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处方点评 - 问题处方分析. 赵志刚 首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 [email protected] 总则: 处方管理的一般规定 处方权的获得 处方的开具 处方的调剂 监督管理 法律责任 附则. 修订背景: 2002 年 3 月起草处方管理办法 2004 年 8 月颁布试行 提升为卫生部规范性文件 试行两年对 《 处方管理办法(试行) 》 评价 2006 年初提出修订 2007 年 2 月 12 日公布, 5 月 1 日起实施. 《 处方管理办法 》 宗旨 : 规范处方管理 提高处方质量

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Presentation Transcript

处方点评-问题处方分析

赵志刚

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科

[email protected]


总则:

处方管理的一般规定

处方权的获得

处方的开具

处方的调剂

监督管理

法律责任

附则


修订背景:

2002年3月起草处方管理办法

2004年8月颁布试行

提升为卫生部规范性文件

试行两年对《处方管理办法(试行)》评价

2006年初提出修订

2007年2月12日公布,5月1日起实施


  • 处方管理办法》宗旨:

    规范处方管理

    提高处方质量

    促进合理用药

    保障医疗安全

  • 是医师、药师基本职责

  • 是医务人员职业道德集中体现


处方管理办法(试行)》不分章节28条

《处方管理办法》八章六十三条

并增加了两个附件:⑴处方标准

⑵处方评价表

内容增加了很多,突出了对医院药事工作的重视




第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:


(一)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定(一)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;

(二)处方用药与临床诊断的相符;

(三)剂量、用法的正确性;

(四)选用剂型与给药途径的合理;

(五)是否有重复给药现象;

(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;

(七)其它用药不适宜情况。



1对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.所开处方药物名称(包括国际非专有名称、商品名和别名等)是否正确

2.处方2种或2种以上药物时,药物间是否有相互作用

3.了解药物的药代动力学参数(以确定给药剂量及给药间隔)


4对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.了解药物的安全性(如治疗窗的宽窄、治疗量和中毒量的距离,是否需要进行血药浓度监测)

5.确定药物的最佳给药途径及服用(使用)时间(餐前、餐后、吞服、含服等)

6.了解药物的常见不良反应及罕见不良反应,应知道如何避免或减少不良反应的发生,出现不良反应后应如何处理


7对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.了解食物、饮料或运动对所处方药物是否有影响

8.病人是否为老人或儿童(如是,应考虑药品是否适宜或是否需调整剂量)

9.病人是否准备妊娠、正在妊娠或哺乳(如是,应考虑对胎儿或婴幼儿的安全性)

10.病人对处方所开药物和其他药物的过敏史


11对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.病人目前伴有的其他疾病,所用药物可否加重伴有疾病

12.病人目前正服用的其他药物(是否与处方所开药物有相互作用)

13.病人的肝肾功能情况(若有损害,是否需要调整给药剂量)


14对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.了解药物的剂型并告诉病人不同剂型药物的正确服法(口服)或用法(外用)

15.药物对化验结果是否有影响(以便于鉴别假阳性或假阴性)

16.药物对大便、尿液、泪液、舌苔颜色的影响(给病人解释清楚,减少病人心理负担)


17对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.注射用药品体外的配伍禁忌(选择合适的溶媒、不能混合的药物分别给药等)

18.明确药物治疗所需要的时间,即治疗疗程,也可以说是最佳停药时间。


加强学习,培育学习型团队对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列

学习孕育观念,观念领导变革

观念改变,行动改变,行动改变,命运改变

杰克.韦尔奇说:关注学习力,否则就被淘汰

目的:巧用他人智慧

《诗经》云:“他山之石,可以攻玉”。古人强调集思广益,勤学好问,以便借用他人智慧。


  • 联合国科教文组织对对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列“文盲”的新界定是:未来的文盲不是不识字的人,而是没有学会学习的人。

    从“干电池”成为“蓄电池”。


12对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列张问题处方处方点评


处方对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列1:男 年龄:23 单位:汽车运输公司病情及诊断: 上感、咳嗽、痰多

