Quel bilan cardiovasculaire
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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?. François Carré. Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1. 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009. La loi Française. Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication

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Presentation Transcript

Quel bilan cardiovasculaire

pour quel sportif ?

François Carré

Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1

6 ème Clinic Sport

20 mars 2009


La loi fran aise
La loi Française

Sportif de loisir

Sportif de haut niveau d‘entraînement

  • Visite de non contre-indication

    Sportif de haut niveau de performance

    Sportif amateurs

    Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique


  • Pourquoi un bilan cardiovasculaire

    avant la pratique d’un sport ?

    2) Causes de contre-indication

    à la pratique du sport

    chez l’adulte jeune

    D’après Corrado et al. NEJM 1998

    1 ) L’exercice physique est une contrainte

    majeure pour le système cardiovasculaire

    3) Mort subite sur le terrain de sport :

    90 % cas cause cardiovasculaire


    Activit physique activit risque

    Risque d’accident cardiaque

    Sédentaire

    3

    100

    RR = 2,5

    1.8-3.4 p<0.001

    2,3

    2

    Entraîné

    1

    0,9

    1

    Repos

    Sportif

    Non sportif

    12-35 ans

    Exercice intense

    Siskovic N Engl J Med 1984

    Activité physique = activité à risque ?

    Risque de mort subite

    Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003


    La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru


    Mort subite du sportif 90 cardiovasculaire
    Mort subite du sportif sur la santé mais ….= 90 % cardiovasculaire

    Maladie Coronaire 85 %’

    Anomalie cardiaque constitutive

    méconnue

    ‘Sportif du dimanche’Age>35ansrisque CV

    Sportif entraîné

    Age< 35ansBonne hygiène de vie


    Mort subite avant 35 ans
    Mort subite avant 35 ans sur la santé mais ….

    Cardiomyopathie hypertrophique

    Maladie arythmogène du ventricule droit

    Anomalie congénitale des coronaires

    Athérome coronaire

    Dissection aortique

    Myocardite


    La loi fran aise1
    La loi Française sur la santé mais ….

    Sportif de loisir

    Sportif de haut niveau d‘entraînement

    • Visite de non contre-indication

      Sportif de haut niveau de performance

      Sportif amateurs

      Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique


  • Bilan cardiovasculaire de base sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430


    Interrogatoire dirigé sur la santé mais ….

    Antécédents familiaux

    Famille proche

    Mort subite ou

    accident cardiaque précoce

    (<55 ans hommes et <65 ans femmes)

    Maladie cardiovasculaire sévère


    Interrogatoire dirigé sur la santé mais ….

    Antécédents personnels

    Facteurs de risque et traitement


    Examen physique sur la santé mais ….

    Souffle cardiaque ou vasculaire marqué

    Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux

    Arythmie cardiaque

    Pression artérielle aux deux bras

    Signes musculosquelettiques et/ou oculaires

    évocateurs d’un syndrome de Marfan


    Causes de mort subite avant 35 ans

    Pourquoi un ECG de repos ? sur la santé mais ….

    Causes de mort subite avant 35 ans

    Cardiomyopathie hypertrophique

    Maladie arythmogène du ventricule droit

    Anomalie congénitale des coronaires

    Athérome coronaire

    Dissection aortique

    Myocardite


    Pourquoi un ECG de repos? sur la santé mais ….

    99 morts subites lors de la pratique sportive

    21 MAVD

    78 CMH

    53 ECG pré mortem

    51 ECG anormaux

    96%

    17 ECG pré mortem

    15 ECG anormaux

    88%

    Maron BJ et al Circulation 1982

    Corrado D et al PACE 2002


    Pourquoi un ECG de repos : sur la santé mais ….

    l’expérience italienne

    • Causes des morts subites

    • aux USA

    • Maron BJ N Engl J Med 2003

    • n=387 Âge moyen : < 35 ans

    • CMH : 26%

    Causes des morts subites en Vénétie

    Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003

    n=55 Âge moyen : 23 ans

    CMH : 0,2%


    Efficacité de l’ECG, expérience italienne sur la santé mais ….

    Sportifs

    Sédentaires

    3.6/100000

    0.4/100000

    Corrado D et al. JAMA 2006 2961593-1601


    ECG de repos sur la santé mais ….

    LES +

    Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 %

    Coût relativement faible

    But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé

    LES –

    Se 98%, Spe 55-65%,

    VPP 7%, VPN 96%

    Niveau de formation du médecin

    Particularités du coeur d’athlète

    Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26

    Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601

    Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98


    ECG de repos dans la VNCI, éléments essentiels sur la santé mais ….

    Réalisation et interprétation classiques de l’ECG

    La question ECG normal ou non?

    Pas de diagnostic étiologique

    ECG du sportif tout venant est normal

    Ne pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive

    De rares particularités ECG peuvent se voir

    chez certains sportifs de haut niveau

    d ‘entraînement surtout endurants


    Indications de l’épreuve d ‘effort sur la santé mais ….

    Maladie coronaire

    Arhythmies cardiaques

    Toujours ? NON

    Dirigée ? OUI


    Limites de l’épreuve d ‘effort sur la santé mais ….

