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Evidence-Based-Medicine (EBM), ed Health-Technology-Assessment (HTA):

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Policy agenda. Evidence. Experience. Resources. Values. Evidence-Based-Medicine (EBM), ed Health-Technology-Assessment (HTA): strumenti strategici per promuovere la qualità. Lamberto Widesott. Agenzia Provinciale per la Protonterapia. Ala, 23 settembre 2010. Dove andremo?.

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Presentation Transcript
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Policy agenda

Evidence

Experience

Resources

Values

Evidence-Based-Medicine (EBM),

ed Health-Technology-Assessment (HTA):

strumenti strategici per promuovere la qualità

Lamberto

Widesott

Agenzia Provincialeper la Protonterapia

Ala, 23 settembre 2010

dove andremo
Dove andremo?

Evidence Based Medicine: perché e come.

  • Esempio di systematic review.
  • Health Technology Assessment.
    • Analisi economica
    • Implementazione e valutazione dell’impatto
slide3

l\'EBM rappresenta la ricerca - metodologicamente corretta - della migliore soluzione possibile di un problema clinico, tramite le prove di efficacia più salde emerse dalla letteratura biomedica, raccolte e interpretate criticamente alla luce dell\'esperienza e dell\'abilità del medico, in funzione dell\'assistenza mirata al singolo paziente incontrato nella pratica clinica quotidiana

www.infomedica.com

  • Cos’è l’EBM?
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Il caso dello scorbuto

1601 Lancaster dimostra che lo scorbuto può essere

prevenuto con il succo di limone.

1747 Secondo trial con analoghe conclusioni eseguito

da James Lind.

1795 Politica accettata dalla marina britannica.

1865 Politica accettata dalla marina mercantile.

W. Silverman 1998

slide6

Nel caso dello scorbuto perché la diffusione dell’innovazione fu così lenta?

• Grande resistenza dell’epoca nell’ “accettare la saggezza scientifica” (fuoco, combustione e umori erano di gran moda) –

status quo

• Collegamenti inadeguati tra gli innovatori e i valutatori e coloro che potevano adottarne i risultati

• Scarsa memoria istituzionale e comunicazione

• Adozione contraria a interessi particolari (militare e ‘aziendali’)

Fonte: Bown SR: ‘Scurvy’, Thomas Allen Publishers, 2003

continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy chart in non small cell lung cancer
Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART)in non-small cell lung cancer
chart
CHART
  • 54Gy in 36# over 12 days (three fraction per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy in 30 # over 6 weeks
  • Overall 2 year survival increased from 20% to 29% (p 0.008)
  • Squamous Carcinoma: 2 year survival increased from 20% to 33% (p 0.0007)

RCT: 563 pz

Saunders M et al. Radiotherapy and Oncology 1999

chart1
CHART
  • 54Gy in 36# over 12 days (three fraction per day of 1.5 Gy) vs. 60Gy in 30 # over 6 weeks
  • 2 year survival increased from 20% to 29% for lung (p 0.008)
  • Squamous Ca: 2 year survival increased from 20% to 33% (p 0.033)
  • BUT MOST CENTRES IN THE UK DO NOT OFFER CHART…e in ITALIA?!
why not
Why not ?
  • Social considerations – weekend treatment
  • Economic considerations – staff need economical incentive
slide12

Policy agenda

Evidence

Experience

Resources

Values

Le decisioni implicano, in ogni contesto,

un’interazione tra diversi elementi.

riadattato da: J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare, Churcill Livingston 2001

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‘Convinzioni’ e ‘verità’

“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. No, se non è coerente con le sue convinzioni inizialmente dirà: “ Non se ne fa nulla” e rifiuta di approfondire.

Ugualmente quando sostiene qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. Ma semplicemente perché ne era convinta da tempo e quindi considera il sostegno come un dovere verso la propria certezza e la propria intelligenza”.

Ogden Nash (1941)

slide15

“Mission: Impossible”

  • Siamo sommersi
  • di nuovi articoli scientifici:
  • >20 al giorno
  • Non è solo un problema
  • di memoria:
  • -è l’informazione attendibile?
  • -è rilevante per la mia pratica
  • clinica?
  • -contestualizzazione
  • Alcuni articoli devono essere
  • letti:
  • Come identificarli?
  • Come ‘classificarli?
slide18

Come trovare le ‘prove’?

