Sorg og post-traumatiske reaksjoner ved brå og voldsom død

1. Sorg og post-traumatiske reaksjoner ved brå og voldsom død Oslo 04.06.2010 10 års jubileumskonferanse LEVE Professor dr.med. Lars Weisæth Nasjonalt Kunnskapssenter om Vold og Traumatisk Stress (NKVTS)

6. Døden i sykeværelset, 1893

7. UTGANGSPUNKT • Tap er en naturlig del av livet • Sorg er en normal reaksjon på det å miste en som har stått en nær • Sorg som en betegnelse på en tilpasningsprosess

8. SORGREAKSJONER FØLELSESMESSIGE REAKSJONER • Sjokk, nummenhet • Depresjon/tristhet • Savn, lengsel • Angst, frykt • Skyld, selvbebreidelser • Sinne, irritabilitet • Vansker med å glede seg over ting i hverdagen • Ensomhet • Økt sårbarhet KOGNITIVE REAKSJONER • Påtrengende tanker om avdøde • Følelse av ”nærhet” til avdøde • Benektning • Uvirkelighet • Hukommelse - og konsentrasjonsvansker • Håpløshet • Selvmordstanker

9. SORGREAKSJONER FORTS. ATFERDSMESSIGE REAKSJONER • Rastløshet • Tretthet/utmattelse • Overaktivitet • Leting/søken etter avdøde • Gråt • Sosial tilbaketrekning FYSIOLOGISKE/SOMATISKE REAKSJONER • Endret appetitt • Søvnvansker • Tap av energi • Somatiske plager, bla. smerter • Fysiske plager som ligner det avdøde hadde • Fysisk sykdom og eventuell død

10. HVA PÅVIRKER SORGREAKSJONER? • Situasjonsfaktorer - plutselig, uventet - voldsom død - forventet død - vitne til dødsfallet (grad av dramatikk) - tid til forberedelse • Type tap/relasjon - hvem man har mistet - relasjon til avdøde • Individuelle/personlige/familiemessige - og sosiale faktorer - kjønn - alder - personlighetstrekk - tidligere tap/traumer - tidligere psykiske vansker - åpenhet i kommunikasjon - sosial støtte

11. MYTER OM SORG (Wortman & Silver, 1989) • Sorg følger bestemt faser • Intense sorgreaksjoner eller depresjon er uunngåelig etter et tap • Alle må igjennom sorgbearbeiding • Sorg er en prosess med en fast start og slutt

12. FASE/STADIETENKNING Worden (1991) Akseptererealiteten at tapet har skjedd Opplevesmertenog sorgen Tilpasseseg et liv utenavdøde Endrerelasjon til avdødeoggåvidere Bowlby (1960) Kubler-Ross (1973) Sjokk Benektning Lengsel/protest Sinne Fortvilelse Forhandling Reorganisering Depresjon Akseptering

13. INTENS SORG ELLER DEPRESJON ER UUNGÅELIG?

14. Resilience to loss and chronic grief (Bonnano et al,.JPSP, 2002)

15. ”SORGARBEIDSHYPOTESEN” • Freud (1917/1957): Mourning and Melancholia • ”Trauerarbeit” • Følelsesmessig konfrontering • Gå igjennom hendelsen (forut for og under dødsfallet) • Fokusere på minner • Emosjonell løsrivelse fra avdøde

17. KRITIKK/MANGLER • Mangel på empiri • Ensidig fokus på følelsesmessig bearbeiding • Patologiserer benektning og unngåelse • Underkjenner betydning av å ”dosere” sorgen (ta ”pauser” fra den) • ”Å bryte båndene til avdøde” ikke forenlig med erfaring og ny kunnskap