  • 阿莫西林/克拉维酸钾 [0.375*6] 0.375/Bid

  • 复方氨酚烷胺 20片 2粒/tid

  • 复方磷酸可待因溶液 150ml 10ml/tid

    存在6个问题


1.对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列上感多为病毒性感染,又无合并细菌感染,不应选择抗菌药物。

2.阿莫西林/克拉维酸,属青霉素类,用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。

3.阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素,疗效与高于4—5倍MIC的维持时间有关,应至少一日三次给药( q8h)。


4.对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列复方氨酚烷胺含对乙酰氨基酚/金刚烷胺/氯苯那敏/咖啡因/人工牛黄。患者为司机,白天不宜服用含有氯苯那敏成分的药物。一日3次不宜,可以晚上下班后服用。

5.咳嗽痰多,不宜服用含磷酸可待因的药物,因含有中枢性镇咳药,抑制呼吸和咳嗽反射,不利于排痰。

6.复方磷酸可待因溶液含麻黄素,该患者没有喘,不需使用麻黄素,因麻黄素有中枢兴奋作用,不利于患者夜晚休息 。


处方对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列2:男 85岁 病情及诊断: 急性胃炎、心律失常

  • 左氧氟沙星片 [0.1*12] 0.4 qd

  • 磷酸铝凝胶 [20g*4] 20g tid

  • 阿托品片 [0.3mg*20] 0.3mg tid

  • 普罗帕酮片 [50mg*100] 100mg tid

    存在4个问题


1对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列.氧氟沙星片 服用方法为 一次0.2g 一日2次 对于老年人一日一次0.4g, 可增强肾脏的负担。

2.氟喹诺酮类 不应与含多价金属离子的药物同服,必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用,至少间隔2小时。

3.老年男性50%以上均并发前列腺肥大,使用阿托品解痉,加重前列腺的症状。

4.同时患有心律失常,阿托品 每日三次服用 恐加快心律,可以改为痛时半片到1 片。


处方对于临床医生、药师来说,合理用药就是在正确的时间、以正确的剂量、正确的药物,通过正确的途径给予适合的病人。当医生为病人处方药物、药师为病人调配药物时应考虑下列3:女 40岁 病情及诊断: 乳腺癌术后化疗

  • 胸腺肽α1 5mg*10 5mg qd 肌内注

  • 人血白蛋白 [50ml/12.5g*4] 25g qod 静脉注射

  • 重组人红细胞生成素 3000U*3支 3000U 3次/周皮下注射

    存在5个问题


1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。

2.胸腺肽用药前须皮试验.

3.人血白蛋白用药指证不明确,低蛋白血症(小于25g/ml)才考虑应用。不应作为营养药使用。

4.用前应以5%糖或0.9%氯化钠注射液稀释成10%静注,缓慢给药,不要剧烈振摇.不要过浓,防止盐析。

5.重组人红细胞生成素只有贫血时使用,当Hgb(血红蛋白)高于12g/L 时 易出现意外 。该患者用药指证不明确。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。4:女 70 病情及诊断:骨性关节炎、消化性溃疡(初发)

  • 枸橼酸铋雷尼替丁 [0.35g*6] 0.35g Bid 24粒

  • 双氯芬酸缓释片 [75mg*10] 痛时 75mg Bid 30片

  • 氨基葡萄糖胶囊 [0.24*42] 0.48g tid 42粒

         存在5个问题


11.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。.枸橼酸铋雷尼替丁作为消化性溃疡的维持治疗尚可。

   消化性溃疡易复发,初始治疗必须:

  (1)抑酸药 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20mg Bid 或H2受体阻滞剂 法莫替丁 20mg Bid。

  (2)二联抗幽门螺杆菌药 克拉霉素 0.5g tid + 阿莫西林0.5g qid

  (3)胃黏膜保护剂 枸橼酸铋钾0.3qid或胶体果胶铋胶囊 50mg tid, 疗程6—8周。症状消失不能算病好,要考虑胃黏膜下肌层的恢复情况,须维持一段时间,应以复查胃镜为准.