Usual steps for comprehensive retrieval of published information on a specific topic

_____________________________________________________________

Step 1 Search personal files

Step 2 Do computerized literature search of computer-stored

databases: define key words

A. Search titles and abstracts and eliminate obviously irrelevant ones

B. Print remaining articles

C. Review articles systematically and eliminate those that don’t contain needed information

Step 3 Review reference list of articles and review articles to find new

articles

Step 4 Print newly identified articles and review them for

relevance

Step 5 Consult experts

_____________________________________________________________

slide19

Ora che abbiamo selezionato il gruppo di articoli con cui fare la nostra revisione, li mettiamo tutti su uno stesso piano?

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BIAS

La parola bias (dall‘inglese bias, distorsione) indica

gli effetti d\'un errore sistematico

Come esempio, possiamo citare una vecchia indagine svolta in Usa, su un campione di donne: si evidenziò una forte correlazione positiva tra l\'avere il cancro ai polmoni e il portare le calze di seta.

Poiché certamente il cancro ai polmoni non induceva le donne a portare le calze di seta, potrebbe sembrare vero il contrario... In realtà, le calze di seta erano abbinate ad un comportamento sociale che imponeva anche la sigaretta e dunque la correlazione cancro ai polmoni-sigaretta era mediata da un fattore, le calze di seta, estraneo alla relazione di causalità.………………………………

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Quindi, ci sono prove e prove…

Come dare il giusto peso alle

diverse ‘evidences’?

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STUDI OSSERVAZIONALI

Studio caso-controllo (case-control study):

Costituito da una serie di pazienti che presentano la malattia di interesse e da un gruppo di controllo senza la malattia, ci si chiede come differiscono per caratteristiche ed esperienze precedenti (exposure).

Studio di coorte o longitudinale (cohort study):

Gruppi di persone sottoposte a trattamenti diversi o a “esposizioni” diverse (ad esempio con diverse abitudini alimentari o rischi ambientali) vengono seguiti nel tempo per accertare in che misura vanno incontro a esiti diversi.

STUDI SPERIMENTALI

Studio randomizzato controllato (RCT)

I soggetti coinvolti nello studio sono suddivisi in due gruppi: il gruppo o braccio sperimentale che riceve il trattamento, e il gruppo o braccio di controllo che riceve un diverso o nessun trattamento. Se la sperimentazione è eseguita correttamente i due gruppi risultano il più possibile omogenei, almeno per tutte le variabili considerate, e quindi comparabili ed inoltre l\'assegnazione del trattamento ai soggetti deve avvenire con un metodo casuale (random). La randomizzazione aumenta la probabilità che altre variabili, non considerate nel disegno dello studio, si distribuiscano in maniera uniforme nel gruppo sperimentale e in quello di controllo. In questo modo, le differenze eventualmente osservate tra i due gruppi possono essere attribuite al trattamento (cieco o doppio cieco è ancora meglio!).

Classificazione delle prove

slide24

Vantaggi degli

studi caso-controllo

Lo studio osservazionale caso-controllo è di solito più economico da effettuare di uno studio di coorte ed è particolarmente vantaggioso rispetto allo studio di coorte per studiare l’effetto di più interventi o di più esposizioni su esiti rari (ad esempio complicazioni rare)…………………………….

Svantaggi degli

studi caso-controllo

E’ più soggetto però al rischio di distorsione (bias)...

slide25

Vantaggi dei

randomised controlled trials (RCTs):

Questo è il tipo di studio più solido e oggettivo, con il quale si può dimostrare che l’effetto ottenuto (efficacy) è attribuibile alla terapia in esame.

