Soigner, le premier art de la vie….

1. Ces thèmes sont devenus au fil des années un axe majeur dans notre institution. Celui de la prévention de la maltraitance n’est pourtant pas un thème nouveau. Depuis longtemps et peut-être encore aujourd’hui (…), il s’agit d’un tabou, dans l’univers hospitalier où se développent la réflexion éthique et des politiques de prévention des risques. Ce thème, extrêmement sensible, réinterroge non seulement nos comportements individuels mais aussi nos comportements collectifs, nos modes de pensée et d’organisation du travail et des soins. Ce risque n’est pas non plus le fait d’un lieu particulier de soins. Les formes de maltraitance peuvent exister partout, sans même que nous n’y prenions garde. Il n’est qu’à entendre les témoignages des usagers de l’hôpital,- qui ne se plaignent pas en général des soins dispensés mais des « à côté » ( manières de communiquer, d’être considéré…)-, ou de nous-mêmes, usagers à nos heures, de « l’autre côté de la barrière… »… Les différentes formes de maltraitance (actives, passives ou par inadvertance, négligence…) n’appellent pas les mêmes réflexions ni les mêmes pistes de réponse. La complexité et la spécificité des situations sont à chaque fois à prendre en compte. L’engagement des acteurs pour la promotion de la bientraitance à tous les niveaux est un préalable indispensable. L’approche systémique que nous devons tenter d’avoir est un défi à relever…par nous tous…dans un contexte de plus en plus contraint… Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

2. Soigner, le premier art de la vie…. • Soigner, c’est d’abord et avant tout « assurer la satisfaction des besoins et des fonctions vitales dans le but d’assurer la continuité de la vie et la reproduction de l’espèce », mais c’est aussi « faire reculer la mort ». • Le soin est : « véritable création qui, de l’enfantement à la mort, participe au mystère de la vie qui se cherche, de la vie qui éclot, de la vie qui lutte, de la vie qui s’estompe, de la vie qui resurgit, de la vie qui sombre… » M-F Collière, Soigner, le premier art de la vie, Paris, 1996, InterEditions, p. 11. Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

3. Le « prendre soin » s’oppose à « être négligeant » • La nég-ligence (littéralement: ne pas lier) peut s’exprimer par deux attitudes symétriques : -l’indifférence - l’indiscrétion. • Ces deux attitudes ont néanmoins un point en commun : elles ne reconnaissent pas l’individu. Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

4. « Prendre soin » « une attention particulière à une personne qui vit une situation qui lui est particulière et ce, dans la perspective de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être, à sa santé » • La question du sens est au cœur de la démarche de prendre soin … Aller vers l’autre, c’est une rencontre mais aussi un accompagnement… • Comme le souligne W.HESBEEN, il s’agit « d’accompagner la personne sur son chemin ». Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

5. Concept de bientraitance 4 fondements essentiels • Culture partagée: dépasse les seuls actes individuels pour toucher à la manière dont, collectivement, les relations et les actions sont pensées et organisées pour respecter au mieux les personnes soignées. • Mémoire du risque: pas qu’une démarche positive; garde en elle la dimension de la vigilance (maltraitance reste possible) • Mouvement: pas de solution toute faite, ni de certitude... Recherche provisoire de la personnalisation du soin • Croisement des perspectives: pas la vérité d’une seule personne. Echanges entre soignants, patients, proches; interpellation de la société civile, traduction par obligations réglementaires. Horizon du mieux possible… Parfois du moins mal possible… Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

6. Valeur fondamentale: le respect • L’étymologie de respecter : • regarder en arrière (respectus) • y regarder à deux fois (re-(a)spicere) Le plus élémentaire pilier de la bientraitance: respect de l’être humain, dans sa dignité et sa singularité • Mouvement volontaire de l’homme qui suspend son activité pour consentir à porter son regard sur un autre que lui • Considérer quelqu’un une deuxième fois en mettant la première impression à distance, en résistant à la première impulsion • C’est l’humanité de l’autre (sa dignité « inaliénable ») qui éveille ce sentiment de respect • Le respect n’est donc pas causé par la sensibilité (affects, pulsions), mais est produit par la raison. • « L’humanité est […] toujours digne de respect, et même lorsque l’homme est un mauvais homme, l’humanité en sa personne demeure digne de ce respect » E. KANT Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