21.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。.若不伴有消化性溃疡,可选择双氯芬酸钠;该患者现在并有消化性溃疡,双氯芬酸钠禁用.应选用COX—2(环氧化酶–2)选择性抑制剂如塞来西布等,以免损伤胃黏膜。

3.双氯芬酸钠缓释片75mg每日一次即可。若一日两次,一日150mg剂量过大,毒副作用强。

4.可选择扶他林乳膏剂局部外涂痛处,减少全身性副作用。

5.双氯芬酸钠缓释片不应痛时服,应小剂量长期服。


5 40 dm
处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。5:男 40岁病情及诊断:青光眼、DM、结膜炎

  • 噻吗络尔滴眼液 [5ml/25mg] 2支 q2h 滴眼

  • 利巴韦林滴眼液 [0.1% 10ml] 2支 q8h 滴眼

    存在5个问题


11.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。.噻吗洛尔点眼后20min起效 1—2小时达最大效应,持续24h。多次点眼对眼刺激性大,可使眼干、炎性刺激、屈光度改变、复视,眼压高压迫眼底,反而不利于降低眼压,用药一日1次即可.

2.应加用毛细血管保护剂 羟苯磺酸钙 0.5g tid .

3、DM应写成2TDM或2型糖尿病.

4.滴眼指明:左眼 右眼 双眼.

5.利巴韦林滴眼液应每小时1次;好转后每2小时1次。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。6:女 老年 病情及诊断:房颤、高脂血症

  • 华法林钠 [2.5mg*80] 10mg qd 80片

  • 氟伐他汀 [40mg*7] 40mg qd 28片

  • 普罗帕酮 [50mg*100] 100mg qd 100片

    存在3个问题

    INR(国际标准化比值)正常范围2—3,现监测不稳定升高,有出血倾向:皮肤有青紫,鼻出血一次


1. 1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。氟伐他汀是细胞色素P450 (CYP2C9)的抑制剂。华法林是CYP2C9作用底物,通过CYP2C9代谢。2药竞争,易导致毒、副作用增加。

2、房颤必应选用华法林,但华法林剂量过大.避免冲击疗法,维持量为2.5-5mg.

3、具体年龄未写。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。7:男 20岁,行左手中指屈肌松解术,术后处方如下:

  • 依替米星 0.2

  • 0.9%生理盐水 100ml bid ivgtt 连用5天

  • 克林霉素 1.8

  • 5%GS 500ml qd ivgtt 连用5天

    存在5个问题


11.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。.选药不合理:该手术为Ⅰ类切口,注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染,即使用,可选一二代头孢即可,使用氨基糖苷类并用无必要且增加ADR发生机会。

2.给药时间不合理:Ⅰ、Ⅱ类切口预防用药应在术前30分钟~1小时内给药一次,术后应用1~2天结束,应用5天不合理


31.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。.联合用药不合理:依替米星和克林霉素均可作用于神经肌肉(N-M)接头,引起呼吸肌麻痹,可导致严重后果。

4.用法用量不合理:克林霉素用量过大,常规应用每天0.6~1.2克(分2-4次)即可。

5.溶媒用量不合理:克林霉素溶媒500ml剂量过大,使药物浓度过小,同时滴注时间过长影响溶液的稳定性和达峰时间,从而影响疗效。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。8 : 男 10Y 急性扁桃体炎

10%葡萄糖注射液 500mLx2天

青霉素钠 640万u 320万u 静脉滴注,qd(先皮试)

阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 :po,625mg,bid

泛昔洛韦片 300mg×2片,po,150mg,bid


1.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。青霉素钠属时间依赖性抗生素,其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间,若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%,可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时,故应一日多次给药,才能使大部分时间的血药浓度大于MIC,达到满意杀菌效果;

2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复,除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。


3.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。疗程不够,由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症(风湿热和肾小球肾炎),因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10 d;

4.溶媒选择不当,溶媒量过大;

5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童,一次一片,一日三次。严重感染时,剂量可加倍。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。9:男 年龄:17Y,感冒,发烧,喘咳

