如何预防血透期间HCV的传播

1. 如何预防血透期间HCV的传播 简阳市人民医院医疗质量管理部 任小兵 2012年11月

2. 个人简介 • 简阳市人民医院医疗质量管理部部长 • 资阳市医院感染质量控制分中心主任 • 四川省医院感染质量控制中心专家组成员 • 四川省预防医学会医院感染控制专业委员会委员 • 中华预防医学会医院感染控制专业委员会手卫生学组委员兼秘书 • 参编《中国医院感染规范化管理—SIFIC常见问题释疑》、《医院环境物体表面清洁与消毒》两书，2009年、2012年经上海科技出版社出版，全国公开发行 • 2011年，制作《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》壁报，参加第7届SIFIC第20次全国感控联合会议上获一等奖；论文《PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用》获三等奖。 • 2011年，在《中华医院感染学杂志》上发表论著《医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策》 • 2011年论文《PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用》在四川省预防医学会医院感染控制专委会换届年会上获一等奖 • 2012年，在《华西医学》上发表论著《消毒供应室院感管理中实施PDCA的效果评估》 任小兵

3. 2 3 4 1 主要内容 前言 国内、外血液透析现状及重大事件 透析患者HCV高感染率的原因 透析患者HCV感染的预防措施

4. 前 言

5. 前 言 • 近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。 • 因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。 • 近年来我国血液透析(HI))患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。

6. 感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。 • 血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。

7. 国内、外血液透析现状及重大事件

8. 国内、外血液透析现状 台湾肾脏医学会指出： • 目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。 • 估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。

9. 2002年底，日本有23万血液透析患者； • 1999年底，中国有3.7万血液透析患者。 • 预计到2010年，全世界透析患者人数将超过200万人；到2020年，这个数字将超过300万。 • 维持性血液透析患者HCV感染率高：接受维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，其HCV感染率要显著高于普通人群。

10. 北欧 西欧 北美 澳大利亚 东欧 地中海地区 亚洲与欧洲 部分地区 蒙古 埃及 南美部分地区 低危地区 中危地区 高危地区 HCV感染的流行病学

11. HCV－感染流行病学 • 全球HCV感染：0.4％－10％（3％），1.7－2.0亿感染者 • 北美洲和欧洲：0.01%－0.10% • 日本：1.2%-1.5% • 中国：1.0％－3.0％，0.4亿感染者 • 非洲：3.5％－6.4％

12. 丙肝被称为“隐形的肝病杀手” • 临床过程 • 感染后仅约25％有显著的临床症状 • 急性HCV感染约80％转为慢性感染，较乙型肝炎病人更易慢性化 • 慢丙肝20年内约10％－20％转化为肝硬化 • 肝硬化中有小部分转为肝癌 • 结论 • 丙肝起病隐匿是容易被忽视的疾病 • 一旦感染丙肝，患者很少自愈 • 疾病发展越后期，越难治愈 • 目前丙肝无疫苗预防

13. 增加移植肾 HCV相关性 肾炎发生率 缩短 移植肾 寿命 降低 生存率 Tsui JI et al J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1168–1174. 血透患者HCV感染的危害

14. 国外透析患者HCV感染率报告 • 1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。 • 1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%， • 一些中心报告的患病率甚至>40%。 • 还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。

15. 国外透析患者HCV感染率报告 • 2007年美国的Kalan-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。 • 透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高； • 有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%

16. 国外透析患者HCV感染率报告 • 比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。 • 沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%， • 2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%

17. 国外透析患者HCV感染率报告 • 意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。 • 秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。

18. 国外透析患者HCV感染率报告 • Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。

19. 国外透析患者HCV感染率报告 • 2011年8月发表的美国疾病预防与控制中心（CDC）与多家医院联合进行的研究中，研究者对53家美国联邦医疗保险（Medicare）批准的血液透析中心进行调查。 • 结果显示，在符合纳入标准的2933例长期接受透析治疗的患者中，294例抗-HCV阳性，阳性率为9.9%。 • 在这294例患者中，273例（92.9%）HCV RNA阳性。 • 2010年，伊朗学者进行的一项多中心研究显示，在334例维持性血液透析患者中，抗-HCV阳性率为20%。 中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军

20. 我国透析患者HCV感染率报告 • 我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。 • 2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月～14.5年，透析次数4次～2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现HIV感染。

