La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011
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. . La Atención Primaria en un modelo de aseguramiento Medellín, 1 de junio de 2011. Dr. Osvaldo Salgado Consultor de Sistemas y Servicios de Salud OPS/OMS Colombia. ¿ Es posible el desarrollo de APS en un modelo de aseguramiento?. Si, Pero hay pocos ejemplos, y depende…….

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La Atención Primaria en un modelo de aseguramiento Medellín, 1 de junio de 2011

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La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

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La Atención Primaria en un modelo de aseguramiento

Medellín, 1 de junio de 2011

Dr. Osvaldo Salgado

Consultor de Sistemas y Servicios de Salud

OPS/OMS Colombia


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

¿ Es posible el desarrollo de APS en un modelo de aseguramiento?


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Si,

Pero hay pocos ejemplos,

y depende……


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

  • De qué modelo de aseguramiento

  • De qué concepción de APS


Tipo de aseguramiento

Tipo de Aseguramiento

  • Un solo pagador

  • Múltiples pagadores

  • Presencia de seguro público

  • Grado de regulación

  • Incentivos del sistema

  • Existencia de mecanismos de compensación del riesgo

  • Etc.


Enfoques de la aps en salud

Enfoques de la APS en salud

  • APS Selectiva: servicios básicos para población pobre

  • Atención Primaria limitada: primer nivel, puerta de entrada a otros niveles

  • APS ampliada, Alma Ata: atención integral

  • Enfoque de derechos humanos: enfoque de la determinación social y de derechos


Atenci n primaria de salud en chile

Atención Primaria de Salud en Chile

Medellín, 1 de junio de 2011


Chile en una mirada

Chile en una mirada


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

“Chile tiene las más alta mortalidad infantil del mundo.

Por cada veinte partos nace un niño muerto. La mortinatalidad nuestra corresponde al 50,5% de los nacidos vivos. Por cada mil nacidos vivos mueren doscientos cincuenta. Por cada 10 niños nacidos vivos, uno muere antes del primer mes de vida; la cuarta parte antes del primer año y casi la mitad antes de cumplir nueve años…”


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

El Sistema Nacional de Salud


Sistema de salud en chile

Sistema de Salud en Chile

Rectoría la ejerce el Ministerio de Salud

Regulación central y descentralizada

Aseguramiento público y privado

Cobertura pública: 68,3%

Cobertura privada: 17,6%

Fuerzas Armadas : 3,1%

Sin cobertura: 11 %

Prestación pública y privada

Gasto: 6,1% del PIB; 2,8% aporte fiscal

Financiamiento:

Privado:7% de los salarios; aportes voluntarios; gasto de bolsillo

Público:impuestos generales;7% de salarios, co pagos

Sector público descentralizado en Servicios de Salud integrados en redes asistenciales con distintas capacidades de resolución (SNSS)

Atención Primaria dependiente de los Municipios, con cobertura nacional. Promoción, prevención, asistencia, rehabilitación, trabajo intersectorial

Sector Privado: incipiente desarrollo de APS


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Sistema Público de Salud

  • 29 Servicios de Salud

  • 196 Hospitales

  • 68 Centros Secundarios

  • Ambulatorios

  • 594 Centros de Atención Primaria

  • 138 Servicios de Atención Primaria de

  • Urgencia

  • 160 CECOSF

  • 40 COSAM

  • 1022 Postas Rurales


Sector privado

Sector Privado

  • Asegurador

    14 ISAPRES en operación, 8 abiertas y 6 cerradas.

  • Prestador

    Numerosas clínicas privadas, laboratorios, centros médicos, etc.


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Garantías Explícitas en Salud

  • Elaboradas de acuerdo con el Plan Nacional de Salud (conformado por los objetivos sanitarios, prioridades nacionales, necesidades de las personas y recursos del país)

  • Genera derechos exigibles de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera en relación a prestaciones médicas, conforme a los criterios sanitarios definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional

  • Establecido por igual para los beneficiarios de Fonasa (público) y de Isapres (privado)


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Garantías Explícitas en Salud

  • Acceso: define quienes tienen derecho a recibir la prestación

  • Calidad: Estándar que deben cumplir las prestaciones de salud

  • Oportunidad: Plazo máximo para la entrega de prestaciones de salud,

  • Protección Financiera: Tope de co pago para algunas prestaciones y grupos según sus ingresos familiares


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Garantías Explícitas en Salud

Los 64 problemas de salud priorizados dan cuenta del 70% de la carga de enfermedad de la población chilena.


