi malignitelerin riskini arttırdığı düşünülmektedir.

Eski çalışmalarda anti-TNF ajanların hematolojik malignite riskini hafif şekilde arttırdığı görülmüştür.

Biyolojik ajanlar ileri derecede aktif RA’lı hastalara uygulandığından, direkt etkileriyle malignite riskini arttırıp arttırmadığı anlaşılamamıştır.


Dr muhammed ahin

  • 68000 RA hastasının takip edildiği çalışmada 6604 hasta 1999-2006 yılları arasında biyolojik ajan verilerek takip edilmiş.

    • 26 vakada lenfoma gelişimi +

    • Biyolojik ajan kullanan RA’lı hastalarda lenfoma gelişim riski DMARD kullananlara göre daha yüksek


Dr muhammed ahin

Bununla birlikte 1998-2001 yılları arasında Anti-TNF tedavisi alan RA’lı hastalarla karşılaştırıldığında tedavi süresinin artması ile birlikte anlamlı lenfoma riski artışı olmamıştır.

Böylece lenfoma riskinin çoğunlukla erken döneme dayandığı söylenebilir.


Dr muhammed ahin

Son yıllarda; RA’da Anti-TNF kullanımının, lenfoma oluşumunda major risk artışı ile birlikteliği olmadığı söylenmektedir.

Böylece Anti-TNF tedavisinin değildeRA’nın kendisinin lenfoma riski artışından sorumlu olduğu söylenebilir.


Dr muhammed ahin

  • Diğer biyolojik ajanlardan Abatacept’in de lenfoma veya diğer kanser riskini arttırdığına dair bulgular yoktur.

  • Rituksimab gibi bazı biyolojik ajanların malignite riskine faydalı etkileri vardır.

    • Rituksimab, MALT lenfoma gelişim riskini azaltır.


Dr muhammed ahin

Tocilizumab, golimumab ve certolizumabpegol’un kanser riski ile bağlantılı olduğuna dair veriler bulunmamaktadır.


Romatoloj k hastaliklardak t m r ba imli ant jenler

ROMATOLOJİK HASTALIKLARDAKİ TÜMÖR BAĞIMLI ANTİJENLER

İnflamatuar hücre yüzeyinde kanser hücrelerinden bağımsız olarak bazı tümör bağımlı antijenler üretilir.

Nötrofil ve makrofajların üzerinde CEA bağımlı antijenler (CD66b ve CD66c) tespit edilmiştir.

RA’dasinovyal dokuda normale göre artmış CD66 üretimi görülür.


Dr muhammed ahin

  • Tümör bağımlı antijenlerden

    • CEA, kolorektal ve gastrikkarsinomlarda

    • CA 15-3, meme Ca’da

    • CA 19-9, pankreas Ca’da

    • CA 125, overCa’da

    • CA 72-4, gastrik ve overmusinozCa’da

      artar.


Dr muhammed ahin

CD66 ailesi, CA19-9, CA125, CA15-3 gibi tümör bağımlı antijenlerin karbonhidrat parçaları ile hücre yüzeyine bağlanır.

Böylece tümör hücrelerine olduğu gibi inflamatuar lökositlere de tutunma özelliği gösterir.


Ra sle ve ssc deki z nebilir t m r ba ml antijenler

RA, SLE VE SSc deki Çözünebilir Tümör Bağımlı Antijenler

RA’da CEA ve CA 19-9 üretimi artışı tespit edilmiştir.

SSc ve SLE’li hastalarda ise CA 125, CA 15-3, CA 19-9 üretimi artışı tespit edilmiştir.


Dr muhammed ahin

  • RA, SLE ve SSc’li hastaların tümör bağımlı antijenler yönünden incelendiği araştırmada,

    • RA’lı hastalarda CA125, CA19-9 ve CA15-3 seviyelerinin anormal yüksek olduğu

    • RA’da serum CEA ile IgMRF’nin anlamlı birlikteliği

    • SSc’li hastalarda CA19-9, CA125 ve CA15-3 seviyelerinin anormal yüksek olduğu

    • SLE’li hastalarda CEA, CA19-9, CA125, CA72-4 seviyeleri anlamlı yüksek görülmüştür.


Dr muhammed ahin

SSc’li hastalarda serum CEA, CA15-3 ve CA19-9 seviyeleri ile böbrek tutulumu arasında anlamlı birliktelik görülmüştür.

Serum CA15-3 seviyeleri eklem tutulumu, ANA pozitifliği ve CRP seviyeleri ile ilişkilidir.

SLE’de serum CA72-4 seviyeleri santral sinir sistemi tutulumu ve SLEDAİ kompozit aktivite indeksi ile ilişkilidir.


Dr muhammed ahin

SONUÇ

Hasta bakımı ve modern tedavilerdeki gelişmeler, otoimmünromatizmal hastalıkların surveyini arttırmıştır.

Böylece takip süreleri uzayan hastalarda oluşan kronik ko-morbiditeler ve malignitelermajor sorun haline gelmektedir.


Dr muhammed ahin

Maligniteleresekonder gelişen birçok paraneoplastikromatoidbozukluk olduğu gibi; Romatolojik hastalıklara sekonder gelişen birçok malignite birlikteliği de gösterilmiştir.

Genetik etkenler, virüsler, B hücre aktivasyonu gibi patojenik faktörler otoimmün hastalıklara bağlı karsinogenezden sorumlu tutulmaktadır.


Dr muhammed ahin

  • Bunun yanı sıra romatolojik hastalıkların tedavisinde kullanılan ajanların bir kısmı da malignite gelişiminde sorumlu tutulmaktadır.

  • Tüm bu bilgiler doğrultusunda, malignitegelişim riski taşıyan romatoloji hastalarında

    • agressif tedavi

    • sıkı hasta takibi

    • erken tanı araçlarının kullanımı

      önem kazanmaktadır.


  • Login