CHU  de Nantes
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CHU de Nantes. Contexte institutionnel et légal. V1 accréditation Rapport Agence Nationale Accréditation et d’Évaluation en Santé/ANAES septembre 2002 . Réserve 1 Renforcer le respect du droit à l’information des patients et en assurer la traçabilité  Recommandation 3

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Presentation Transcript


Chu de nantes

CHU de Nantes


V1 accr ditation rapport agence nationale accr ditation et d valuation en sant anaes septembre 2002

Contexte institutionnel et légal

V1 accréditationRapport Agence Nationale Accréditation et d’Évaluation en Santé/ANAES septembre 2002 

Réserve 1

  • Renforcer le respect du droit à l’information des patients et en assurer la traçabilité 

    Recommandation 3

  • Renforcer et accélérer le plan d’action relatif au dossier patient 

    Recommandation 4

  • Développer la culture de l’écrit au niveau de toutes les actions de coordination de la prise en charge du patient

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V2 certification rapport haute autorit de sant h a s novembre 2006

Contexte institutionnel et légal

V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006

Certification avec suivi

  • Assurer la prise en charge des urgences vitales en secteur de santé mentale, SSR et SLD

  • Garantir dans tous les services la conformité du circuit du médicament 

  • Rapport de suivi dans un délai de 12 mois

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V2 certification rapport haute autorit de sant h a s novembre 20061

Contexte institutionnel et légal

V2 certification Rapport Haute Autorité de Santé /H.A.S novembre 2006

Poursuivreladémarched’amélioration de

la qualité :

  • Assurer la traçabilité de la prescription des contentions avec réévaluation régulière dans tous les services de court séjour

  • Mettre en place une organisation permettant de déterminer et d’inscrire dans le dossier le projet de vie individuel

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Contexte institutionnel et légal

Les Programmes d’Amélioration de la Qualité

  • PAQ- Accueil et Respect des Droits de la Personne

  • PAQ- Circuit du médicament

  • PAQ- Urgences vitales

  • PAQ- Gestion documentaire

  • PAQ- Désinfection des dispositifs médicaux

  • PAQ- Dossier patient

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Chu de nantes

Contexte institutionnel et légal

Le projet de Soin

Le processus de soin consiste

en la prise en charge du patient

par une équipe pluriprofessionnelle,

quelles que soient les circonstances de sa venue

L’accueil

Le diagnostic

La prescription

La réalisation du soin

La sortie

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Chu de nantes

Contexte institutionnel et légal

Le dossier de soins

Décret n°2004-802 du 29/07/2004

  • Art 4311-3 (rôle propre infirmier)

    il est chargé de: « la conception, l’utilisation,

    et la gestion du dossierde soins infirmiers »

    Le Dossier Patient

  • Au CHU : validé par le CIM-DP

  • Charte de gestion du Dossier Patient

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Chu de nantes

Dépôts des initiales des auteurs

Recueil des données administratives

Transmissions des informations / Choix du patient

Synthèse de soins (entrée – sortie)

Cible, Données, Actions, Résultats

Transmission par cible

Diagramme

Observation médicale

Prescription

Surveillance

Feuilles de suivi

Contexte institutionnel et légal

Le dossier de soins

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72% des séjours

HL, HO, HDT psychiatrie

Parcours coordonné

Le nom est présent dans

90% des séjours

Complété et édité via clinicom, renseigné par les bureaux des admissions, données complétées au besoin dans l’unité

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77% des dossiers

22% des dossiers

X

Feuille présente dans 80% des séjours Désignation de la personne de confiance : personne majeure (inadaptée pour mineurs)

Personne à prévenir : peut être pré-renseignée lors de l’admission

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Dupont Marie IDE MDU

Première initiale du Prénom suivi des deux premières initiales du Nom, si doublon choisir d’autres initiales (ex : les deux du prénom…)

Chaque auteur est responsable de la conformité et de la lisibilité de son identification

Pas de ligne blanche, dépôt valable pour le séjour sur l’ensemble des unités (dans ce cas, changement étiquette UF)

Présente dans 96% des séjours

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16% des dossiers

ATTENTION aux abréviations équivoques

Le motif d’hospitalisation doit être écrit en toutes lettres

30% des dossiers

Couleur saumon

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23% des dossiers

34% des dossiers

50% des dossiers

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Couleur bleue

22/03/07 XYZ

13h00 ABC

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Couleur verte

ATTENTION:

A n’utiliser que pour des situations complexes ou spécifiques

nécessitant un suivi particulier

Ce support intègre les écrits de tous les acteurs intervenant sur la cible définie

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Unicité du diagramme IDE - AS

Définition : C’est un tableau de bord qui permetd’enregistrer chronologiquement la dispensation au patient des soins répétitifs (CHU 2004)

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Feuilles observation médicale initiale et synthèse

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Contexte institutionnel et l gal

Contexte institutionnel et légal

Le dossier de soins

  • Trois feuilles de surveillance

  • Feuilles de suivi hydrique, alimentaire

  • Feuille de prescription médicale FPM (examen)

  • Feuille de prescription et d’administration médicamenteuse : FPAM sur 48 heures, 7 jours

    et 25 jours

  • Autres supports spécifiques : consultation d’annonce et plan cancer

  • Dossier de soins « hôpital de jour » en cours de validation

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Contexte institutionnel et légal

La traçabilité des écrits

  • Les critères de qualité

    • Lisibles

      • Indélébiles

        • Sans abréviation

          Les informationscentrées sur le patient

  • Pertinentes, nécessaires, utiles

  • Sans jugement de valeur

    • Respectueuses de la confidentialité

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Contexte institutionnel et légal

La traçabilité des écrits

Les écrits assurent

la continuitéde la prise en charge

Ils permettent de tracer l’efficacité des soins coordonnés

Ce qui n’a pas été écrit est censé ne pas avoir été fait

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Contexte institutionnel et légal

Traçabilité de l’information

délivrée

« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé » loi du 04/03/02

Ce devoir nous incombe, à nous, professionnels de santé, dans le cadre de nos compétences

Nous nous devons de la tracer dans le dossier du patient et d’évaluer sa compréhension

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Contexte institutionnel et légal

Droits des malades

  • Loi du 04 mars 2002

  • relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

  • Décret d’application du 29 avril 2002

  • Loi du 22 avril 2005

  • relative aux droits des malades et à la fin de vie

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Audits

Contexte institutionnel et légal

Audits

  • 2003: 73% des unités pratiquaient les transmissions ciblées (69 unités auditées soit 345 dossiers) Résultats inégaux

  • 2005: 92 unités auditées soit 460 dossiers

    Résultats en nette progression

    14 unités ont un niveau très satisfaisant (qualitatif)

  • 2006: audit dossier patient avant la V2

  • 2007: Indice de Performance et d’Amélioration de la Qualité Hospitalière IPAQH

  • 2008: 116 unités seront auditées soit 560 dossiers

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Diaporama extrait du travail

de la cellule de formateurs internes

(novembre 2007)

Myriam Brisson

Gaëlle Le dréau

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