Hipertensi n arterial esencial 15 a os o mas

Hipertensión Arterial Esencial (15 años o mas)

Definición: Se considera hipertenso a quien tenga en forma persistente 140/90 mmHg. o más

Patologías incorporadas: Hipertensión esencial (causa desconocida)

Acceso: Beneficiarios de 15 años o más

Con sospecha, tiene derecho a diagnóstico

Con diagnóstico, tendrá derecho a tratamiento

En tratamiento, tendrá derecho a continuarlo

Oportunidad:

Diagnóstico: dentro de 45 días desde sospecha con PA de 140/90 mmHg. o más

Con especialista: dentro de 90 días desde derivación

Tratamiento: dentro de 24 horas desde diagnóstico

Protección financiera: 20% de co-pago


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

30 min.

30 min.

30 días

Infarto Agudo del Miocardio


Aps ejes estrat gicos

APS : Ejes Estratégicos

  • Modelo de Salud Familiar

  • Énfasis en promoción y prevención

  • Accesibilidad a la Red y garantías explícitas en APS

  • Incremento de resolutividad focalizado en patologías prioritarias

  • Gestión en Red con énfasis en A.P.S.

  • Formación del RRHH para dar respuesta a los requerimientos.


La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

Puerta de entrada y primer contacto al Sistema y lugar de continuidad de los cuidados.

Atiende mas del 70% de la población por inscripción voluntaria

Gratuito

Financiamiento per cápita, para el cumplimiento de plan de salud, con metas y sistemas de evaluación y cuyo espíritu es privilegiar la promoción y prevención.

Acciones dedicadas a las personas, a la familia y a la comunidad

Trabajo intersectorial

Atención Primaria


Fortalecimiento de la aps

Fortalecimiento de la APS

  • Estructural:

    • Aumento de la resolutividad

    • Aumento del financiamiento

    • Incremento de RRHH

    • Aumento de la inversión

  • Funcional:

    • Cambio del modelo de atención

    • Modelo de gestión y financiamiento

    • Integración a la red

  • Nuevo paradigma

    • Protección social: Chile Solidario; Chile Crece Contigo; Valoración de cuidados no remunerados

    • Determinantes de la salud


  • Prestaciones individuales familiares y comunitarias ni o a adolescente mujer adulto adulto mayor

    Prestaciones Individuales, Familiares y Comunitariasniño/a; adolescente; mujer; adulto; adulto mayor

    • Controles

    • Consultas

    • Educación grupal

    • Vacunación

    • Alimentación Integral

    • Tratamiento y curaciones

    • Intervención psicosocial grupal y familiar

    • Salud bucal

    • Atención a domicilio (VD)

    • Cirugía menor

    • Cuidado domiciliarios

    • Consejería Familiar

    • Visita Domiciliaria

    • Intervención

    Laboratorio Básico - Electrocardiograma - Ecografías - Rayos - Mamografías- extensión Horaria y de Urgencia


    Modelo de atenci n equipo de salud familiar en aps

    Modelo de atención :equipo de salud familiar en APS

    1 Médico General o

    de Familia

    Por cada 3.330 personas inscritas

    Por 20.000 usuarios y

    En localidades con

    más de 2.500 usuarios.

    1 Centro de Salud

    Poblaciones con menos de 2.500 usuarios y más de 150 personas concentradas

    1 Posta de Salud Rural


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    Equipo de Salud Familiar en APS

    Atención personalizada por equipo especializado en resolver los problemas de salud de la familia.

    Equipo de salud de sector asignado a población y territorio

    • Médico

    • Enfermera

    • Odontólogo

    • Matrona

    • Asistente Social

    • Nutricionista

    • Psicólogo

    • Kinesiólogo (terapista respiratorio)

    • Técnico Paramédico

    • Personal de Apoyo Administrativo

    • Educadora de Párvulos


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    Aumento de la Resolutividad y Acceso

    • Cardiovascular

    • Salas IRA y ERA

    • Unidades de Atención Primaria Oftalmológicas

    • Teledermatología

    • Medicina Preventiva

    • Reforzamiento Salud Oral

    • Salud Mental

    • Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU)

    • Urgencia rural

    • Cuidado de PacientesPostrados

    • CuidadosPaliativos

    • Espirometría, Ecografìas, ECG


    Aumento de la resolutividad y acceso

    Aumento de la Resolutividad y Acceso

    Consultorio sin papel

    Hospitales Comunitarios

    Asistencia Remota en Salud

    Programa de resolutividad de especialidades

    Capacitación Gestionada


    Porcentaje de personas atendidas por ges en aps en relaci n a otros establecimientos de la red 2008

    Porcentaje de Personas atendidas por GES en APS en relación a otros establecimientos de la red2008

    Personas Atendidas Total: 4.794.379

    Fuente FONASA SIGGES


    Programa diabetes mellitus tipo 2

    Programa Diabetes Mellitus Tipo 2


    Programa hipertensi n

    Programa Hipertensión


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    Atenciones de Personas con Depresión en APS1999 – 2006

    Inicio G.E.S.


    N de salas ira y mortalidad infantil por ira 1990 2009

    Nº de Salas IRA y Mortalidad Infantil por IRA 1990 – 2009.

