Défaillance rénale et EER

1. Défaillance rénale et EER Christophe Vinsonneau christophe.vinsonneau@cch.aphp.fr Service de réanimation Melun

2. Insuffisance rénale aigue en réanimation • Prévalence : 4.9 - 25 % Groeneveld, Nephron 1991; Brivet, Crit Care Med 1996; Metnitz, Crit Care Med 2002; De Mendoça, Intensive Care Med 2000. • Depends de la definition • Recours à l’EER, prévalence : 4.9 % Metnitz, crit care med 2002 • Creatinine > 300 mol/l /Diurese < 500 ml/24 h / EER • Prevalence : 7.7 % Guérin C.AJRCCM2000. • Creatinine  2 mg/dl, prevalence : 16.2 % Hoste, JASN 2003

3. Insuffisance rénale et sepsis Sepsis = Première étiologie en réanimation • Choc Septique : 36 – 72 %, en moyenne 45 % Groeneveld, Nephron 1991; Brivet, Crit Care Med 1996; De Mendoça, Intensive Care Med 2000; Guérin, AJRCCM2000. • Sepsis sans choc : 19 – 29 % Brivet, Crit Care Med 1996, Neveu, Nephrol Dial Transplant 1996

4. Insuffisance rénale et sepsis • Mortalité • de 53,3 % à 73 % Brivet, Crit Care Med 1996; Schaeffer, Intensive Care Med 1991 • 56,7 % versus 28,4 % sans IRA Hoste, J Am Soc Nephrol 2003 • IRA : facteur de risque indépendant de mortalité ? Metnitz, Crit Care Med 2002

5. Comment améliorer le pronostic ? • Volemie : Expansion volémique, monitorage • Pression de perfusion : catcholamines • Contrôle glycémique • Eviter les nephrotoxiques • Protecteurs rénaux ? : dopamine à faible dose, diuretiques, anti-inflammatores, NAC

6. Importance de la définition de l’IRA RIFLE Classification AKIN Classification

7. Marqueurs de défaillance rénale Créatininémie J1 J2 J3 J4 J5 DFG J1 J2 J3 J4 J5

8. Indications de l’EER en réanimation • Monodéfaillance rénale • Remplacement des fonctions d’épuration rénale • Indications usuelles visant à éviter les complications liées à l’IRA • Rein et défaillance multi-viscérale • Rétablir l’homéostasie du milieu intérieur, notion de suppléance • Début précoce, basé sur le retentissement fonctionnel • Les marqueurs usuels ne sont que des marqueurs de défaillance rénale • Rôle majeur de la diurèse

9. Indications et seuils proposés En présence d’une défaillance rénale avec SDMV rôle majeur de la perte de fonction : oligurie Lameire et al. Lancet 2005

10. Indications usuelles Uchino et al. Intensive Care Med 2007

11. Techniques d’épuration extra rénales

12. Différentes méthodes • Hémodialyse intermittente (HDI) • Générateur, circuit d’eau osmosé, concentré acide, tampon alcalin, • membrane, lignes. • Durée : 4 à 6 heures • Fréquence : quotidienne ou tous les deux jours • Hémo(dia)filtration (CAVH, CVVH, CVVHDF) • Moniteur, soluté de réinjection et dialysat, membrane, lignes • Durée : 24h sur 24 • Fréquence : continue • Dialyse péritonéale

13. Transfertmoléculaire 2 types de mécanismes • Conduction ou Dialyse ou Diffusion • Convection ou Ultrafiltration

14. Na+ Na+ Sang Dialysat K+ K+ HCO3- HCO3- Urée Urée H2O H2O Diffusion = Dialyse Pression osmotique

15. Pression Hydrostatique Sang Na+ Na+ K+ K+ HCO3- HCO3- Urée Urée H2O H2O Convection UF

16. Hémodialyse intermittente

17. Diffusion = Dialyse Entrée Sortie Dialysat (500 ml/mn) Débit sang (200-300 ml/mn) Entrée Sortie

18. Principe général • Épuration sanguine par échange avec une solution electrolytique au travers d ’une membrane semi-perméable de substances toxiques endogènes ou exogènes accumulées à la faveur d’une défaillance rénale. Solution éléctrolytique : Dialysat - eau osmosée (osmoseur) - solution acide - tampon alcalin (lactates, acétate, bicar.) Générateur d’hémodialyse Membrane semi-perméable : Dialyseur