    EE réellement maximale mais…

    Aucune EE ne remplace

    l’épreuve du terrain Holter ++

    L’EE détecte mal le risque

    d’accident aigu

     une EE « normale »

    ne dispense pas d’une

    reprise progressive


    Indications de l’ EE + analyse des échanges sur la santé mais ….

    gazeux en cardiologie du sport ?

    Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète

    1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif :

    Dyspnée

    Cardiopathie étiquetée

    +/- autre signe fonctionnel

    2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète :

    Cardiomyopathie hypertrophique

    Dilatation ventriculaire majeure


    Indications et limites de l chocardiogramme
    Indications et limites de l’échocardiogramme sur la santé mais ….

    • Indication diagnostique

    • Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement

    • Obligatoire une fois dans la carrière des

      athlètes de haut niveau (ministère)


    Education du sportif

    Règles de bonne pratique du sport sur la santé mais ….

    Clubcardiosport.com

    Education du sportif

    Etude de L. Chevalier et le CCS :

    127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an.

    Prodromes 50 à 60 % des cas

    Non respect des prodromes dans 40 % des cas !


    La loi fran aise2
    La loi Française sur la santé mais ….

    Sportif de loisir

    Sportif de haut niveau d‘entraînement

    • Visite de non contre-indication

      Sportif de haut niveau de performance

      Sportif amateurs

      Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique


  • Arrêté février 2004- modifié juillet 2006 sur la santé mais ….

    Bilan médical PREALABLE inscription listes

    sportifs haut niveau ou espoirs

    1- Examen médical x 2 par an

    2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an

    3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical

    X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans)

    4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin

    selon les modalités en accord avec les données

    scientifiques actuelles


    Le c ur d athl te

    Le cœur d’athlète sur la santé mais ….

    Athlète ?

    Entraînement

    6-8 h/semaine ≥ 6 mois

    ≥ Essoufflement

    Spécialité

    Aérobie

    Anaérobie

    Performance


    ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète sur la santé mais ….

    ECG NORMAL chez 55 % des athlètes

    Explosifs > endurants

    Bradycardie sinusale ou avec

    rythme d’échappement < 50 bpm

    Arythmie respiratoire

    QRS amples isolés

    BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach

    Bloc de branche droit incomplet

    Repolarisation précoce

    Ondes T positives (haute, aplatie, bifide)

    95%

    Corrado Eur Heart J 2007

    Pelliccia Circulation 2000


    Electrocardiogramme du sportif ce qui n cessite un avis cardiologique
    Electrocardiogramme du sportif : sur la santé mais …. ce qui nécessite un avis cardiologique


    ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié sur la santé mais ….

    D’après Corrado

    Eur Heart J 2007

    Onde P

    Hypertrophie atriale gauche

    Complexe QRS

    Axe QRS hyper droit ou gauche

    Hémibloc antérieur ou postérieur gauche

    QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale,

    troubles repolarisation

    Onde Q anormalement large et/ou profonde

    Conduction

    Blocs de branche complet, droit ou gauche

    BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement

    BAV troisième degré

    Wolff-Parkinson White


    ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié sur la santé mais ….

    La repolarisation

    Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal

    Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins

    2 dérivations consécutives en dehors de

    aVR, D3 et V1

    Sous-décalage du segment ST

    QTc long > 440 homme et 460 femme

    QTC court < 300

    D’après

    Corrado D Eur Heart J 2007

    Pelliccia Circulation 2000


    ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié sur la santé mais ….

    Le rythme

    Arythmies supra ventriculaires

    Arythmiesventriculaires

    Jamais banales chez un sportif

     toujours bilan cardiologique

    (D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)


    Limites échographiques du cœur d’athlète sur la santé mais ….

    Dilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste

    avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins

    normal

    Adaptations modérées

    Diamètre + 3-6 mm

    Parois + 2-3 mm

    Masse VG + 30 - 45 %

    Doute 3 à 5% des cas

    parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm

    Facteurs de variations

    Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond,

    natation et canoë-kayak

    Sexe Homme> femme

    Race Noir parois ++

    Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique


    Que retenir ? sur la santé mais ….

    ECG avant licence justifié

    Interprétation classique

    Particularités ECG athlète mineures

    Avis cardiologique si doute


    Ecg de la cardiomyopathie hypertrophique
    ECG de la cardiomyopathie hypertrophique sur la santé mais ….

    Données entre parenthèses moins fréquentes

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


    Ecg de la maladie arythmog ne du vd
    ECG de la maladie arythmogène du VD sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


    Ecg de la cardiopathie dilat e
    ECG de la cardiopathie dilatée sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


    Ecg du syndrome de wolf parkinson white

    Critères du WPW selon âge sur la santé mais ….

    Onde delta

    (F. Marçon et al Cœur , 1988)

    ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


    Ecg du syndrome de brugada
    ECG du syndrome de Brugada sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005

    D’après Wilde Eur. Heart J. 2002


    Ecg du syndrome du qt long
    ECG du syndrome du QT long sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


    LQT1 sur la santé mais ….

    LQT2

    LQT3

    QT long

    QT long > 440 Hommes et 460 Femmes


    Ecg du syndrome du qt court
    ECG du syndrome du QT court sur la santé mais ….

    Corrado D. et al Eur Heart J 2005


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