Svantaggi:

  • Bassa validità esterna, cioè, scarsa generalizzabilità
  • L’effetto mostrato nelle condizioni sperimentali (efficacia assoluta/teorica, efficacy) non è sempre mantenuto nella pratica clinica di ogni giorno (efficacia relativa/nella pratica, effectiveness)
  • Molte altre questioni diverse dall’efficacia assoluta (come l’efficacia relativa, appropriatezza, l’equità, l’efficienza,…) possono non trovare piena risposta in questo tipo di studi
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TRIALS

CLINICI

?

ROUTINE

quotidiana

Courtesy Mauro Palazzi – Istituto Nazionale Tumori, Milano

factors negatively affecting extrapolation from clinical trials to clinical practice

Factors negatively affecting extrapolation from clinical trials to clinical practice?

factors related to the patient

factors related to the doctor

factors related to the treating centre

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Fasi nella revisione sistematica delle prove scientifiche

A. J. Jovell. Concepts and methods in evaluation. Informatiu AATM 1996;(9)

1.Ricerca di prove

2.Presentazione delle prove scientifiche: schemi e tabelle

3.Classificazione delle prove: - Stratificazione dei livelli di evidenza (tipologia dello studio, del campione, analisi statistica dei dati, bias,…) -Criteri di qualità e punteggio

4.Sintesi delle prove:

- Meta-analisi, systematic review

5.Integrazione delle prove:

- Analisi di politica sanitaria - Analisi sull’appropriatezza

- Analisi economiche - Analisi sull’impatto sociale

6.Elaborazione di raccomandazioni evidence-based:

-Raccomandazioni per la pratica professionale - linee guida per la pratica clinica

dove siamo adesso
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

  • Esempio di systematic review.
  • Health Technology Assessment.
    • Analisi economica
    • Implementazione e valutazione dell’impatto
slide33

Quali database consultare?

  • PubMed
  • EMBASE (gray literature, i.e. conference abstract)
  • Cochrane
  • INAHTA (other HTA agencies)
    • NICE
    • Etc.
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SYSTEMATIC REVIEW

IMRT vs. non IMRT

Veldeman L. et al. Evidence behind use of IMRT: a systematic review

of comparative clinical studies . Lancet Oncol 2008

identificazione degli studi
Identificazione degli Studi

Strategia di ricerca: Systematic Review

  • Database:
    • PubMed
    • EMBASE
    • Cochrane Library
    • Voci bibliografiche
  • Periodo: ricerca fatta il 21 agosto 2007, senza limiti di tempo
  • Lingua: Inglese
  • Key words: radiotherapy, intensity modulated, IMRT,…
  • Definire gli inclusion and exclusion criteria

2 Revisori indipendenti + 1 per risoluzione controversie

pico evaluation
PICO evaluation

State attenti quando vengono valutati Surrogate Endpoint!!!!

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Surrogate Endpoint

  • Sostituire il ‘vero’ endpoint
    • e.g. sopravvivenza globale
  • con un più ‘conveniente’ surrogato
    • più facile da misurare
    • che si ottiene prima
    • e.g. controllo locale
slide39

Tener presente il

‘vero’ Endpoint

metodi

Cieco, doppio cieco,…

Metodi
  • Estrazione dati 
  • Valutazione di qualità degli studi, con criteri relativi a:
      • Rappresentatività dei pazienti
      • Bias di selezione
      • Bias di verifica

Molto utili le checklist di valutazione!

metodi1
Metodi
  • Estrazione dati 
  • Valutazione di qualità degli studi 
  • Meta analisi
slide42

Obiettivi delle Meta-analysis

  • Combinare i dati di più RCTs
    • utilizzando una metodologia dedicata
  • Aumentare il livello delle prove
    • una risposta più affidabile
    • una più precisa misura degli effetti
  • Generare nuove ipotesi che scaturiscono
    • dalle differenze tra i trials
    • dall’analisi dei sottogruppi
slide43

Altro esempio di Meta-analisi

Meta analysis of RCTs of cisplatin based chemotherapy added to radiotherapy in NSCLC.

Saunders et al., Radiother. Oncol. 52:137-148; 1999.

slide44

…ma sovente non abbiamo nessun RCT

che ci viene in aiuto…che fare?

Fondamentale è la ‘rigorosità’ della systematic review (giusto comparator ed end-point) ed una successiva, chiara, esaustiva e coincisa esposizione

dei risultati.

