LE RECIDIVE ADDOMINALI DEI TUMORI DIGESTIVI: COLON

1. LE RECIDIVE ADDOMINALI DEI TUMORI DIGESTIVI: COLON SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIAARZIGNANO, 9 MAGGIO 2009 Prof. Stefano Merigliano Unità di Chirurgia Colo-Proctologica Clinica Chirurgica III - Ospedale S. Antonio

2. LETTERATURA / RICERCA CLINICA • Pochi studi in letteratura, spesso su colon-retto • Poco documentati l’incidenza, trattamento e follow up • Alcuni case reports, casisitiche isolate • Non trials o progetti significativi ≠ retto • Solo studi su CT adiuvante (MOSAIC trial) • Non pari innovazioni simili a TME o CTRT neoadiuvante come nel retto

3. DEFINIZIONE? • Recidiva anastomotica • Disseminazione peritoneale • Recidiva retroperitoneale • Recidiva linfonodale intra-addominale

4. SITI DI RECIDIVA ADDOMINALE 1 2 3 4 1 Perianastomotica 2 Linfonodale/mesentere 3 Retroperitoneo 4 Peritoneo

5. PATOGENESI • Micrometastasi linfonodali non asportate durante il primo intervento • Legatura vascolare • Linfadenectomia: N linfonodi • Impianto di cellule esfoliate durante l’intervento • Carcinosi peritoneale

6. Annals of Surgical Oncology 2007;14(2):432–440 Loco-regional Recurrence from Colon Cancer: A Population-based Study Annika Sjo¨ vall, Fredrik Granath, Bjo¨ rn Cedermark, Bengt Glimelius,and Torbjo¨ rn Holm 1856 pazienti sottoposti a resezione potenzialmente curativa dal 1996 al 2000 con follow up di almeno 5 anni

7. Risultati • Incidenza recidiva loco-regionale a 5 anni:11.5% • Fattori di rischio: • Intervento in urgenza (chirurgo non colorettale???) • Perforazione • Sede al sigma e flessura destra (linfadenectomia; legatura vascolare) • T4 • N+ (bias:numero medio di N=6) • Sede: stesso quadrante 70.5% • Locale 61% • Peritoneo/retroperitoneo 29% • Locale+Peritoneo/retroperitoneo 10% • Diagnosi: • 84% per sintomi • 16% per follow up

8. Risultati • Trattamento: • 36% valutati da un team multidisciplinare • 64% decisione terapeutica a discrezione del chirurgo o oncologo • 57% chirurgia±CTRT • 13% RT e/o CT palliativa • 30% terapie palliative • Chirurgia: potenzialmente curativa 12% • Elezione 50% • Urgenza 50% • Palliativa 44% (Bypass; stomia..) • Sopravvivenza mediana: 9 mesi(0-72) • Chirurgia radicale 43% a 5 anni • Chirurgia palliativa 7 mesi (0-48) • CTRT 15 mesi (0-52)

9. Sopravvivenza dopo recidiva

10. QUESTIONI APERTE • Necessari studi specifici come per il retto • Definizione di recidiva • Stadio e tecnica chirurgica come fattori determinanti: • legatura della mesenterica all’origine? • linfadenectomia • Ruolo del follow up:intensivo? • La chirurgia radicale è prerequisito per la cura: • valutazione multidisciplinare della recidiva

11. FATTORI PREDITTIVI DI RECIDIVAIstologici • Small cell carcinoma; signet ring • Mucinoso risultati controversi • Grade 3; Stadio • Invasione vascolare e linfatica • Pattern infiltrativo e invasione perineurale • Attualmente nessun marker molecolare valido (c-myc; her2/neu) • Instabilità microsatellitare = prognosi positiva

12. FATTORI PREDITTIVITecnica chirugica • No Touch technique • High ligation di ileocolica e mesenterica MA • Non in tutti i lavori si dimostra minor recidiva • High ligation = maggior morbidità • 12 linfonodi sufficienti per corretta stadiazione Turnbull RB et al Ann Surg 1967;166:420-7 Slanetz CA et al Dis Colon Rectum 1997;40:1205-19 Wigger T et al Dis Colon Rectum 1988;31:33-41

13. FATTORI PREDITTIVIIL numero magico dei linfonodi • Per una corretta stadiazione sono necessari almeno 12 linfonodi Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583–596 • Un’estesa linfadenectomia non aumenta la sopravvivenza ma aumenta la morbidità Hasdemir et al. Local recurrence and survival rates after extended systematic lymph-node dissetion for surgical treatment of rectal cancer. Hepatogastroenterology 2005; 52:455–9.

14. TECNICA:LAPAROSCOPIA? Studi nel passato riportavano una maggior recidiva di parete addominale dopo intervento LPS vs Open 2583 pazienti; Italian Registry of Laparoscopic Colorectal Surgery-2002 La recidiva di parete dopo resezione LPS è sovrapponibile alla chirurgia open (<1%) Recidive più frequenti durante la learning curve: chirurgo fattore determinante

15. DIAGNOSTICA • CEA: unico marcatore valido • Specificità nell’esclusione di recidiva 90.4% • Sensibilità nella diagnosi di recidiva 63.9% • Colonscopia di follow up: recidive intraluminali • TAC in associazione con CEA diagnosi di recidiva nel 90% REVIEW Diagnostic precision of carcinoembryonic antigen in the detection of recurrence of colorectal cancer Surgical Oncology (2009) 18, 15e24

16. DIAGNOSTICA • F-FDG PET-TAC se: • CEA • TC inconclusiva • comunque nel sospetto di recidiva • nella diagnosi differenziale tra recidiva e fibrosi post chirurgia } Sens= 92% Spec=95% } Sens= 96% Spec= 98% Recommendations on the use of 18F-FDG PET in oncology. Feltcher et al. J Nucl Med. 2008 Mar;49(3):480-508

17. TRATTAMENTO • La resezione chirurgica è l’unica terapia potenzialmente curativa • Linee chemioterapiche: • FOLFOX4 • FOLFIRI • FOLFIRI+BEVACIZUMAB

18. ESPERIENZA PERSONALE • 2001-2008: 204 resezioni colon • 135 pz LPS • 69 pz LPT • 4 recidive (1,9%) • 2 LPT/ 2 LPS • 2 stadio B1 • 1 stadio C • 1 stadio D • 1 con resezione R2

19. ESPERIENZA PERSONALETRATTAMENTO

20. ESPERIENZA PERSONALE RECIDIVA ANASTOMOTICA

21. CONCLUSIONI • Mancano studi con significativo livello di evidenza • Follow up e nuove tecniche di imaging per diagnosi precoce • Chirurgia come unica potenzialmente curativa • Manca una multidisciplinarietà • Attualmente è una terapia del buon senso??