7. Une manière d’être dans l’accompagnement… • Ne peut se résumer à une liste de tâches, ni à une fiche de poste respectée. • Dimension de sollicitude envers le patient • Préserver un équilibre relationnel en dépit de la dissymétrie inévitable • Conception de l’être humain comme être d’expression, y compris lorsqu’elle paraît indéchiffrable…. « L’expérience du visage » (E. Lévinas) • La communication verbale et non verbale: support d’une démarche de soin bientraitante (place à ce que le patient peut ou ne peut pas comprendre ou accepter à un moment donné du temps). Encourager l’expression sous toutes ses formes pour qu’elle se déploie le mieux possible… Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

8. PRÉVENTION DE LA MALTRAITANCE À L’HÔPITAL • Pas de définition juridique de la vulnérabilité ou de la maltraitance. Terme fort, mouvant (/réalités sociétales) • Conseil de l’Europe en 1987 (rapport « Violences contre les personnes agées au sein de la famille »):  « La violence se caractérise par tout acte ou omission commis par une personne, s’il porte atteinte à la vie, à l’intégrité corporelle ou psychique, ou à la liberté d’une autre personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière ». Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

9. Violences physiques : meurtre (dont euthanasie), coups, viol, ligotage, soins brusques sans information ou préparation, non satisfaction des besoins physiologiques… • Violences psychologiques : langage grossier, irrespectueux ou dévalorisant; absence de considération; abus d’autorité, infantilisation, cruauté mentale, menaces… • Violences financières : rétention de pension, vols, exigence de pourboire, héritage anticipé… • Violation des droits du citoyen: limitation de la liberté, privation de l’exercice des droits civiques, d’une pratique religieuse… • Violences médicamenteuses : manque de soins de base, non information sur les traitements ou les soins, excès de neuroleptiques, privation de médicaments (/douleur) • Négligences actives : toutes formes de sévices, abus, abandons, manquements pratiqués avec la conscience de nuire; placement autoritaire, enfermement, ligotage… • Négligences passives : négligences relevant de l’ignorance, de l’inattention de l’entourage; oubli, autonégligence… Des attitudes d’irrespect, des non réponses, des familiarités imposées sont aussi des formes de maltraitance Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

10. PRÉVENTION DE LA MALTRAITANCE À L’HÔPITAL Personnes particulièrement vulnérables : personnes âgées et personnes majeures handicapées • Situation de dépendance pour les actes essentiels de la vie • Troubles cognitifs et troubles du comportement (incapacité de s’exprimer) • Situation d’isolement ou de confinement (se sentir seul face à la situation, méconnaître ses droits, ne pas être conscient de sa situation de maltraitance) • Situation de souffrance physique et/ou morale (crainte de parler, ne pas savoir comment agir, sentiment de culpabilité) Les différents acteurs de la maltraitance: • L’acteur • Le complice • La personne présente lors d’un acte de maltraitance • La personne absente lors de l’acte mais qui sait que celui-ci a eu lieu • La victime Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

11. AGRESSIVITÉ : Nous aide à vivre, force de vie en nous, énergie libidinale. Ce désir vient de l’inconscient (pulsion). Souvent créatrice de vie. Comportement de défense liée à l’envie de vivre. Distinguer impulsivité (passe par le corps) et spontanéité (passe par la pensée). - Dans l’agressivité, partenaires (peuvent réagir). VIOLENCE : - Violence sans force et vis-versa ; violence là où il y a viol ou violation. Irrespect du Droit. Violence sans forme : indiscrétion, indifférence (ne pas faire la différence entre une chose et une personne). Désir de toute puissance (suppose que l’on manque de puissance). Négation de l’Autre et de soi-même probablement : traiter l’Autre en objet et non en sujet.. Violence destructrice (perversion de l’agressivité). - Sources : personnes violentées, violence des adultes, répression des actes ; répression très grave des idées, des pensées, des désirs, des sentiments. CONCEPTS D’AGRESSIVITÉ ET DE VIOLENCE La question centrale : l’intention ? Notion de maltraitance : habillage contemporain pour parler des deux Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

12. PRÉVENTION DES PHÉNOMÈNES D’AGRESSIVITÉ ET DE VIOLENCEEN INSTITUTION • Facteurs de la violence institutionnelle : • Politique de recrutement et d’affectation : non-choix • Défaut d’organisation : parcellisation des tâches, taylorisation, manque de formation /organisation • Manque de reconnaissance • Manque ou absence de projets de soins, de projets de vie • Manque de connaissances et de formation: sentiment d’insécurité+++ • Autres : fatigue, charge de travail, manque de personnel, personnalité du soignant. • Niveaux de responsabilités : • Patients : agressivité peut induire une contre-agressivité • Famille : placement parfois arbitraire • Acteurs institutionnels : Direction, encadrement, soignants • Décideurs (politique sanitaire et sociale) et population… Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