    * Tasas estimadas


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Calificado como el mejor de la OECD en 2008 y 2009

    • Modelo de competencia regulada (managed competition), pero reconoce fallas de mercado, que obligan al Estado a asumir un fuerte rol regulatorio

    • El noveno en mayor gasto en salud de los países de la OECD (9,8% del PIB)

    • El segundo en número de médicos pero el décimo en especialistas por habitante

    • El séptimo en consultas por habitante año (5,7)

    • En la ranking de países desarrollados, Holanda posee una APS fuerte y comparte los buenos resultados en salud de éstos


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Seguro Sanitario Social Privado y Seguros privados suplementarios

    • Seguro universal obligatorio para toda la población

    • Aseguradoras obligadas a ofrecer un conjunto estandarizado de prestaciones (Plan de Salud Único)

    • Cotización de un 6.5% que cubre la mitad del gasto total. El resto se financia con primas en función del conjunto de asegurados inscritos (prima comunitaria).

    • Las diferencias en las primas entre compañías, se relacionan con la eficiencia en la administración, la gestión y la red de prestadores de salud.

    • Existen subsidios para individuos de baja renta y para menores de 18 años, cuyas primas son pagadas por el Estado.


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Clara separación del rol asegurador y proveedor de prestaciones de salud.

    • Oferta múltiple, predominantemente privada a nivel de la provisión.

    • Eficientes mecanismos de información orientados al usuario para tomar decisiones informadas.

    • Participación de grupos consultivos y organizaciones de pacientes.


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Deducibles a cambio de una rebaja en la prima. Los usuarios pueden ahorrar dinero en la prima a cambio del riesgo.

    • Posibilidad de ahorro de dinero para los que no hagan uso del sistema sanitario, para reducir el uso abusivo de los servicios. Hay prestaciones que no se consideran “gasto”, como las visitas al médico de familia o los cuidados prenatales y postnatal.

    • Las aseguradoras no pueden negar la afiliación

    • Para evitar selección de riesgos, existe un Fondo de Compensación que se financia con la cotización de 6,5%.


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Plan básico amplio, pero existen prestaciones no incluidas que cubren los seguros suplementarios

    • Múltiples prestadores de salud públicos y privados en competencia regulada por el Estado.

    • Acciones colectivas otorgadas exclusivamente por prestadores públicos

    • Médicos de cabecera para una población determinada, que el afiliado elige libremente. Actúan como puerta de entrada al sistema. Son financiados por per cápita mensual.

    • Otorgan el primer nivel de atención y autorizan derivaciones a niveles de mayor complejidad, que sólo son un 4% de las consultas que reciben


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • El médico general tiene tres años de especialización

    • Son profesionales independientes que contratan con el Servicio Sanitario y a su vez contratan personal administrativo y enfermeras

    • Las enfermeras domiciliarias se contratan en organizaciones privadas, cada vez mas con fines de lucro

    • Las matronas tienen actividad independiente y gran reconocimiento social

    • Las auxiliares de enfermería tienen un rol principal en higiene y procedimientos de enfermería poco complejos


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Los especialistas se encuentran por lo general en los hospitales y tienen acuerdos privados con estos.

    • Los hospitales son públicos (15%) y entidades sin fines de lucro (85%) regulados por el gobierno.

    • Hospitales con fines de lucro están prohibidos

    • Reciben pagos por diagnósticos y complejidad similar a los GRD.


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • Estado regula la transparencia en la calidad de los servicios y en la información hacia los individuos.

    • Los usuarios tienen opciones de defensa. Existe el concepto de la “voz del paciente”, que obliga a las aseguradoras a ofrecer información aceptable a sus consumidores.

    • Hay indicadores de calidad de desempeño en accesibilidad, seguridad, eficiencia.

      Los resultados se publican en Internet en una página web financiada por el gobierno (www.kiesbeter.nl).


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    • No está permitida la publicidad de los medicamentos que requieren receta médica

    • La prescripción farmacéutica suele tener un co-pago variable

    • La coordinación entre los niveles se hace por la compra de prestaciones por el asegurador


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    Todo muy bueno, pero…..

    • No hacen trabajo intersectorial, ni comunitario

    • No funciona sobre la base de equipos interdisciplinarios

    • Nivel de gasto sustantivo

    • Son holandeses…..


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    El Sistema de Salud de Holanda

    “Sin embargo….para muchos holandeses es difícil de entender que la atención sanitaria esté en primer lugar. A menudo se reciben quejas sobre los elevados costos y las extensas listas de esperas”.

    “Las cuotas fijas por atención sanitaria aumentan cada año y eso con la nueva ley de seguro médico precisamente pone en más dificultades a las personas con bajos ingresos que pagan cuotas “


    La atenci n primaria en un modelo de aseguramiento medell n 1 de junio de 2011

    Muchas Gracias¡¡¡¡¡¡¡


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