Financiamiento de la salud: cambios y perspectivas futuras

1. Financiamiento de la salud: cambios y perspectivas futuras Asociación brasileña de Salud Colectiva y Asociación Internacional de Salud Pública 21-25 de agosto Dr. Carlos Vassallo

2. La desigualdad en América Latina • A principios del siglo XX toda AL mostraba un alto grado de desigualdad • El proceso socioeconómico de crecimiento impulsado por exportaciones, levantado sobre concesiones territoriales y los monopolios del período colonial cimentaron la desigualdad. • En 1960 estimaciones efectuadas por el Banco Mundial indicaban que lo que percibía el 20% más pobre de AL, era el menor ingreso de todo el mundo. • Hoy la desigualdad está a la vista en la brecha entre los ingresos más altos y los más bajos.

3. Brecha social de la salud en América Latina y el Caribe Fuente: Londoño y Frenk. BID Documento de trabajo 353 (1997)

4. Change in Rank Order of disease Burden for Top 12 Leading Causes Worldwide 1990-2020[1] Rank Disease or InjuryDisease or Injury Order19902020 1 lower respiratory infections ischemic hearth disease 2 diarrhoeal diseases unipolar major depression 3 perinatal related conditions traffic accidents 4 unipolar major conditions cerebrovascular disease 5 ischaemic heart disease chronic obstructive pulmonary d. 6 cerobrovascular disease lower respiratory infections 7 tuberculosis cerebrovascular disease 8 measles war 9 traffic accidents diarrhoeal diseases 10 congenital anomalies HIV 11 malaria perinatal related conditions 12[2]chronic obstructive pulmonary violence [1]Fuente: Murria, C.J.L. and López A.D., ed. The global burden of disease. 1996

5. Fuente, OCDE Health Indicators 2003 Gasto Sanitario como % PBI, Países OCDE, 2001

6. Financiamiento de la salud: variedad de esquemas • Depende del nivel de ingreso de la población, las características culturales y sociales, la infraestructura, la educación, la historia, la organización del estado, etc. • Las fuentes varían según la posición relativa que ocupe el país (nivel de ingreso, capital económico acumulado, capital social, etc.)

7. Tabla – Evolution of Health Care Financing and Provision Systems at Various Stages of Economic Development. Stage 1 (three-tiered system) Poor Low (less than $ 1,800) ($ 1.800- $ 4,800) General Revenue Public health, prevention, public health service Financed + Donor (clinics, hospital) (50-60%) (40-50%) Social Insurance For civil servants only (10-20%) Private Insurance Negligible (5-10%) Self Pay Private hospital & clinics – Pharmacists – Indigenous providers (35-45%) (20-40%) Mali, Nigeria, Tanzania, China, Egypt, Peru Kenya, Yemen, Bangladesh, Ecuador, Philippines, India Indonesia

8. Stage 2 (segmented financing and provision) ($ 5.000- $ 12,000) General Revenue Public Health Service (20-40%) Financed + Donor Social Insurance Direct Provision / Indirect provision (30-60%) Private Insurance Private Insurance (15-40%) Self Pay self pay (15-25%) Turkey, Chile, Mexico, Argentina, Brazil, Lebanon, Venezuela, Thailand, Malaysia

9. Stage 3 (universal coverage) [1] (greater than $ 12,000)[2] General Revenue NHS (UK, N.Z) Financed + Donor Medisave + Cat. (Singapore) Social Insurance NHI (Canada, Australia) Bismarckian Social Insurance (Germany, Japan) Private Insurance Managed Care + Medicare (USA) Self Pay self pay (15-25%) Inglaterra, Canada, Australia, EEUU, Alemania, Japón, Singapur, Nueva Zelanda, [1] Except USA and Hong Kong [2] GDP per capita, 1997 PPP $

10. Tabla 2: Gastos públicos y privados en salud en los países de AL y el Caribe como % del PBI por tipo de gasto: 1980-2000 Fuente: Proyecto de Cuentas Nacionales de Salud: agenda compartida BID, Banco Mundial y OPS

11. Comentarios • Nivel de gasto per capita: el nivel de la región es inferior al promedio mundial (438 y 640 dólares por habitantes respectivamente) • Muy inferior a los países de alto ingreso (OCDE) que es de 2.514 dólares.