18. OPPSUMMERT • Ikke alle opplever sterke sorgreaksjoner etter et tap • Kun et fåtall som opplever kortvarige eller minimale sorgreaksjoner tidlig i sorgforløpet får problemer senere i form av utsatt sorg eller fysiske symptomer • Selv om mange sørgende har et behov for en følelsesmessig bearbeiding av sorgen, er ikke dette nødvendig for alle • De som ikke aktivt bearbeider sorgen klarer seg like godt over tid som de som aktivt bearbeider sorgen • Det er vanlig å bevare en indre relasjon/tilknytning til den man har mistet • Sorg kan ikke betraktes som en tidsavgrenset prosess

19. The Dual Process Model of Coping with Bereavement Stroebe & Schut (Death Studies, 1999) Loss- oriented Restoration- oriented Attending to life changes Doing new things Distraction from grief Denial/avoidance of grief New roles/ identities/ relationships Grief work Intrusion of grief letting go-continuing-relocating bonds /ties Denial/avoidance of restoration changes oscillation Everyday life experience

21. TAP OG FYSISK/PSYKISK HELSE(Stroebe, Schut, Stroebe, The Lancet, 2007) • Generelt en økt sårbarhet hos etterlatte med tanke på fysiske/psykiske helseplager, bla: • Økt risiko for tidlig død, særlig i løpet av de første 6 mnd. etter tapet • Økt forekomst av fysiske helseplager, medisinbruk og innleggelse på sykehus • Høy intensitet i sorgreaksjoner tidlig i sorgforløpet har vist seg å øke risikoen for svekket fysisk helse 1 år senere • Økt forekomst av depresjon, posttraumatisk stress lidelse og innleggelse på psykiatrisk sykehus • Økt forekomst av komplisert (kronisk) sorg, særlig ved plutselig, voldsom død

22. NÅR SORG BLIR SYKDOM Historikk • Patologisk sorg • Utsatt sorg • Fraværende sorg • Kronisk sorg • Morbid sorg • Abnormalgrief

23. HVA ER FORLENGET SORG? • Foreslått som ny diagnose i DSM-V og ICD-11 • Betegnelsen på en kronisk, fastlåst sorg • Forekomst: 10-20 % ved naturlige dødsfall

24. FORLENGET SORG vs. POST-TRAUMATISK STRESS LIDELSE (Raphael & Wooding, 2004) SORG PTSD • Savn, lengsel etter avdøde dominerende - Angst dominerende følelse, følelse • Påtrengende tanker/bilder av avdøde - Påtrengende bilder av hendelsen, gjenopplevelser • Unngåelse av situasjoner/mennesker, - Unngår traumatiske påminnere steder som påminner om avdødes fravær • Skanner omgivelsene etter - På vakt – holdning, fare avdøde

25. FORLENGET SORG vs. DEPRESJON SORG DEPRESJON Savn, lengsel etter avdøde - Nedstemthet, tap av glede og interesse - Går mer i bølger - Mer avflatet, vedvarende Sjelden redusert selvfølelse - Ofte redusert selvfølelse

26. BEHOV FOR EN NY DIAGNOSE? Forlenget sorg har vist seg å være forbundet med økt risiko for: • Fysiske plager/sykdommer (hjertesykdom, høyt blodtrykk) • Selvmordstanker • Svekket fungering • Redusert livskvalitet • Sigarett og alkoholforbruk • Ikke vist signifikant symptomreduksjon ved interpersonlig terapi (depresjonsbehandling) eller ved bruk av antidepressiva

27. Etterlatte etter tsunamien i 2004

28. Prolonged grief disorder (PGD) was associated with functional impairment independent of PTSD and MDD. “Around one half of the bereaved participants who had PGD in our study did not meet criteria for MDD or PTSD. Thus, persons with a persistent and debilitating grief may not be identified by relying on the disorders currently found in DSM-IV. This supports the proposal of a new diagnosis in DSM-V and ICD-11 and also underlines the importance of including PGD in future studies of trauma and loss” (Kristensen, Weisæth, & Heir, 2009).