13. Pistes de réflexion et d’interventions : • Se référer à des valeurs: intégrer la Charte du patient hospitalisé, la Charte des droits et des libertés des personnes âgées (1987, F.N.G.) ; code d’éthique, analyse des pratiques, reconsidérer nos règlements intérieurs (engagement des professionnels, des personnes hospitalisées et des familles) • Construire un projet de vie « individualisé »: • - s’appuie sur les besoins, les désirs, les attentes des personnes, prend en compte les ressources des personnes, des familles et des professionnels. • Répondre au besoin de sécurité, au besoin de reconnaissance de la personne. • Accompagner un personnel compétent et suffisant : • - Connaissance des pathologies, des personnes soignées • - Comprendre les manifestations de violence • - Améliorer ses capacités de communication • - Travail en équipe (régulation des conflits, phénomènes d’usure au travail) • - Développer la connaissance de soi • - Prendre soin de soi • - Sélection et affectation du personnel. Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

14. Repenser la structure d’accueil : • - Le cadre architectural • - L’aménagement du lieu de vie. • Agir sur l’organisation institutionnelle : • - Améliorer les processus de communication interne • Réunions pluridisciplinaires, analyse des pratiques, groupes de paroles, réunions avec les familles… • Dépistage et signalement de la violence : • - Situations à risques, personnes à risques • - Procédures «  d’évaluation-détection » • - Politique de réglementation écrite • - Multidisciplinarité • - Respect de la confidentialité • - Ne pas cautionner • - Signalement aux autorités de tutelle en dernier recours. Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

15. Signaler pour bien traiter : • Tirer une sonnette d’alarme • Agir pour la prévention, Mieux connaître les risques de l’hôpital • Fiche de signalement « d’événement indésirable » (direction de l’hôpital, procédure locale) • Rôle du cadre • Droits, devoirs et protection des professionnels : • Consentement (c.) de la personne concernée si possible • Information auprès des autorités administratives compétentes (sans c.) • Signalement judiciaire au Procureur de la République (en principe avec c.) pour actes graves • Protection des professionnels : • - Article 226-14 du Code pénal (aucune sanction pénale ou disciplinaire • pour violation du secret professionnel: 1 an de prison et 15000 euros d’amendes) • - Loi du 11 juillet 1983 (Droits et obligations des fonctionnaires) : régime de protection. Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

16. Création d’un comité national de vigilance contre la maltraitance des PA • Correspondant DDASS: liens administration, info des personnes statistiques • Numéro d’appel 3977 Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP

17. Pour aller plus loin… • - Emmanuel Kant, Critique de la raison pratique, Galimard, Folio Essais, 1989 • - Paul Ricoeur, Soi-même comme un autre, Seuil, 1990 • - Emmanuel Lévinas, Totalité et infini, Livre de poche, 2006 • - Rapport mondial sur « La violence et la santé », OMS, 2002 • - Rapport à la DGAS (Direction générale de l’action sociale) • « Prévenir la maltraitance envers les personnes âgées », Pr Debout, janvier 2002 • - Soins gérontologie N°65 mai-juin 2007; N°59 2006; N°50 2004 • - « Mieux connaître les besoins de la personne handicapée », • P. Denormandie, D. De Wilde, AP-HP, Doin Editeur, 2001 • - ALMA ( Allo Maltraitance des Personnes Agées): N°0 892 680 118 • AINES VIOLENCES ECOUTE (Association Francilienne pour la Bientraitance • des Ainés et/ou Handicapés) : N°AZUR : 0 810 600 209 • - Eric Zaoui, Donner du sens à sa pratique clinique pour renforcer la bientraitance dans les soins, Revue de l’infirmière N°155, Elsevier-Masson, novembre 2009 • Sites Internet : • http://www.social.gouv.fr/htm/actu/prog_maltrait.pdf • http://www.almafrance.org • http://documentation.aphp.fr/Bibliographies/violence.htm • www.personnes-agees.gouv.fr Eric Zaoui, responsable pédagogique, CFCPH, DFDC, DDRH, AP-HP