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Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio

Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio. Novità in tema di aterotrombosi. Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio Firenze 3 ottobre 2009. C.P. maschio, anni 75. Note anamnestiche Ipertensione arteriosa Ipercolesterolemia Modesto fumatore

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Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio

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Presentation Transcript

  1. Sindrome coronarica acuta tra ospedale e territorio Novità in tema di aterotrombosi Gino Pacenti Cardiologia – Ospedale San Giovanni di Dio Firenze 3 ottobre 2009

  2. C.P. maschio, anni 75 • Note anamnestiche • Ipertensione arteriosa • Ipercolesterolemia • Modesto fumatore • La mattina del 02.09.09 si ricovera c/o DEA-OSGD per la comparsa a riposo di • dolore toracico oppressivo, irradiato in sede interscapolare, associato a • sudorazione algida. • TD : Ramipril 5 mg

  3. Ingresso DEA Dolore toracico ancora presente Sudorazione PA= 155/80 mmHg Sa02 = 89% Ritmo sinusale 100 bpm Sottoslivellamento ST da V2-V6

  4. VS di normali dimensioni (DTD=52 mm) Spessori aumentati (12 mm) FE = 57% Ipocinesia setto anteriore e parete anteriore medio-distale Troponina I = 2,5 ng/ml CK normale Creatinina = 1,6 mg/dl (GFR = 43 ml/min/1,73 mq  Stadio 3 / Moderate CKD )

  5. NSTEMI NSTEACS STEMI ……plaque disruption Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.

  6. Placca vulnerabile

  7. Ingresso UTIC • Asintomatico • PA = 130/70 mmHg • ECG : regredite le alterazioni ST • Ecocardiogramma invariato • Troponina I = 3 ng/ml, Creatinina = 1,5 mg/dl

  8. Terapia medica all’ingresso • Ossigeno 4 lt/min • Aspirina 300 mg • Plavix 600 mg (8 cp) • Ramipril 5 mg • Atenololo 50 mg • Atorvastatina 80 mg p.o. • Profilassi nefropatia da mezzo di contrasto (CIN)

  9. Doppia terapia antiaggregante piastrinica • ASA 300 mg p.o. • Clopidogrel dose carico di 600 mg p.o.

  10. Aspirina Dose iniziale di 162 - 325 mg in forma masticabile deve essere almeno 2 hr e preferibilmente 24 hr prima della PCI in assenza controindicazioni; se non possibile per os250-500 mge.v. Dopo PCI ASA 325 mg deve essere proseguita almeno per 1-mese dopo BMS, per 3-mesi dopo sirolimus-elutingstents e 6-mesi dopo paclitaxel-eluting stent Successivamente ASA deveessere continuata indefinitivamente alla dose di mantenimento di 75 - 162 mg

  11. Clopidogrel Dose dicaricoinizialedi600 mg deveesseresomministrata a tuttiipazienti prima della PCI. Dopo PCI clopidogreldeveesserecontinuatoalla dose dimantenimentodi 75 mg almeno per 1-mese dopo BMS e per 12-mesi dopo DES (drug-eluting stents).

  12. CREDO Trial - Clopidogrel for Reduction of Events During ObservationTiming ofLoadingDose and 28-day Endopoint2116 ptsundergoingelectivePCI - loading dose 300 mg CV deathor MI after PCI to 28 days Steinhubl SR, et al. JAMA 2002; 288: 2411-2420

  13. ISAR-REACT- InfluenceofPre-TreatmentDurationWith a 600-mg Dose ofClopidogrelbefore PCI2159 low-to-intermediateriskptsundergoingelective PCI Kandzari, et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 2133-2136

  14. ISAR-CHOICE- EffectsofVaryingLoadingDosesofClopidogrel60 ptswithsuspected or documentedCAD – loading dose 300, 600, 900 mg Single doses of clopidogrel higher than 600 mg are not associated with an additional significant suppression of platelet function because of limited clopidogrel absorption. (Circulation. 2005;112:2946-2950.)