5%葡萄糖注射液 5%100mL 1瓶,100mL 静脉滴注 qd

左旋氧氟沙星 2mL:0.1gx 4,400mg 静脉滴注 qd

阿奇霉素胶囊 0.25g × 6 500mg po qd

复方甲氧那明胶囊18粒 2# po tid

氯苯那敏片 4mg×3片 4mg po 每晚一次


1.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。处方中没有退热药品;

2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物;

3.重复用药:复方甲氧那明胶囊为复方制剂,具止咳平喘作用,每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg,处方中氯苯那敏片的成份有重复 ;

4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。

5.左旋氧氟沙星的疗程不够。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。10:女 年龄:35Y,妊娠高血压(3月),高脂血症,感冒伴通风

阿司匹林 500mgx10 500mg 必要时

依那普利10mgx20 20mg po tid

可乐定75ugx20 75ug po qd

辛伐他汀20mgx30 20mg po qd


1.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。痛风病人不能选用阿司匹林,因它可增加尿酸浓度;

2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如阿替洛尔),可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(如硝苯地平缓释片)、有内在拟交感活性的β受体阻滞剂(如氧烯洛尔、拉贝洛尔)、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等;

3.依那普利开始剂量为一日5~10mg,分1~2次服 ,一般有效剂量为一日10~20mg,一日最大剂量不宜超过40mg。

4.可乐定作用持续时间6~8小时,应75ug po bid-qid;

5.辛伐他汀应避免应用。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。11:女 年龄:75Y,急性细菌性咽炎,痰多

米诺环素 50mgx20 50mg po bid

红霉素 250mgx6 250mg 静脉滴注 bid

10%葡萄糖 500mlx6 500ml 静脉滴注 bid

氨溴索注射液 15mgx5 15mg 雾化吸入,tid


1.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。急性细菌性咽炎病原菌主要为A组β溶血性链球菌, A组溶血性链球菌对四环素类耐药多见,不宜选用米诺环素。

2.米诺环素成人首次剂量为0.2g,以后每12小时或24小时再服用0.1g,或每6小时服用50mg。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症(风湿热和肾小球肾炎),因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的,疗程需10 d


4.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。红霉素用量和溶媒选择不当,静脉滴注:成人一次0.5~1.0g,每日2~3次。剂量偏小。配制时先加注射用水10ml至0.5g乳糖酸红霉素粉针瓶中或20ml至1g乳糖酸红霉素粉针瓶,用力摇匀至溶解,然后加入氯化钠或5%葡萄糖注射液中稀释,缓慢静脉滴注,注意红霉素浓度在5%以内。但因葡萄糖溶液偏酸性,必须每100ml溶液中加入4%碳酸氢钠1ml。

5.氨溴索注射液 不应雾化吸入,可用专用的雾化吸入溶液。


处方1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。12:男 年龄:80Y,社区获得性肺炎,过敏体质

阿奇霉素250mgx12 500mg 静脉滴注 bid

5%葡萄糖 100mlx6 100ml 静脉滴注 bid

头孢美唑钠 1gx6 2g 静脉滴注,tid

注射用水 100mlX6 200ml 静脉滴注 tid


1.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎:0.5g/d,1次/d,至少2天,继之改为口服,0.5g/d,7-10天一疗程。

2.阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当:先用注射用水充分溶解成0.1g/ml,再加入到250-500ml0.9%N氯化钠或5%葡萄糖中,滴注时间不少于60min.浓度不高于2.0mg/ml。

3.头孢美唑钠使用前应做皮肤过敏试验:说明书上提示:有可能引起休克,故应仔细问诊。另外,事前进行皮肤过敏试验为宜。


4.1.胸腺肽是细胞免疫调节剂,恶性肿瘤辅助治疗.该患者用药指证不明确(效果不十分确切)。头孢美唑钠剂量过大。成人1~2g/d,分2次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至4g/d 。

5.头孢美唑钠静脉滴注溶媒选择不当:本效1g(效价)溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液10ml中,缓慢注入。另外可加入补液中静脉滴注。溶解静脉滴注剂(100ml瓶)时,不得用注射用水溶解(因溶液不呈等张)。


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