12. Gasto de bolsillo – la gran inequidad • En los países desarrollados el aporte familiar es del 20% del gasto total • En la región esta cifra es del 37% como mínimo y supera el 50% en varios países • Menor gasto social en salud tienen un gasto de bolsillo mas elevado en relación al PIB. • Serios problemas de acceso: en particular medicamentos

13. Consideraciones políticas sobre el sector salud • dominado por las corporaciones que conviven con un estado débil • Las reformas tienen dificultades para agrupar consensos y torcer los intereses individuales y grupales. • ¿Cómo se reforma un sistema cuando la gente se acostumbra a “consumir” servicios de salud ?

14. Nuevos seguros • Aunque técnicamente no pueden ser llamados seguros ya que no tienen pagos asociados a riesgo, la características de este nuevo modelo es el aseguramiento de un paquete básico de prestaciones. Ejemplos: • Seguro básico de salud Bolivia • Seguro Campesino Ecuador • Piso de atención básica en Brasil • Seguro Popular en México • Destinatarios: los más pobres / integral o parcialmente subsidiado por el Estado. Se basa en coberturas y paquetes definidos, permite un uso más racional de los recursos y el seguimiento de los progresos de la población objetivo.

15. Principios para mejorar la financiación en salud • Reducir las ocasiones en que las personas se vean obligadas a hacer grandes desembolsos de sus bolsillos en el punto de servicio • Aumentar el rendimiento de las cuentas de las instituciones responsables de gestionar seguros y de la provisión • Mejorar la distribución entre ricos y pobres, sanos y enfermos, de las cuotas abonadas • Recaudar recursos mediante mecanismos administrativos eficientes

16. Fuentes de financiación • Basada en la cotización gubernamental • Basada en seguros obligatorios • Basada en seguros voluntarios • Pagos privados directos de bolsillo (ticket moderador, coseguros, copagos, etc.) • Beneficencia

17. Países y años de cambio del régimen de financiación: Italia (1978), Portugal (1979), Grecia (1983) y España (1986 y 1989)

18. Objetivo de las reformas • Mecanismos de solidaridad para brindar acceso equitativo a toda la población (con independencia del riesgo) • Contener costos y mejorar la eficiencia en materia de asignación de los escasos recursos disponibles.

19. Como lograr los objetivos • Intervenciones en variados aspectos de las políticas publicas • regulación sanitaria • Infraestructura pública, saneamiento y agua potable y vivienda • Organización del financiamiento y prestación de servicios de salud

20. FINANCIAMIENTO • Integración de los sistemas públicos y de seguridad social para reducir inequidades • Desvincular el acceso a los servicios adecuados a los riesgos médicos y capacidad de pago de las personas

21. ORGANIZACIÓN • Separación de funciones de financiamiento y prestación • Mecanismos de contratación de servicios que incentiven la racionalización del uso de los recursos

22. Paquete básico de prestaciones • Priorizar un conjunto definido de prestaciones (en consonancia con las posibilidades de financiamiento de cada país) • Darle carácter de cobertura explícita, garantizada y universal

23. COMO LOS SISTEMAS PUEDEN CONCILIAR • Alta calidad de los cuidados médicos • disponible para todos los ciudadanos en base al juicio médico profesional • sin barreras financieras para acceder

24. EEUU • alta calidad del total de prestaciones • no estan disponible libremente para todos. • 20% de personas sin seguros o subasegurados, y donde no existe servicios de atención primaria para los pobres.