…per i casi più estremi vi è l’Horizon Scanning

slide45

Torniamo al nostro IMRT vs. non IMRT

Veldeman L. et al. Lancet Oncol 2008

dall ebm alla pratica
Dall’EBM alla pratica

Fare solo ciò che è utile

nel modo migliore

da parte di chi esegue l’intervento

su chi lo riceve

al minor costo

a chi ne ha bisogno

e solo a loro.

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Outcome e metodologie di ricerca

modificato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001

slide48

Che fare in assenza di ‘prove’ valide

per valutare le tecnologie emergenti?

Horizon scanning: dato che a volte si è

chiamati a valutare technologie in uno stato embrionale,

l’horizon scanning può apparire come una mera

speculazione, ma anche qui l’importante è la definizione

di un metodo condiviso di analisi e report dei dati!

1) Rilevanza dell’informazione fornita dal sistema di horizon scanning al destinatario (di solito un decisore pubblico).

2) Presenza di un sistema di horizon scanning indipendente da influenze commerciali o industriali.

3) Presenza di fondi sufficienti affinché il sistema di horizon scanning raggiunga i suoi obiettivi.

slide49

4) Criteri espliciti per ottenimento e valutazione dei dati (letteratura grigia, definizione esperimenti ad hoc, simulazioni Montecarlo, modelli di Markov…con relative sensitivity analysis) e definizione del contesto ideale.

5) Collaborazione con i produttori o distributori per ottenere informazioni.

6) Disponibilità di un panel di esperti (pro e contro) predefinito per la tempestiva consultazione (metodo Delphi).

Es.:valutazione del sistema di preparation/positioning

fuori dal gantry in radioterapia

ruolo attivo del TSRM…. Dr. Giovanni Fava

Dr. Francesco Fellin

laureanda Valentina Viesi

slide50

Allora basta applicare sempre le

‘tecnologie’ che hanno prova

di maggior efficacia (EBM)?

dove siamo adesso1
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

  • Esempio di systematic review.
  • Health Technology Assessment.
    • Analisi economica
    • Valutazione dell’impatto
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Cos’èl’Health Technology Assessment?

Consiste nella valutazione di tecnologie mediche. Una valutazione che richiede un approccio interdisciplinare con analisi approfondite di efficacia, benefici, sicurezza, costi, risvolti etici e giuridici; comprende inoltre valutazioni critiche e misure dell\'effettivo miglioramento della qualità della vita…

(Modified from Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1995)

slide53

Cos’è ‘tecnologia’ nel contesto HTA?

  • Diagnostic or therapeutic devices
  • Surgical procedures
  • Medical procedures
  • Drugs
  • Health care programs
  • Health care policies
  • Health care management
  • Health care delivery
  • Screening programs
  • Etc.
slide54

Cosa valutiamo di tali tecnologie?

  • Technical properties
  • Clinical / health outcomes
    • Safety
    • efficacy and/or effectiveness…
  • Economic impacts
  • Social, ethical or political impacts
slide56
“Una tempesta è in arrivo…

(…) L’innalzamento dei costi si deve, in parte, alla rivoluzione biomedica dell’ultima decade, grazie alla quale è disponibile per la popolazione che invecchia un vasto assortimento di costosi, nuovi trattamenti (…) Il risultato è un sistema sanitario pieno di grandi promesse e di iniquità (…)”.

da Decade After Health Care Crisis, Soaring Costs Bring New Strains

di Robin Toner and Sheryl Gay Stolberg,

New York Times, 11 Agosto 2002,

slide58

!

Di cui solo 13.5%

per farmaci

La crescita della spesa sanitaria

In 10 anni la spesa sanitaria complessiva è cresciuta del 92%, passando da 48.136 a 92.300 milioni di Euro, confermando una dinamica evolutiva ben superiore a quella del costo della vita.

slide59

DOMANDA - COSTI

RISORSE

Risorse e costi:

un difficile equilibrio

Le risorse per quanto possano essere incrementate restano comunque insufficienti per assicurare a tutti, ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.