21. 我国透析患者HCV感染率报告 • 2002年，北京协和医院的一项研究显示，在225例维持性血液透析患者中，HCV感染率为16.4%。 • 北京市血液净化质量控制和改进中心的统计报告中，在2010年，来自5535例患者的抗-HCV检测结果显示，接受维持性血液透析患者的抗-HCV阳性率为5.2%。 中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军

22. 国外重大医院感染事件 • 2001年～2008年纽约一家血透中心发生严重透析相关性HCV传播 • 2008年7月1日，美国纽约州医疗部门（NYSDOH）接到3个血透病人在一家血透站发生丙肝病毒（HCV）感染的报道 • 调查还发现2001～2008这8年间另外6名血透病人发生HCV感染 • 流行病学调查结果： • 1. 设定认定标准： 如血清中出现以下结果，即被认为HCV抗体阳性：⑴酶联免疫试验（EIA）检测结果的cutoff值与CDC推荐值一致，⑵EIA结果阳性，重组免疫印迹试验（RIBA）也为阳性，或RT-PCR阳性。 • 慢性HCV感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心的时候已经出现HCV抗体阳性； • 新发HCV感染：刚进该中心透析时HCV抗体阴性，但之后出现HCV抗体阳性。 JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau

23. 2. 现场流行病学调查： • 查阅了所有HCV抗体阳性病人的病历，病人的血清送往NYSDOH的Wadsworth中心实验室，并测序做基因分型。对于162名病人中有110名可以通过病历和先前的检测结果判定，其中20名在进入该中心之前就有慢性HCV感染，90名在进入该中心时为阴性，但其中9人后来发生HCV感染（2001年～2008年）。 • 62名病人中有45名至少有一项抗HCV阳性EIA检测结果，或者是在入院时，或者是在治疗期间。收集并检测了35名的血清中病毒，对其中26个（9名新发病例中的8名、12名慢性病例、6名入院时感染状况不清）进行测序，并根据病毒基因组中的NS5b区进行分型（或分亚型）。 JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau

24. 现场调查情况： • 在现场调查期间，NYSDOH记录了该中心对HCV感染的监控和病人的随访存在不足之处。 • 还发现：对标准控制感染措施的执行力度存在严重不足。对于HCV抗体阳性结果的病人未进一步进行证实，未告知病人HCV感染，未将情况通报给当地的卫生部门，未给病人提供HCV感染相关的医疗评价，超过90%未每月检测HCV易感病人的ALT水平。 • 尽管大部分病人都做了HCV抗体检测，但都是每月1次到每2年一次不等而不是每半年1次。 JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau

25. 2008年7月和8月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监测仪和键盘）、漂白剂的配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。2008年7月和8月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监测仪和键盘）、漂白剂的配置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。 • 值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后居然不及时脱去和更换手套，接触病人和污染物表面后没有进行手消毒，相关负责人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有意识到血透中心中书面的感染控制条例。 • 调查人员还发现：医疗物品的存储和准备都没有独立的清洁区。 • NYSDOH对该中心作出了处罚： • 规定该中心立即将所有病人转移到其他医疗机构； • 吊销该中心的营业执照； • 罚款30万美元。 JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau

26. 我国透析患者HCV感染暴发事件 • 我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴发事件。 • 2009年3月30日卫生部通报： 山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性

27. 我国透析患者HCV感染暴发事件 • 2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7% • 2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。

28. 我国透析患者HCV感染暴发事件 • 2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人发生HCV感染 • 2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染 • 无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔 • 2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV

29. 透析患者HCV高感染率的原因

30. 血液透析医院感染相关危险因素 • 建筑布局不合理 • 各功能室（区）混用或交叉， • 三区划分不清； • 诊疗面积不足（透析单元、床间距）；

31. 透析患者HCV高感染率的原因 • 医院感染管理制度不健全 • 标准操作流程和工作流程未建立 • 质量控制体系不健全（普遍） • 管理制度未落实，医务人员职责不清 • 文件、资料管理不善 • 医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理） • 监督不力，执行力差 

32. 血液透析医院感染相关危险因素 • 医源性因素 • 医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依； • 医务人员医院感染防控知识欠缺 • 医务人员手卫生依从性差 • 医务人员未按“标准预防”措施执行 • 未严格无菌操作 • 传染病人未专区专机 • 乙肝、丙肝患者血液透析器复用