19. Générateur d’hémodialyse • Préparation du dialysat: eau traitée, acide, tampon • dilution avec eau traitée de concentré d’acide et de tampon pour reconstitution solution / plasma • définition des bornes de concentration Na+ , HCO3- • contrôle des concentrations (osmolalité du bain) • débit de production variable (300 à 700 ml/mn) • filtre antibactérien • circuit fermé (régénération) ou ouvert

20. Générateur d’hémodialyse • Réchauffement du dialysat avec réglage de la température • Contrôle permanent de la température • Pompe du circuit sang patient avec débit variable jusqu’ à 700 ml / mn (piège à bulles, détecteur de sang, détecteur d’air, pression)

21. Générateur d’hémodialyse

22. Bain de dialyse Placer la cartouche de Bicart 1/4 de tour Plonger la pipette A dans le bain d ’acide

23. Dialysat • Solution aqueuse, stérile, apyrogène • Composition proche liquides extra cellulaire • Conc. Na+ élevée, variable au cours du temps • K+ : 1 à 2 mmol/l, enrichissement possible • Ca++ : 1.75 mmol/l • Glucose : 5.5 mmol/l • Tampon : • acétate, faible coût, métabolisation hépatique en bicar. Pb tolérance hémodynamique • bicarbonate, poudre, standard qualité

24. Dialysat et concentrés • Composition des différentes solutions reconstituées (mmol/l) (données AP-HP) Nom Dil. Na+ K+ Ca++ Mg++ Cl- Glu HCO3- H+ 505A 35 103 2 1.75 0.5 109.5 5.5 0 3 476A 35 103 3 1.75 0.5 110.5 5.5 0 3 524A 35 103 1 1.75 0.5 108.5 5.5 0 3 510A 35 103 2 1.25 0.5 108.5 5.5 0 3 522A 37 80 2 1.75 0.75 87 7.5 0 4

25. Eau osmosée • Eau ultrapure appauvrie en ions minéraux et organiques • Filtration (5 micron) par sédimentation • Filtration au charbon activé (chlore, pyrogènes) • Adoucissement : échanges ions Ca+ contre ions Na+ captation ions Fer • Osmose inverse, processus de déminéralisation par ultrafiltration haute pression contre gradient osmotique • Désionisation ou déminéralisation par résines échangeuses cationiques et anioniques

26. Eau osmosée

27. Dialyseur • Plaques, fibres capillaires +++ • Cellulosique, cellulosiques semi-synthétiques, polymères de synthèse. • Surface d’échange variable de 0.6 à 2 m2 • Caractéristiques définies par : • mode de stérilisation (gamma, ETO) • matériau • biocompatibilité • perméabilité mol. (coefficient de tamisage) • perméabilité hydraulique • surface

28. Dialyseur

29. Circuit artériel

30. Circuit veineux

31. Circuit artériel et veineux

32. Hémodialyse et IRA • Séances intermittentes classiquement tri-hébdo. • Gradient de concentration/gradient osmotique • Pertes sodées importantes en début de séances • Pics d’urée en inter séances • Effet rebond important • Nécessité de débits d’UF élevés • Diminution rapide du gradient de concentration  Mauvaise tolérance hémodynamique, Moindre efficacité

33. Tolérance hémodynamique • Rôle du tampon alcalin : acétate « Less dialysis induced morbidity and vascular instability with biacarbonate in dialysate » Greaffe.Ann Intern Med 1978. • Rôle de la conductivité de sodium • limite la perte convective par l ’UF du Na+ • diminue les hypotensions « The effect of sodium and ultrafiltration modelling on plasma volume changes and hemodynamic stability in IC patients receiving hemodialysis for ARF ». Paganini. Nephrol Dial Transp. 1996. • Rôle de l ’ultrafiltration

34. Tolérance hémodynamique • Rôle de la température du dialysat • Hypothermie modéré (35°) « Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in problem dialysis patients » Jost. Kidney Int 1993 • Rôle de la biocompatibilité • Rôle de l’épuration des catécholamines • Rôle de l’hypovolémie • Rôle du débit sang? • Rôle de la surface de la membrane?