  15. ACE-inibitore per osdeve essere somministrato entro le prime 24 ore di STEMI a pti con infarto anteriore, congestione polmonare o FE  40% in assenza di ipotensione (PA sistolica  100 mm Hg o riduzione di 30 mm Hg rispetto al valore basale) o di controindicazioni note a questa classe di farmaci. I A ACEIs - ARBs Sartani(Valsartan, Candesartan) nei pazienti che sono intolleranti a ACE-inibitori e hanno sia segni clinici o radiologici di insufficienza cardiaca o FE  40%. I C ACEI per os entro le prime 24 ore di STEMI può essere utile nei ptisenza infarto anteriore, congestione polmonare o FE  40%, in assenza di ipotensione o di controindicazioni a questa classe di farmaci. IIa B ACEI per via endovenosa non deve essere somministrato entro le prime 24 ore in pti con STEMI a causa del rischio di ipotensione (Una possibile eccezione possono essere i pti con ipertensione refrattaria) III B Update ACC/AHA 2007

  16. Riducono le dimensioni dell’infarto, riducono le aritmie letali, alleviano il dolore e riducono la mortalità compreso la morte cardiaca improvvisa. Beta-bloccanti BB per os deve essere iniziato nelle prime 24 ore in pti che non hanno controindicazioni. I B BB endovena è indicato nei pazienti con tachicardia sinusale e ipertensione in assenza di controindicazioni, perché riducono la frequenza cardiaca e quindi le richieste miocardiche di ossigeno IIa B Beta-bloccante endovena non deve essere somministrato a pti con IM che hanno: [1] segni di insufficienza cardiaca [2] bassa portata (PA < 90 mmHg) [3] alto rischio di shock cardiogeno (fattori di rischio per SC sono età > 70 anni, PAS < 120 mmHg, frequenza cardiaca > 110 bpm o < 60 bpm), [4] bradicardia < 50 bpm, BAV I° con PR > 0.24 sec, BAV II° e III° grado [5] asma bronchiale attiva III A Update ACC/AHA 2007

  17. Statine

  18. ARMYDA-ACS -AtorvastatinforReductionofMyocardialDamageDuringAngioplasty-AcuteCoronarySyndromes 171 Pazienti con NSTE-ACS randomizzati prima di PCI di urgenza a pretrattamento con atorvastatina(80 mg 12 ore e 40 mg/die immediatamente prima di PCI) vs placebo; dopo la procedura tutti i pazienti sono stati trattati con atorvastatina 40 mg/die IM periprocedurale MACE a 30 giorni P = 0.01 *MACE = morte, IM o rivascolarizzazione non programmata J Am Coll Cardiol 2007;49:1272-8.

  19. NAPLES II • DESIGN: Prospective, randomized, double-arm, 2-center clinical, spontaneous study 1348 patients. Biomarker negative. No statin therapy Elective PCI in de novo lesions, in native coronary artery ASA Clopidogrel (loading dose 300 mg the day before procedure) Atorvastatin 80 mg No atorvastatin Elective PCI CK-MB and TnI 6 and 12 h after PCI PeriproceduralMIwasdefinedas a CK-MB elevation > 3 x ULN J Am Coll Cardiol 2009;54

  20. A single, high (80 mg) loading (within 24 h) dose of atorvastatin reduces the incidence of periprocedural MI in elective PCI.

  21. Prevenzione nefropatia da mezzo di contrasto • Idratazione con NaCl 0,9% a 1 ml/Kg/hr • (0,5 ml/Kg/hr se FE < 40%) • Acetilcisteina (NAC) 1200 mg bid

  22. Contrast-Induced Nephropathy (CIN) Nuova insorgenza o aggravamento di insufficienza renale caratterizzata da un aumento della creatinina sierica (Crs) ≥ 0.5 mg/dLo ≥ 25% della Crs basale, che si manifesta entro 48 - 72 oredalla somministrazione di mezzo di contrasto iodato, raggiunge il picco a distanza di 5-7 giornidall’esame angiografico e nella maggior parte dei casi (75%) la Crs ritorna ai valori basali dopo 7-15 giorni. Definizione

  23. Aumento della creatinina sierica post-procedura predice mortalità 1-anno Cut-off for CIN Gruberg et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542-48

  24. Effetto citotossico diretto Ischemia della midollare

  25. Risk score for prediction of CIN Mehran et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:1393-99

  26. Profilassi CIN In elezione In emergenza NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr NAC 1.200 mg bid prima e per 48 hr dopo SOSPENDEREmetformina, farmaci citotossici (es NSAID), etc Rischio intermedio GFR 30-60 ml/m Rischio basso GFR > 60 ml/m Alto rischio GFR < 30 ml/m NaCl 0,9% 1 ml/Kg/hr per 12 h prima e 12 h dopo NAC 1200 mg bid, prima e per 48 hr dopo CVVH / CVVHDF per 12 hr prima e 24 hr dopo