Occorre fare delle scelte

slide60

Risorse e costi:

un difficile equilibrio

Razionamento

Contenimento

= Razionalizzazione

Le risorse per quanto possano essere incrementate restano comunque insufficienti per assicurare a tutti, ciò che scienza e tecnologia ci mettono a disposizione.

Occorre fare delle scelte

dove siamo adesso2
Dove siamo adesso?

Evidence Based Medicine: perché e come.

  • Esempio di systematic review.
  • Health Technology Assessment.
    • Analisi economica
    • Modelli decisionali
    • Implementazione e valutazione dell’impatto
valutazione economica e sacrifici
Valutazione economica e sacrifici
  • Il costo è sempre un costo opportunità:
    • E’ il valore del prodotto a cui di fatto si è rinunciato distogliendo l\'input da tale impiego (predictive opportunity cost).
    • E’ il valore di ciò che di migliore si sarebbe potuto produrre, in astratto, con quel dato input (ideal opportunity-cost).
  • L\'impiego di una tecnologia con un certo costo per un dato paziente equivale ad un trattamento o all\'utilizzo di una tecnologia sacrificati per un altro paziente.
  • Qual è il costo “accettabile” per un anno di vita guadagnato?

Contatto etica medica ed etica economica

importanza dell analisi incrementale
Importanza dell’analisi incrementale

Adattato da Neuhauser e Lewicki (1976); dati per numero esami ripetuti per screening per 10mila pazienti

costi quali e per chi
Costi: quali e per chi
  • Costi della tecnologia valutata e della alternativa/e (anche “non fare niente”)
  • Tre categorie di costi
  • 1. Costi diretti sanitari
  • 2. Costi diretti non sanitari
  • 3. Costi indiretti
  • Categorie di costi   punti di vista
  • 1. paziente
  • 2. struttura di offerta
  • 3. SSN/sistema sanitario
  • 4. società
range dei costi

importanza del

point of view

Range dei costi:

Società

  • Perdita di produttività

Governo

  • Istruzione/formazione
  • Informazione
  • Logistica
  • Assunzioni

Pazienti e famigliari

  • Costi medici non assicurati
  • Co-pagamenti
  • Assistenza e dispositivi
  • Spese di viaggio e alloggio
  • Cure alternative
  • Perdita di tempo
  • Perdita di salario

Third Party Payer

  • Ospedalizzazione
  • Test ed indagini
  • Assistenza e dispositivi
  • Costo dei farmaci
tecniche di valutazione economica
Tecniche di valutazione economica

Analisi

Costi

Risultati

Utilizzo

Vantaggi

Svantaggi

Misurati in

Misurati in

Basso

Si possono confrontare

La stima monetaria dei

Costo-Beneficio

moneta

moneta

tecnologie con

differenti

benefici si affida a tecniche

indicatori di efficacia e

in parte ancora controverse

.

anche tecnologie al di fuori

L\'efficacia è di difficile

della sanità.

comprensione.

Si tiene conto del valore

E\' lontana dalle discipline

economico espresso dal

non economiche.

paziente per i risultati della

tecnologia

Misurati in

Misurati in

Molto alto

L\'efficacia è di immediata

Permette confronti

Costo-Efficacia

moneta

unità naturali

comprensione e non

solamente fra tecnologie

(anni di vita,

richiede traduzioni

in altri

analoghe (es. diagnostiche

guarigioni,

indicatori complessi.

per la stessa patologia),

ecc.)

E\' più vicina alle discipline

tranne quando l\'efficacia è

non economiche.

espressa in anni di vita.

Richiede sempre l\'an

alisi

incrementale.

Misurati in

Misurati in

Medio

Tiene conto dell\'impatto

La s

tima dell\'efficacia

Costo-Utilità

moneta

QALYs (anni

sulla qualità di vita.

(QALY) richiede strumenti

di vita

Permette il confronto fra

ancora controversi e di

ponderati per

tecnologie di ambiti

difficile applicazione

la qualità)

terapeutici e diagnostici

Richiede sempre l\'analisi

differenti

incrementale.

slide67

Mobility

I have no problems in walking about

I have some problems in walking about

I am confined to bed

  • .
  • .
  • .

