Oplæg på : “ Alkoholforebyggelse , hvad virker ?” Wokshop 2: Den korte rådgivende samtale

1. Anders Blædel Gottlieb Hansen Forsknings- og udviklingskonsulent, ph.d.DetSundhedsfaglige og TeknologiskeFakultetProfessionshøjskolenMetropolabgh@phmetropol.dk7248 9794 Oplægpå: “Alkoholforebyggelse, hvadvirker?” Wokshop 2: Den korterådgivendesamtale Opridsafevidensen CENTER FOR INTERVENTIONSFORSKNING • ALKOHOLKONFERENCE • 24. FEBRUAR 2014

2. Præsentation • Ph.d. med afhandlingen ”Brief intervention for heavy drinking” (2012) • Div. Alkoholprojekter (2012 – 2013) • Forsknings- og udviklingskonsulent, ProfessionshøjskolenMetropol: opbygningafforskningsmiljøer, m.m. (2013 -- • Kendskabtillitteraturen

3. Hvad er begrundelserne for at snakke om alkohol med borgere og patienter med et risikabelt eller et skadeligt alkoholforbrug? • Almen praksis /sundhedscentre / hospitaler har kontakt med en stor del af befolkningen (I et svenskstudiehavde 2/3 besøgtalmenpraksisinden for de sidste 12 mdr. og 1/5 af disse havde haft én eller flere samtaler om alkohol) • Ca. 20% - 30% af patienter i ’primarycare’ risikabelt alkoholforbrug • Alkohol typisk ikke primær henvendelsesårsag • Storforbrugere mangler kendskab til de skadelige konsekvenser af alkohol • Forebygge alkoholafhængighed / alkoholproblemer (tidlig intervention / opsporing) O'Donnell A, et al. The impact of brief alcohol interventions in primary healthcare: A systematic review of reviews. Alcohol and alcoholism. 2014;49(1):66-78 Nilsen P, et al. Brief interventions in routine health care: A population-based study of conversations about alcohol in sweden. Addiction. 2011;106(10):1748-56.

4. Hvad er kort alkohol intervention? • Kort alkohol intervention blandt personer identificeret via screening (SBI) • ‘Primaryhealthcare’ IKKE specialiseret alkoholbehandling • Kort intervention betegnelse for to forskellige typer af interventioner: - Kort rådgivning (foldere, FRAMES, feedback på alkoholforbrug) - Modificeringer af den motiverende samtale (kort motiverende intervention) Heather N. Breaking new ground in the study and practice of alcohol brief interventions. Drug Alcohol Rev. 2010;29(6):584-8.

5. Hvad er evidens?

6. Hvad siger forskningen? Sammenfatning af litteraturen – en systematisk gennemgang af 24 systematiske reviews(56 studier fordelt på 80 publikationer)

7. Erkortealkoholinterventionereffektiveiprimary health care settings? • Kan reducere risikabelt og skadeligt alkoholforbrug • Effektstørrelser på ca. 3 – 4 genstande (reduktion i ugentligt forbrug) • Cochranemeta-analyse (2007): • Voksne:38 g. pr. uge(95% CI : 23–54 g.) • Meta-analyse for the U.S. Preventive Services Task Force (2012): Voksne (18–64): 49 g. pr. uge (95% CI: 33–66 g.) Ældre (+65): 23 g. pr. uge(95%CI 8–38 g.) Yngre (18-30): 23 g. pr. uge(95% CI10–36 g.) Kaner EFS, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007(2):CD004148-. Jonas D, et al. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: A systematic review and meta-analysis for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2012;157(9):645-54.

8. Hvilkenkvalitetharevidensen? Jonas D, et al. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: A systematic review and meta-analysis for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2012;157(9):645-54.

9. Hvilke begrænsninger er der ved evidensen? • Mangelfuld evidens for andre udfald end nedsættelse af alkoholforbrug (intermediære mål): ”Evidence was insufficient to draw conclusions about accidents. Injuries, or alcohol-related liver problems.” • Ingen eller stærk mangelfuld evidens for at korte interventioner kan føre til nedsættelse i brug af ydelser i sundhedsvæsenet (ex. sygelighed og dødelighed) Jonas D, et al. Behavioral counseling after screening for alcohol misuse in primary care: A systematic review and meta-analysis for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2012;157(9):645-54. Bray J, Cowell A, Hinde J. A systematic review and meta-analysis of health care utilization outcomes in alcohol screening and brief intervention trials. Med Care. 2011;49(3):287-94.

10. Hvilken type evidenser der for kortealkoholinterventioner? • Efficacy (høj intern validitet, selekteredepopulationerinklusionskriterier, veluddannetpersonale, protokoller)  kandetvirke? • Effectiveness (vildetvirkei ’den virkeligeverden’)   evidensfra effectiveness forsøgfør man ruller en implementeringud • Flereforskerepåpeger at der mangler studier af effectiveness i ‘den virkeligeverden’ (pragmatiske studier) Gartlehner G, Hansen R, Nissman D, Lohr K, Carey T. A simple and valid tool distinguished efficacy from effectiveness studies. J ClinEpidemiol. 2006;59(10):1040-8. Nilsen P. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6):954-9.

11. I hvilke settings er der evidens for korte alkohol interventioner? • Fleste forsøg er udført i almen praksis • Usikkert, om evidensen kan ekstrapoleres til andre kontekster • Hospitaler og skadestuer blandet evidens (effekt på reduktion i alkohol-relateredeskader) • Ingen / dårlig evidens for korte interventioner i andre kontekster fx sundhedscentre MdegeN, et al. Interventions for reducing alcohol consumption among general hospital inpatient heavy alcohol users: A systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013;131(1-2):1-22. Field C, et al. The mixed evidence for brief intervention in emergency departments, trauma care centers, and inpatient hospital settings: What should we do? Alcoholism: clinical and experimental research. 2010;34(12):2004-10. Heather N. Can screening and brief intervention lead to population-level reductions in alcohol-related harm? Addiction science clinical practice. 2012;7(1):15-.