25. Solución europea • Servicios disponibles para todos • Gratuidad (reducida) • Se intenta mantener calidad • Los sistemas tienen problemas con los diagnósticos, demasiada lista de espera, y problemas de asignación de recursos

26. NO EXISTE SOLUCION ÓPTIMA A LA TRIADA Nunca erradicaremos las enfermedades y la escasez y dado que minimizar el impacto de la enfermedad requiere utilizar recursos escasos, jamás eliminaremos la necesidad de definir prioridades Convivir con el problema y tratar de minimizar los errores

27. “Todo tratamiento efectivo debe ser gratuito” Archi Cochrane • Establecer criterios técnicos y consensos profesionales (protocolos y guías clínicas) pero también consenso social. • Nuevos instrumentos de evaluación de tecnologías sanitarias (agencias) • Determinar los paquetes básicos considerando efectividad, costos y sustentabilidad financiera del sistema • Análisis costo utilidad para establecer prioridades presupuestarias (costo por avac) • Análisis costo efectividad para informar las mejores políticas de salud • Copagos para servicios de dudosa efectividad, sensibles al precio y sin impacto de equidad • Listas positivas o negativas (como las utilizadas para medicamentos) • Información a los ciudadanos (transparencia / rol del NICE en Inglaterra)

28. “ la distribución de fondos y servicios esta casi siempre basada en las opiniones de los especialistas pero más y más, el requerimiento de servicios adicionales tendrá que sustentarse en detallados argumentos con “evidencia dura” así como en las expectativas.

29. Cargas de enfermedad – supuestos técnicos de los AVISA • Incorporar cualquier consecuencia para la salud que represente pérdida de bienestar • Considerar como únicas características personales edad y sexo • Dar idéntica consideración a idénticas consecuencias para la salud • Utilizar el tiempo como unidad de medida para la carga de enfermedad

30. Parámetros básicos de la fórmula • Discapacidad • Valor del tiempo vivido a diferentes edades • Edad de inicio de la enfermedad • Duración de la discapacidad o el tiempo perdido por muerte prematura • Tasa de descuento

31. Duración del tiempo perdido a consecuencia de la muerte prematura: es el tiempo que las personas dejan de vivir cuando mueren en una edad previa a su esperanza de vida teórica.

32. Sistema AUGE:Acceso Universal con Garantías Explícitas SISTEMA DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTÍAS EXPLÍCITAS Garantías Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Acciones de Salud Pública Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Salud de las Personas Régimen de Garantías en Salud: Prioridades con garantías exigibles + Todas las otras acciones se entrega en condiciones similares a las actuales

33. Sistema AUGE:Se construye priorizando LISTADO DE TODOS LOSPROBLEMAS Prioridades para las Personas Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Prioridades para el Sistema de Salud ¿Existe tratamiento eficaz? ¿Tenemos capacidad para ofrecerlo en todo el país? DEBATE Y CONSENSO SOCIAL GARANTÍAS EXPLÍCITAS

34. La financiación en los sistemas de salud de América latina • Problemas fiscales (regresividad y escasa institucionalidad) • Calidad • Diferentes coberturas según el nivel de ingreso (inequitativo) • Regresividad del gasto privado en salud (las familias pobres deben desembolsar proporcionalmente más que la ricas de su presupuesto) • Fragmentación de la aseguración (pool de riesgos inadecuado) y de la provisión • Inequidad en el acceso y en provisión de servicios

35. Dificultades para integrar la financiación • Los fondos de enfermedad (sindicales, mutuales, y asociaciones sin fines de lucro) son los que capturan el financiamiento de la Seguridad Social y resultan actores más poderosos que la capacidad del estado de agrupar el financiamiento y alcanzar mayores grados de solidaridad social. • La agrupación permite compensar riesgos (la pérdida de la salud responde a la ley de los grandes números – y el universalismo es un buen instrumento para superar el problema. • Excesiva medicalización de la salud: los operadores ganan cuando “prestan” un servicio y no cuando cuidan o previenen la salud de la población.

36. Dificultades para integrar el financiamiento en América Latina • Los fondos de enfermedad de la seguridad social son poderosos • La capacidad recaudatoria del estado es deficiente. El pasaje de un sistema de financiamiento por aportes y contribuciones a rentas generales genera dudas sobre sus posibilidades. • Las personas con capacidad de pago acostumbradas a comprar servicios de salud no están dispuestas a recibir los mismos servicios que el resto de la población.

37. ¿Qué se debería considerar al definir una política de financiamiento de la salud? • Capacidad de recaudación • Equidad • Pool de riesgo • Eficiencia • Sustentabilidad • Calidad