33. 血液透析医院感染相关危险因素 • 环境及透析因素 • 透析用水污染 • 透析患者的血液、体液污染透析机面板 • 透析器复用不规范 • 透析机及管路消毒不严格 • 透析机及透析器消毒液不合格 • 用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。

34. 血液透析实施过程中容易忽视的环节 • 医务人员的医院感染意识及培训 • 医务人员的手卫生 • 无菌技术操作 • 透析液配置监测及管理 • 透析用水的监测及管理 • 血液透析器复用的监测及管理 • 透析机表面及内置管路的消毒 • 一次性医疗用品的管理

35. 医务人员的感控意识及培训 • 医务人员的医院感染意识薄弱 • 医务人员数量不够，缺乏专业培训 • 医务人员缺乏继续教育和培训 • 医务人员职业防护意识差

36. 手卫生不到位 • 手卫生设施不到位 • 两个患者之间不洗手 • 两个患者之间不更换手套 • 带手套做手消毒工作 • 摘手套后不洗手

37. 血管通路建立过程中无菌操作不严格 • 自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行 • 穿刺前注射部位消毒不严格

38. 透析液的污染 • 透析液配置过程中的污染 • 透析液存放过程中的污染 • 透析液使用过程中的污染（供水管路的污染） • 盛装透析液容器的污染

39. 血液透析器复用中存在的问题 没有按照《血液透析器复用操作规范》的要求进行复用 • 复用血液透析器不是依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器 • 消毒剂质量不合格 • 消毒剂使用时间不够 • 消毒剂浓度不够

40. 透析机表面及内置管路消毒不严格 • 透析机内置管路消毒不严 • 消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂） • 消毒剂浓度不达标 • 消毒时间不够 • 消毒方法不对 • 透析机表面的消毒 • 透析机面板的消毒不彻底 • 未消毒透析机面板 • 未消毒快速接头

41. 一次性医疗用品管理不严 • 购入把关不严 • 存放条件不符合要求 • 管理不到位 • 重复使用

42. 透析患者HCV高感染率的原因 • 患者自身的因素 • 原发基础疾病，病程长 • 机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重 • 低蛋白血症 • 免疫功能低下 • 长期反复穿刺血管 • 频繁的血液暴露 • 其他（维生素B6的缺乏等）

43. 透析患者HCV感染的预防措施

44. 血液透析患者HCV感染的预防措施 • 一、重视血透人群HCV的规范性筛查 • 新入血液透析患者要认真询问病史，进行HCV抗体的筛查 • 透析中心每6-12个月应对患者的HCV抗体进行筛查 • 对于确定的携带者每12个月进行HCV抗体筛查 • 对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV－RNA 及肝功能指标的检测

45. HCV RNA 基因 分型 HCV 抗体 肝功能 初筛 非疗效指标 疗效评估 与疾病程度无关 损害程度 治疗反应 个体化治疗方案的 制订 重视HCV感染的检测

46. 血液透析患者HCV感染的预防措施 • 拟定科学、规范的感染控制程序 • 血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程序，以防止通过血液传播病原体（包括HCV）的传播。（强烈推荐） • 感染控制程序应包括相应卫生预防手段以确保有效防止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面间接传播。（强烈推荐）

47. 教育 感染控 制程序 手部 卫生 物品管理 废弃物 管理 透析机 消毒 规范、科学的感染控制程序

48. 教育计划 应该建立对参与 血液透析的医务人员 进行有关交叉感染机制 及其预防的 持续教育计划 应该向非临床工作 人员、病人、陪护 及探视人员给予 控制感染的恰当信息

49. 手部卫生的强化并执行 • 医务人员： • 接触病人或任何透析站设备之前、后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手； • 操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套； • 对不同病人进行操作，必须更换手套； • 离开透析站时应该摘下手套 • 患者　 • 鼓励并教导患者到达和离开透析站时洗手

50. 使用过的体外循环装置应密封在一不漏水的废物袋或防漏容器中运送使用过的体外循环装置应密封在一不漏水的废物袋或防漏容器中运送 应该在远离治疗区的专用区域进行 废弃物管理 废弃的针头应放置在密闭、不易破碎的容器内且 针头扔进容器时应采用 “不碰触”技术 　废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理