29. MÅLING AV FORLENGET SORGPG-13 (Prigerson & Maciejewski) – oversatt til norsk ved Atle Dyregrov og Pål Kristensen • I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du lengtet etter den du har mistet? • I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du opplevd intens følelsesmessig smerte, tristhet, eller ”bølger av sorg” knyttet til tapet? • I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du forsøkt å unngå ting som minner deg om at den du harmisteterborte? • I løpet av den siste måneden, hvor ofte har du følt deg nummen, lamslått eller sjokkert av tapet?

30. PG-13 forts. • Føler du deg forvirretiforholdtilhvilkenrolle du hariliveteller at du ikkehelt vet hvem du er (f.eks. føler at den del av deg erdød)? • Har du vanskelig for å akseptere tapet? • Er det vanskelig for deg å stole på andre mennesker etter tapet? • Føler du deg bitter over tapet? • Opplever du at det å gå videre i livet (f.eks. få nye venner, ellernyeinteresser) ervanskelig for deg? • Føler du deg nummen (bedøvet, uten følelser) etter tapet? • Føler du at livetertomtellermeningsløstettertapet? • Opplever du at du fungerer betydelig dårligere sosialt, yrkesmessig, eller på andre viktige områder (f.eks. i forhold til ansvarsoppgaver i hjemmet) som en følge av tapet?

31. Risikofaktorer for Prolonged grief disorder • Plutselig, voldsomme dødsfall? • Tap av barn • Foreldre: Antall gjenlevende barn • Ektefeller: Avhengighet til avdøde • Barndomsopplevelser: Tap av foreldre, mishandling eller neglekt, • Separasjonsangst i barndommen • Mangel på forberedelse før dødsfallet

32. Betenkeligheter ved diagnosen (Stroebe, Walter mfl.) • Risikerer man å patologisere en normal reaksjon? • Stigmatiserer man en gruppe? • Påvirkers det sosiale nettverket til å trekke seg tilbake?

33. BEHANDLING AV FORLENGET SORG • Shear, Frank, Houck & Reynolds (JAMA, 2005). - Fokusert sorgterapi mer effektiv enn interpersonlig terapi • Boelen, de Keijser, van den Hout & van den Bout (J ConClinPsych, 2007). - kognitiv – atferdsterapi mer effektiv enn støtteterapi • Wagner, Knaevelsrud& Maercker (Death Studies, 2006). - internett-basert behandling av komplisert sorg

34. PLUTSELIG, VOLDSOM DØD VS. FORVENTET DØD Plutselig, voldsom død Forventet død - Ikke forberedt - Ta avskjed - Sjokk og uvirkelighet - Gjøre en siste innsats • Tap av kontroll - Tid til å fatte, akseptere • Posttraumatiske reaksjoner

35. PLUTSELIG OG VOLDSOM DØD (katastrofedødsfall)- risikofaktorer • Skjer plutselig og uventet • Stor grad av uvisshet – fortvilelse og håp • Etterlatte direkte utsatt for selve hendelsen • Etterlatte langt fra hendelsen • Tid før endelig bekreftelse av dødsfall • Den døde kan være ille tilredt eller ikke funnet • Multiple tap

36. I AKUTTFASEN ETTER PLUTSELIGE DØDSFALL Hjelp til med: • Å fatte at døden har inntruffet • Å akseptere at det har skjedd • Overleveringen av dødsbudskapet • Informasjon om omstendighetene rundt dødsfallet • Identifisering av den døde • Syning av den døde • Besøk på stedet der døden inntraff

37. ”KONFRONTERENDE OMSORG”- noen eksempler • Togulykke Australia (1977) • Vassdalenulykken (1986) • Måbødalulykken (1988) • Tsunamien (2004)