Come definire la qualità?

Approccio ‘light’: Euroqol Group

EQ-5D

Please indicate which statements best describe your own health

state today

slide68

EQ—5D

Self-Care

I have no problems with self-care

I have some problems washing or dressing myself

I am unable to wash or dress myself

  • .
  • .
  • .

Usual Activities (e.g. work, study, housework,

Family or leisure activities)

I have no problems with performing my usual activities

I have some problems with performing my usual activities

I am unable to perform my usual activities

  • .
  • .
  • .
slide69

EQ—5D

Pain-Discomfort

I have no pain or discomfort

I have moderate pain or discomfort

I have extreme pain or discomfort

  • .
  • .
  • .

Anxiety/Depression

I am not anxious or depressed

I am moderately anxious or depressed

I am extremely anxious or depressed

  • .
  • .
  • .
slide70

EQ—5D

Come stai oggi?

slide71

Come definire la qualità?

Approccio più complesso:

Investigare riguardo agli ultimi sei giorni

piuttosto che solo all’oggi.

Questionari dettagliati su:

-Sintomi

-Abilità

-Stati d’animo

slide72

Esempio di utilizzo dei QALYs

Se l\'introduzione di una nuova tecnica chirurgica permette al malato di sopravvivere in media 6 anni in più, ma le condizioni dopo l\'operazione sono tali da venir giudicate pari a 0.2 QALY (ad es., per via di gravi deficienze motorie e dolori frequenti), l\'effetto dell\'intervento sull\'aspettativa di vita ponderata per la qualità sarà solo di 1.2

anni.

slide73

Scelta del time-period

  • Necessità di determinare per quanto tempo le risorse devono essere raccolte e fino a quando devono essere tracciati costi e benefici
  • La scelta del periodo di follow-up non deve condizionare l’analisi in favore di uno dei due interventi confrontati
  • Follow-up: breve termine, medio termine, lungo termine
  • Applicazione di tecniche modellistiche per estrapolare risultati di lungo termine (es. life-time) da un analisi primaria su breve periodo (es. modelli di Markov e Montecarlo)
slide74

Diffusione dell’innovazione,

principio generale

• La diffusione dell’innovazione

coinvolge tre ‘squadre’:

la squadra che crea nuova

conoscenza, quella che si

occupa della disseminazione e

la squadra che userà la nuova

conoscenza

– Produzione/valutazione

– Disseminazione

– Adozione/controllo

slide75
Metodi di sintesi delle prove
  • Medline e altre banche dati
  • INAHTA (www.inahta.org)
  • “Cochrane reviews”

Quindi….

  • Discussione ed implementazione dei percorsi:
    • Contestualizzazione: focus group,

metodo Delphi,…

  • Controllo della qualità:
    • Ricerca qualitativa,….
slide76

Discussione ed

implementazione dei percorsi

Criticità dell’impostare correttamente una

discussione, perché, come già detto…

“Quando una persona rifiuta qualcosa di vero o di falso non è perché questa sia vera o falsa. No, se non è coerente con le sue convinzioni inizialmente dirà:

“Non se ne fa nulla” e rifiuta di approfondire.

Ugualmente quando sostiene qualcosa di vero

o di falso non è perché questa sia vera o falsa. Ma semplicemente perché ne era convinta da tempo e quindi considera il sostegno come un dovere verso la propria certezza e la propria intelligenza”.

Ogden Nash (1941)

slide77

I migliori presupposti per un’effettiva diffusione di un’innovazione

  • Colui che l’ha adottata credeva nell’innovazione ancor prima che gliene parlaste.
  • 2. Colui che l’ha adottata ha collaborato sin
  • dall’inizio alla valutazione dell’innovazione.