35. Optimisation de l’hémodialyse Shortgen F et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

36. Qu’est ce que l’ HDI optimisée ? Connection simultanée des lignes Concentration en sodium élevée(145-150 mM) Dialysat hypotherme (35 °C) Sessions prolongées (6 hours) ou quotidiennes Tampon bicarbonate Membrane biocompatible Ultrafiltration raisonnée

37. Méthodes continues

38. Continuous Renal Replacement Therapy de Thés SCUF CVVH CVVHD CVVHDF CRRT - Définitions

39. CRRT - Définitions SCUF –UltraFiltration Continue lente CVVH –HémoFiltration Continue Veino-Veineuse CVVHD –HémoDialyse Continue Veino-Veineuse CVVHDF –HémoDiaFiltration Continue Veino- Veineuse

40. CVVHD = diffusion Entrée Sortie Dialysat (35-150 ml/mn) Débit sang (120-180 ml/mn) Entrée Sortie

41. Entrée Prédilution Débit sang (120-180 ml/mn) Sortie Postdilution CVVH = convection Ultrafiltrate (35-45 ml/mn)

42. CVVHDF Dialysat (35-150 ml/mn) Entrée Sortie Prédilution Hémodiafiltration Diffusion +convection Ultrafiltrate (35-45 ml/mn) Débit sang (120-180 ml/mn) Entrée Postdilution Sortie Dialysat + Ultrafiltrat

43. Moniteurs

44. Hémofiltration • Thérapie continue et convective • Peu de variations volémiques brutales (œdème cérébral..) • Perte de poids répartie sur 24 heures • Absence de pics d’urée, élimination des molécules de taille moy. • Quantité d’urée éliminée importante • Peu d ’effet rebond, peu de déséquilibre ionique • Efficacité directement proportionnelle à la durée du ttt  Bonne tolérance hémodynamique, bonne épuration

45. Dose de Dialyse et Hémofiltration Quantité épurée mg • Clairance proportionnelle au volume d’UF • Clairance équivalente en diffusion et convection • Clairance plus faible en prédilution mais… • Thromboses plus fréquentes en postdilution Clairance ml/mn Taux d’épuration mg/mn 6 12 18 Tps (h) • Qté épurée QUF x CUF QS • K = = x = VUF en post dil • [Sanguine]CS QS + Qprédil • QS • K = QUF x + QD • QS + Qprédil Hémofiltration Hémodiafiltration

46. EERC HDI Gestion volémique difficile Variation osmolalité Effet rebond urée Dose de dialyse imprévisible Apprentissage Intermittent / Continu • Epuration ptes molécules • Faible mobilité des pts • Anticoagulation • Durée variable (coag.) • Coût ?

47. HDI/CRRT : mortalitéEtudesprospectives randomisées Auteurs Année Pts (n) Thérapie Mortalité (I/C) p Mehta 2000 166 CVVHDF/CAVHDF 41/60 <0.02 John 2000 130 CVVH 70/70 NS Gasparovic 2003 104 CVVH 60/71 NS Augustine 2000 480 CVVHD 70/67 (H) NS Uehlinger 2005 126 CVVHDF 38/34 NS Vinsonneau 2006 359 CVVHDF 66/67(60-D) NS Mehta et al. Kidney Int, 2000. John et al. NDT , 2001. Gasparovic et al. renal failure 2003. Augustine et al. Am Journal of Kidney Dis, 2004. Uehlinger et al. NDT, 2005. Vinsonneau et al. Lancet, 2006.

49. Meta analyses récentes Bagshaw, Crit Care Med 2008

50. HDI/CRRT : récupération rénaleEtudesprospectives randomisées Auteurs Year Pts (n) Durée EER (I/C) Indépendance de l’EER (I/C) ou complète Récup Mehta 2002 166 NA 33 % / 35 % Augustine 2004 80 NA 38 % / 30 % Uehlinger 2005 126 7 (1-50) / 6 (1-49) 42 % / 50 % Vinsonneau 2006 359 11 (8-13) / 11 (8-14) 100% / 99 % Mehta et al. Kidney Int, 2000. Augustine et al. Am J Kidney Dis 2004 Uehlinger et al. NDT, 2005. Vinsonneau et al. Lancet 2006.