38. VASSDALEN 1988

40. TSUNAMIEN 2004 • 84 nordmenn omkom (0-79 år) • 10 barn i alderen 0-5 år • 16 barn i alderen 6-18 år

41. TSUNAMIEN 2004

42. ETTERLATTE ETTER TSUNAMIEN Stort behov for informasjon: • Hva skjedde? Hvor var mine nærmeste da bølgen kom? • Hvem snakket med de/så de sist? • Kunne de overlevd hvis…..? Hvorfor løp de ikke bare opp i høyden…..? • Hadde de smerter? Led de? • Hvem fant de og hvor ble de funnet? • Hvilken tilstand var de i? Hadde de skader? Hva døde de av? • Identifikasjonsprosessen • Kremasjon (hvor/hvordan gjennomført?)

43. ETTERLATTE ETTER TSUNAMIEN • Mange hadde behov for å reise ned til katastrofeområdet • Enten på egenhånd eller på felles minnereiser • En del har reist flere ganger tilbake • Kanskje særlig viktig siden kun et fåtall fikk se sine døde • Flertallet av de som deltok på minnereiser sier at reisen har vært viktig i forhold til sorgprosessen

44. MINNEREISER • Minnereiser arrangert av UD i mai og oktober 2005 • Ca. 400 etterlatte deltok • Besøk på stedet der deres omkomne familiemedlemm(er) var • Private ritualer og felles seremonier • Samtaler med overlevende og andre etterlatte • Samtale med politi, Kripos og helsepersonell

45. HVORFOR VIKTIG Å REISE? • Økt forståelse av hva som skjedde • Å være på stedet der deres nærmeste var/følelse av ”nærhet” til avdøde • Dele hendelsesforløp og sorg med andre familiemedlemmer • Møte andre i samme situasjon • Delta i felles seremonier og ritualer • Møte igjen lokalbefolkning/vise takknemlighet

46. UTSAGN FRA ETTERLATTE • ”Se hvilke krefter som herjet – at vi ikke kunne ha reddet vårt barn…” • ”Å vise familien min at det var umulig å redde vårt barn…” • ”Det å se de store ødeleggelsene gjorde det litt lettere å skjønne at de døde…” • ”Følte en ”nærhet” til avdøde, noe jeg ikke merker på samme måte på gravstedet” • ”Å være sammen med andre som hadde mistet noen var viktig for meg…” • ”Å gjenskape hendelsen på ny der det skjedde ga større innsikt i det uvirkelige…”

47. ER SORG SYKDOM? forts. • Complicated grief eller Prolonged Grief Disorder - behov for en ny diagnose? • Foreslått som diagnose i DSM-V (2011) • Betegner en kronisk, fastlåst sorg • Forekomst: 10-20 % (høyere ved plutselig, uventet/voldsom død?)

48. Prolonged grief disorder - symptomer • 1. Separasjonsubehag • Intens lengsel etter avdøde • Intens følelsemessig smerte, og/eller ”pangs of grief” knyttet til tap av nærstående • 2. Kognitive, følelsesmessige og atferdsmessige symptomer • Unngåelse av ting/steder/aktiviteter som minner om dødsfallet/avdøde • Føle seg sjokkert, lammet eller oppskaket • Følelsen av at man har mistet en del av seg selv • Vansker med å akseptere tapet • Vansker med å stole på andre • Bitterhet • Vansker med å gå videre i livet • Følelsesmessig nummenhet • Følelsen av at livet er tomt eller meningsløst uten avdøde

49. Prolonged grief disorder – forts. • 3. Varighet Symptomene må ha vart i minst 6 måneder • 4. Funksjon Symptomene må føre til betydelig svekket fungering yrkesmessig, sosialt eller på andre viktige områder.

50. I AKUTTFASEN ETTER PLUTSELIGE DØDSFALL Hjelp til med: • Å fatte at døden har inntruffet • Å akseptere at det har skjedd • Overleveringen av dødsbudskapet • Informasjon om omstendighetene rundt dødsfallet • Identifisering av den døde • Syning av den døde • Besøk på stedet der døden inntraff