Quello che possiamo fare, è puntare sul secondo punto!

slide78

E’ un metodo che aiuta a trovare soluzioni a problemi complessi, potenziando la comunicazione all’interno di un gruppo (o panel) e nello stesso tempo limitando il potere di influenza di ciascun individuo. I partecipanti al panel Delphi vengono stimolati a produrre le idee che ritengono più adatte a risolvere un dato problema e queste idee vengono successivamente diffuse tra i partecipanti al panel, che hanno la possibilità di rivedere individualmente le proprie posizioni, senza però doverle difendere davanti al gruppo. La riproposizione delle strategie indicate dai pannellisti continua fino al raggiungimento di posizioni condivise. In questo modo diventa possibile raggiungere il consenso su una o più soluzioni al problema proposto, evitando di far prevalere le soluzioni avanzate da coloro che singolarmente hanno maggiore capacità di imporsi. La chiave del processo è che i pannellisti sono tenuti separati e anonimi, fatto che impedisce alle posizioni individuali di essere influenzate da fattori come forti personalità, rigidità ideologiche, riluttanza a cambiare una previsione quando è stata fatta pubblicamente e il lasciarsi trascinare dagli altri.

Metodo Delphi

slide79
Fondamentale controllarela reale implementazione e l’impatto dell’innovazione!

Come?

slide80

PROVE

Creazione del

percorso clinico

Verifica che i cambiamenti siano stati efficaci

Definizione degli standards/ linee guida

Implementazione

dei cambiamenti

Valutazione della pratica vs standards

Identificazione delle aree che hanno bisogno di cambiamenti

Ciclo di verifica

‘guidato dalle prove scientifiche’

Identificazione dell’argomento

riadattato da J.A Muir Gray, Evidence-based Healthcare 2001

slide81

‘If you don’t know where you are going,

almost any road will take you there’.

Alice in Wonderland

strumenti di monitoraggio
Strumenti di monitoraggio
  • Tre funzioni:
    • Disseminazione
    • Raccolta di dati
    • Feedback
  • Tre momenti:
    • Prima della valutazione
    • Quando il rapporto e messo in circolazione
    • 3-6-12… mesi dopo la disseminazione
disseminazione e strumenti di monitoraggio
Disseminazione estrumenti di monitoraggio
  • Informazioni chiave:
    • Si conoscono altri ‘stakeholders’che dovrebbero essere contattati?

Quali strategie?

    • Come è stato accolto il report dai vari gruppi coinvolti?

Forum;

Mail;

Incentivi economici;

Importanza del concetto di

imitazione (leaders);……..

raccolta dati e feedback
Raccolta dati e Feedback
  • Implementazione codificazione informatizzata (ICD10 (international classification of diseases), farmaci, procedure,….)
  • Ricerca qualitativa:
  • Questionari cartacei o via e-mail
  • Interviste
  • Forum di discussione
  • Riunioni con i rappresentanti dei

vari stakeholders

cosa significa che l impatto misurato basso
Cosa significa che l’impatto misurato è basso?
  • Fallimento da parte delle ‘agenzie di HTA’?

Valutazione, disseminazione o coinvolgimento manchevoli….

  • Gli utilizzatori non hanno agito basandosi sulle prove scientifiche?
  • Gli ostacoli al cambiamento non sono stati rimossi?
  • Non sono stati introdotti incentivi adeguati?
  • Contesto socio-culturale?
cosa dovrebbe essere fatto con i risultati sull impatto
Cosa dovrebbe essere fatto con i risultati sull’impatto?
  • Feedback per i valutatori-decision makers
  • Feedback per gli utilizzatori
  • Feedback per definire cosa deve essere fatto nel caso non si osservi alcun cambiamento!
  • Ri-aggiustare le strategie di disseminazione e coinvolgimento.
  • Ricominciare l’acquisizione e valutazione dei dati
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Trasparenza

  • CONOSCENZA
  • CONDIVISIONE/COMUNICAZIONE
  • CONTROLLO

Conclusioni ‘filosofia HTA’…

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…but

‘Not everything that can be counted counts and

not everything that counts can be counted’.

Albert Einstein

‘Le macchine che danno l’abbondanza ci hanno

lasciati nel bisogno. La nostra sapienza ci ha resi

cinici. L’intelligenza duri e spietati. Pensiamo

troppo e sentiamo troppo poco. Più che di

macchine abbiamo bisogno di dolcezza e bontà’

da ‘Grande dittatore’ di Charlie Chaplin

ad