  27. 502 pts (pre-angio Cr clearance < 60 ml/min) who underwent isotonic contrast exposure (iodixanol in all) Isotonic saline 1 ml/kg/h for 12 hours before and after the procedure or sodium bicarbonate (154 mEq/l in dextrose and water) 3 ml/kg/h for 1 hours before and 1ml/Kg/h for 6 hours after the procedure. NAC 1200 mg/day in all from the day before to the day after CIN defined as > 0.5 mg/dl s-Cr increase within 5 days

  28. Coronarografia (03-09-09)

  29. PCI - DES

  30. Aggregazione piastrinica ACIDO ARACHIDONICO 1 mmol/L = 15% ADP 2 mol/L= 35% Troponina I = 1,2 ng/ml CK normale Creatinina = 1,1 mg/dl.

  31. Terapia consigliata alla dimissione (a 48 ore) • ASA 325 mg per 1 mese, poi 100 mg indefinitivamente • Clopidogrel 75 mg • Ramipril 5 mg • Atenololo 50 mg • Atorvastatina 80 mg per 1 mese, poi 40 mg • Lansoprazolo 15 mg

  32. Indicazioni fornite alla dimissione Controllo ematochimiciCreatinina dopo 3-4 giorni, Emocromo a 1 mese, Colesterolo LDL a 1 mese Indicazioni per la prevenzione secondaria - Astensione assoluta dal fumo (anche l'esposizione al fumo passivo è dannosa). - Pressione arteriosa deve essere mantenuta sotto 140/90 mmHg. ( sotto 130/80 mmHg. se il paziente è diabetico o ha insufficienza renale cronica ). - Colesterolo LDL deve essere mantenuto sotto 100 mg/dl; se i Trigliceridi sono oltre 200 mg/dl il Colesterolo non HDL deve essere sotto 130 mg/dl; - Il paziente deve svolgere almeno 30 min. di attività fisica 7 giorni alla settimana ( minimo 5 giorni alla settimana ); - Mantenere l'indice di massa corporea fra 18,9 e 24,9 e la circonferenza vita sotto 102 cm nell'uomo e 88 cm nella donna. Educazione sanitaria Il paziente e, se lo desiderano anche i familiari, sono invitati a partecipare ad un incontro di educazione sanitaria c/o il nostro Ospedale. Visita cardiologica di controllo a 1 mese

  33. Complimenti Gino, ottimo lavoro! E adesso tocca a noi!! B.Cappelli MMG

  34. Quali possono essereper un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES?

  35. Quali possono essereper un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due:

  36. Quali possono essereper un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita?

  37. Quali possono essereper un MMG le criticità di un paziente postIMA sottoposto a PCI con stent, specie se DES? Sono essenzialmente due: 1) Insufficiente sorveglianza sui targets (PA, Colesterolo etc) e sugli stili di vita? 2) Scarsa aderenza alla terapia prescritta in dimissione: esistono problemi prescrittivi?

  38. Prevalence of Smoking* * Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.37 S3 vs. S1 : P=0.48 P=0.64

  39. Prevalence of Overweight* * Body mass index ≥ 25 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.15 S3 vs. S2 : P=0.22 S3 vs. S1 : P=0.02 P=0.04

  40. Prevalence of Obesity* * Body mass index ≥ 30 kg/m² S2 vs. S1 : P=0.009 S3 vs. S2 : P=0.051 S3 vs. S1 : P=0.0002 P=0.0006

  41. Prevalence of Raised Blood Pressure (1)* * SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg S2 vs. S1 : P=0.83 S3 vs. S2 : P=0.51 S3 vs. S1 : P=0.65 P=0.79

  42. Prevalence of Raised Total Cholesterol* * Total cholesterol ≥ 4.5 mmol/L P<0.0001 S2 vs. S1 : P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001

  43. Medication Use: Statins S2 vs. S1 : P<0.0001 S3 vs. S2 : P<0.0001 S3 vs. S1 : P<0.0001 P<0.0001

  44. Medication Use: Antiplatelets S2 vs. S1 : P=0.29 S3 vs. S2 : P=0.0002 S3 vs. S1 : P<0.0001 P<0.0001

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