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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?

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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?. François Carré. Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1. 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009. La loi Française. Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication

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Presentation Transcript
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Quel bilan cardiovasculaire

pour quel sportif ?

François Carré

Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1

6 ème Clinic Sport

20 mars 2009

la loi fran aise
La loi Française

Sportif de loisir

Sportif de haut niveau d‘entraînement

    • Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance

Sportif amateurs

Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique
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Pourquoi un bilan cardiovasculaire

avant la pratique d’un sport ?

2) Causes de contre-indication

à la pratique du sport

chez l’adulte jeune

D’après Corrado et al. NEJM 1998

1 ) L’exercice physique est une contrainte

majeure pour le système cardiovasculaire

3) Mort subite sur le terrain de sport :

90 % cas cause cardiovasculaire

activit physique activit risque

Risque d’accident cardiaque

Sédentaire

3

100

RR = 2,5

1.8-3.4 p<0.001

2,3

2

Entraîné

1

0,9

1

Repos

Sportif

Non sportif

12-35 ans

Exercice intense

Siskovic N Engl J Med 1984

Activité physique = activité à risque ?

Risque de mort subite

Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

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La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru

mort subite du sportif 90 cardiovasculaire
Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire

Maladie Coronaire 85 %’

Anomalie cardiaque constitutive

méconnue

‘Sportif du dimanche’Age>35ansrisque CV

Sportif entraîné

Age< 35ansBonne hygiène de vie

mort subite avant 35 ans
Mort subite avant 35 ans

Cardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaire

Dissection aortique

Myocardite

la loi fran aise1
La loi Française

Sportif de loisir

Sportif de haut niveau d‘entraînement

    • Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance

Sportif amateurs

Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique
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Bilan cardiovasculaire de base

Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

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Interrogatoire dirigé

Antécédents familiaux

Famille proche

Mort subite ou

accident cardiaque précoce

(<55 ans hommes et <65 ans femmes)

Maladie cardiovasculaire sévère

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Interrogatoire dirigé

Antécédents personnels

Facteurs de risque et traitement

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Examen physique

Souffle cardiaque ou vasculaire marqué

Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux

Arythmie cardiaque

Pression artérielle aux deux bras

Signes musculosquelettiques et/ou oculaires

évocateurs d’un syndrome de Marfan

causes de mort subite avant 35 ans

Pourquoi un ECG de repos ?

Causes de mort subite avant 35 ans

Cardiomyopathie hypertrophique

Maladie arythmogène du ventricule droit

Anomalie congénitale des coronaires

Athérome coronaire

Dissection aortique

Myocardite

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Pourquoi un ECG de repos?

99 morts subites lors de la pratique sportive

21 MAVD

78 CMH

53 ECG pré mortem

51 ECG anormaux

96%

17 ECG pré mortem

15 ECG anormaux

88%

Maron BJ et al Circulation 1982

Corrado D et al PACE 2002

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Pourquoi un ECG de repos :

l’expérience italienne

  • Causes des morts subites
  • aux USA
  • Maron BJ N Engl J Med 2003
  • n=387 Âge moyen : < 35 ans
  • CMH : 26%

Causes des morts subites en Vénétie

Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003

n=55 Âge moyen : 23 ans

CMH : 0,2%

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Efficacité de l’ECG, expérience italienne

Sportifs

Sédentaires

3.6/100000

0.4/100000

Corrado D et al. JAMA 2006 2961593-1601

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ECG de repos

LES +

Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 %

Coût relativement faible

But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé

LES –

Se 98%, Spe 55-65%,

VPP 7%, VPN 96%

Niveau de formation du médecin

Particularités du coeur d’athlète

Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26

Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601

Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98

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ECG de repos dans la VNCI, éléments essentiels

Réalisation et interprétation classiques de l’ECG

La question ECG normal ou non?

Pas de diagnostic étiologique

ECG du sportif tout venant est normal

Ne pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive

De rares particularités ECG peuvent se voir

chez certains sportifs de haut niveau

d ‘entraînement surtout endurants

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Indications de l’épreuve d ‘effort

Maladie coronaire

Arhythmies cardiaques

Toujours ? NON

Dirigée ? OUI

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Limites de l’épreuve d ‘effort

EE réellement maximale mais…

Aucune EE ne remplace

l’épreuve du terrain Holter ++

L’EE détecte mal le risque

d’accident aigu

 une EE « normale »

ne dispense pas d’une

reprise progressive

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Indications de l’ EE + analyse des échanges

gazeux en cardiologie du sport ?

Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète

1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif :

Dyspnée

Cardiopathie étiquetée

+/- autre signe fonctionnel

2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète :

Cardiomyopathie hypertrophique

Dilatation ventriculaire majeure

indications et limites de l chocardiogramme
Indications et limites de l’échocardiogramme
  • Indication diagnostique
  • Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement
  • Obligatoire une fois dans la carrière des

athlètes de haut niveau (ministère)

education du sportif

Règles de bonne pratique du sport

Clubcardiosport.com

Education du sportif

Etude de L. Chevalier et le CCS :

127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an.

Prodromes 50 à 60 % des cas

Non respect des prodromes dans 40 % des cas !

la loi fran aise2
La loi Française

Sportif de loisir

Sportif de haut niveau d‘entraînement

    • Visite de non contre-indication

Sportif de haut niveau de performance

Sportif amateurs

Sportifs professionnels

  • Arrêté ministériel ou règlement spécifique
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Arrêté février 2004- modifié juillet 2006

Bilan médical PREALABLE inscription listes

sportifs haut niveau ou espoirs

1- Examen médical x 2 par an

2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an

3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical

X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans)

4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin

selon les modalités en accord avec les données

scientifiques actuelles

le c ur d athl te

Le cœur d’athlète

Athlète ?

Entraînement

6-8 h/semaine ≥ 6 mois

≥ Essoufflement

Spécialité

Aérobie

Anaérobie

Performance

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ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète

ECG NORMAL chez 55 % des athlètes

Explosifs > endurants

Bradycardie sinusale ou avec

rythme d’échappement < 50 bpm

Arythmie respiratoire

QRS amples isolés

BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach

Bloc de branche droit incomplet

Repolarisation précoce

Ondes T positives (haute, aplatie, bifide)

95%

Corrado Eur Heart J 2007

Pelliccia Circulation 2000

slide29

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié

D’après Corrado

Eur Heart J 2007

Onde P

Hypertrophie atriale gauche

Complexe QRS

Axe QRS hyper droit ou gauche

Hémibloc antérieur ou postérieur gauche

QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale,

troubles repolarisation

Onde Q anormalement large et/ou profonde

Conduction

Blocs de branche complet, droit ou gauche

BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement

BAV troisième degré

Wolff-Parkinson White

slide30

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié

La repolarisation

Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal

Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins

2 dérivations consécutives en dehors de

aVR, D3 et V1

Sous-décalage du segment ST

QTc long > 440 homme et 460 femme

QTC court < 300

D’après

Corrado D Eur Heart J 2007

Pelliccia Circulation 2000

slide31

ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié

Le rythme

Arythmies supra ventriculaires

Arythmiesventriculaires

Jamais banales chez un sportif

 toujours bilan cardiologique

(D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)

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Limites échographiques du cœur d’athlète

Dilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste

avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins

normal

Adaptations modérées

Diamètre + 3-6 mm

Parois + 2-3 mm

Masse VG + 30 - 45 %

Doute 3 à 5% des cas

parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm

Facteurs de variations

Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond,

natation et canoë-kayak

Sexe Homme> femme

Race Noir parois ++

Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique

slide33

Que retenir ?

ECG avant licence justifié

Interprétation classique

Particularités ECG athlète mineures

Avis cardiologique si doute

ecg de la cardiomyopathie hypertrophique
ECG de la cardiomyopathie hypertrophique

Données entre parenthèses moins fréquentes

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ecg de la maladie arythmog ne du vd
ECG de la maladie arythmogène du VD

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ecg de la cardiopathie dilat e
ECG de la cardiopathie dilatée

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ecg du syndrome de wolf parkinson white

Critères du WPW selon âge

Onde delta

(F. Marçon et al Cœur , 1988)

ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

ecg du syndrome de brugada
ECG du syndrome de Brugada

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

D’après Wilde Eur. Heart J. 2002

ecg du syndrome du qt long
ECG du syndrome du QT long

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

slide40

LQT1

LQT2

LQT3

QT long

QT long > 440 Hommes et 460 Femmes

ecg du syndrome du qt court
ECG du syndrome du QT court

Corrado D. et al Eur Heart J 2005

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