12. For hvilke grupper er korte alkohol interventioner effektive? • Evidens for voksne (18–64), Ældre (+65), yngre (18-30) • Mangelfuld evidens for teenagers • Begrænset eller ingen evidens for etniske minioriteter • Mangelfuld evidens for behandlingssøgende populationer • Ikke evidens for alkohol-afhængige / personer med alvorlige alkoholproblemer • Mangelfuld evidens for 3. verdenslande • Mangelfuld evidens for patienter med co-morbiditet / psykiatriske sygdomme Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, behavioral counseling, and referral in primary care to reduce alcohol misuse. Comparative Effectiveness Review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.; 2012. Report No.: 64.

13. Hvad er de effektive mekanismer / aktive komponenter i korte alkohol interventioner? • Mangelfuld evidens for de aktive komponenter i korte alkohol interventioner (i modsætning til den motiverende samtale) • Lille viden om hvordan korte interventioner skal designes for at være effektive • Et studie der undersøgte 42 forskellige adfærdsændringsteknikker til reduktion af alkoholforbrug fandt bedst evidens for ‘promptingself-recording’ ApodacaT, Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing: A review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction. 2009;104(5):705-15. Heather N. Toward an understanding of the effective mechanisms of alcohol brief interventions. Alcoholism: clinical and experimental research. 2014. Michie S, Whittington C, Hamoudi Z, Zarnani F, Tober G, West R. Identification of behaviour change techniques to reduce excessive alcohol consumption. Addiction. 2012;107(8):1431-40.

14. Hvad er den optimale længde og frekvens korte alkohol interventioner? • Størst evidens for effekt af korte interventioner, bestående af flere samtaler af en varighed på 10 – 15 min. • Dårlig / ingen evidens for minimale (<5 min.) enkeltstående interventioner • Korte (5 – 15 min.) enkeltstående interventioner har vist begrænset effekt Jonas D, Garbutt J, Brown J, et al. Screening, behavioral counseling, and referral in primary care to reduce alcohol misuse. Comparative Effectiveness Review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.; 2012. Report No.: 64.

15. Hvad er den optimale længde og frekvens korte alkohol interventioner? 2 • Er minimale korte interventioner, fx i form af 5 min. kort rådgivning er velegnet til nedsættelse af risikabelt alkoholforbrug? • Vi har evidens for effekt af den motiverende samtale • Er der i kort rådgivning tid til diskussion af ambivalens og udforskning af forandringsparathed, som kendetegner den motiverende samtale? Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivationalinterviewing: A systematicreview and meta-analysis. British journal of general practice. 2005;55(513):305-12. McCambridge J, Rollnick S. Should brief interventions in primary care address alcohol problems more strongly? Addiction. 2013.

16. Hvem er målgruppen for korte alkohol interventioner? • Forskydning fra alkoholafhængige og folk med alkoholproblemer  potentielt risikabelt alkoholforbrug • Skift i fokus fra behandling hen imod forebyggelse af fremtidige alkoholproblemer • Er storforbrugerne med et risikabelt alkoholforbrug, men uden helbredsmæssige problemer, den rigtige målgruppe? McCambridge J, Cunningham J. The early history of ideas on brief interventions for alcohol. Addiction. 2013. McCambridgeJ, Rollnick S. Should brief interventions in primary care address alcohol problems more strongly? Addiction. 2013.

17. Skal vi på baggrund af den eksisterende evidens anbefale korte alkohol interventioner? • Der erpåvisteffekt(efficacy) afkortealkoholinterventioner for ikke-afhængige med et risikabeltalkoholforbrugi ‘primary health care’ Vi manglervidenom: • Aktive komponenter: eksisterende meta-analyser har ikke evalueret effekt på bagrund af indhold i interventionerne • Der er dårlig eller ingen evidens for minimale korte alkohol interventioner (<5 min.) • Evidens fra pragmatiske studier (effectiveness) • ‘Hårde’ outcomes • Effektivitet for alkoholafhængige • Implementering: korte alkohol interventioner er kun effektive som en del af en folkesundhedsstrategi  implementeres bredt NilsenP. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6):954-9. McCambridge J. Fifty years of brief intervention effectiveness trials for heavy drinkers. Drug Alcohol Rev. 2011;30(6):567-8. NilsenP. Brief alcohol intervention--where to from here? challenges remain for research and practice. Addiction. 2010;105(6):954-9.

18. SIPS trial – effektivitet af screening og kort alkohol intervention i almen praksis – et pragmatisk forsøg Setting: 24 almen praksisser i UK 3 interventioner: • En folder om alkohol (16 sider) • 5 min. kort rådgivning (+ folder om alkohol) • 20 min. livsstilsrådgivning (+ folder om alkohol) Outcomes: bl.a. AUDIT Resultat: Ingen signifikant forskel på de 3 grupper ved opfølgning efter 12 måneder Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): Pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ.British medical journal. 2013;346:e8501-.

19. “The current study strongly suggests that screening followed by simple feedback and written information may be the most appropriate strategy to reduce hazardous and harmful drinking in primary care.” “Policymakers should be leery of widespread implementation unless it is done well. And it will take a lot to do it well—saying we are doing it well without assuring high quality implementation […] will give us false reassurance that we have taken care of unhealthy alcohol use and will waste time and money.” Kaner E, et al. Effectiveness of screening and brief alcohol intervention in primary care (SIPS trial): Pragmatic cluster randomised controlled trial. BMJ.British medical journal. 2013;346:e8501-