제 3 장 정신건강간호의 개념적 모형 Conceptual frameworks for interdisciplinary psychiatric care

1. 제 3장 정신건강간호의 개념적 모형Conceptual frameworks for interdisciplinary psychiatric care

2. 학습목표 • 의학모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 정신분석모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 행동모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 간호모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 의사소통모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 지지치료모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 실존모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다. • 사회모형에 근거한 이상행동의 관점, 치료과정, 환자와 치료자의 역할을 기술한다.

3. 모형 : 인간행동에 대한 개념과 같이 복잡한 지식체를 조직화하는 방법. # 각 모형의 설명 # ·a certain view of the human word ; 인간세상에 대한 개념 ·a theory of madness & health ·a set of practices 실무 ·qualifications for practisioners실무자의 자격 조건

4. 1) Medical-biologic model (1) 이론적 개념 (이상행동에 대한 의학적 견해) ① 정신장애를 하나의 신체적 질병, 문제로 간주한다. ② 질병은 신체의 한 부위에 고정되어 위치할 것이다 → 중추신경계의 문제로 간주 →LIM, CNS

5. i.e. 정신장애(조울병, 내인성 우울증, 정신분열병)는 신경자극 전달에 이상: e.g. ⅰ) Cathecolamine ; norepinepinephrine, Dopamine, acetilcoline ⅱ) 기질적 문제, 종양 ⅲ) 유전적 문제(MR, 몽골리즘)

6. ③ 질병은 구조적, 생물화학적, 정신적인 증상이나 증후군으로 특정지어지고 진단명을 가지고 있다. e.g. SPR: Depression: 불면증 강박적 신경증: 의식 행위 ④ 특징적인 진행과정이 있다; 회복에 대한 예후를 가질 수도 있고 가지지 않을 수도 있다. e.g. SPR:

7. ⑤ 정신질환은 신체적 치료(somatotherapy) 에 반응한다 ; 약이나 수술로 회복이 가능하다. ⑥ 신체질환과 동일한 과정을 밟는다. ⑦ 완전히 의사의 책임하에 있고 일반적 의학 실무에 따라 치료된다.

8. ⑵ 치료적 접근 • 의사는 현 질병상태, 과거력, 사회력, 생활양식검사, 건강사정, 정신상태검사 등을 포함한 검사를 통해 자료를 수집. • 이러한 진단적 검사와 환자의 행동 관찰과정은 환자의 상태에 따라 외래, 입원 환자에게 시행

9. Medical Nomenclature: DSM의 변화는 정신치료에 대한 의학모형의 변화 반영 ⅰ) the Diagnostic and Statistical Menualof Mental Disorders IV(1994) (by American Psychiatric Association: APA) ⅱ) ICD-10(1992((by 세계보건기구)

10. ⑶ 간호적용 ① 병원이 치료의 모형(장소)이 된다. : 신체적 안녕에 대해서 변화를 보인다. ② 치료를 받는 환자를 간호한다. : 기질적 치료 방법 e.g. drug theraphy(부작용에 대한 관찰, 교육) ③ 생물학적 치료의 개념적 기초, 유전 연구, 생화학적 연구 및 신진대사과정 연구를 간호에 적용. e.g.M.R. : 유전 상담, 임신 상당, 특수 교육 소개, care 방법 교육

11. ⑷ 제한점 • by Thomas Szasz(1974) →행동의 장애가 대부분 다른 사람과의 관계속에 일어나는데 반해 이 모형은 근본적으로 inner working of self만 다룸; →만약 정신 증상이 CNS질환의 발현이라면 신체질환을 가져오는 더 많은 증상이 따라야 한다. →인간은 biopsychosocialbeing(by Roy, c.)이라고 할 수 있는데 이 모형에서는 psychosocialaspect가 배제되었다.

12. 2) Psychoanalytic model(정신 분석 모형) 1. 정신분석 모형 : Sigmund Freud(19C후반에서 20C 초반에 개발) → 이상행동의 본질에 초점

13. (1) 이상행동에 관한 관점 • 성인기의 행동장애의 원인을 어린시절에서 찾음. • Libido(정신적 에너지) - 갈등으로 인한 불안해결에 사용. • 증상 → 갈등(original conflict)의 상징물.

14. (2) 정신분석 치료과정 • 인격의 재구성을 위하여 자유연상과 꿈분석(dream analysis)을 사용. ① Psychic determinism: 인간의 행동은 우연적이지 않고 그것에 해당하는 정신적 사건이 있다. ② Role of the unconscious: psychic determinism의 전제와 관련 ③ Psychoanalysis: Freud가 발전시킨 가장 강력하고 신뢰할만할 무의식의 연구 방법

15. #기본논리# 1) 극심한 고통스런 감정을 일으키는 상처를 주는 경험하에 있다. 2) 이러한 참을 수 없는 경험은 client의 ego형성에 영향을 준다. 3) 참을 수 없는 생각과 neurotic conflict에 의해서 극복하고자 하는 방어 기제가 생긴다. 4) 치료는 무의식 속에 있는 갈등의 근원을 직접 벗기는 것으로 해결한다. = client가 억압된 감정을 떼어낼 수 있다면 증상은 사라진다.

16. #정신분석에서 사용되는 strategies# ① hypnosis: 최면 ② interpretationof dream: 꿈의 분석 ③ free, association: 자유 연상

17. #정신분석의 단계# ⅰ) initial phase: 치료적 동맹을 맺어야 한다. ⅱ) middle phase: 전이발생을 유의해야 한다. 대상자의 퇴행을 이끌어낼 수 있어야 한다. ※분석과정동안 client는 2가지의 기본 과정 거침 a) remembering: neurosis의 core가 형성된 초기 아동기가지 의식을 단계적으로 확장시키는 것 b) reliving: client가 분석가와 관계를 맺는 상황에서 과거 사건과 느낌을 실제적으로 재경험

18. ※성공적 분석: neurotic conflict에 의해 차단되어온 client의 정상적인 가능성(normal potential)을 풀어주는 정도까지. i.e.. 증상의 감소가 중요한게 아니라 행복을 얻을 수 있고 타인의 행복에 기여할 수 있고 스트레스를 적절히 처리할 수 있는 client의 능력이 우선이 되어야 한다.

19. ④ Topographyof mind ·정신작용을 사고체(a badyof thought)안에 있는 mind의 region이나 systems에 따라 분류 ⑤ Structure of the mind ·The Ego & the Id(1962a); structural model of themind ·Id: 예술적인 사람들 ·Ego: 발달해야 건강한 사람. 현실적이다. ·Superego

20. ⑥ Drives ·생리적 자극에 의해 일어나는 정신적 긴장상태 ; 어떤 기관이 언제, 어떤 활동을 할 것인가를 결정. ·Freud; psychic energy는 drive로부터 생긴다. cathesix: 어떤 사람이나 물건에 대해 정신에너지를 집중하는 것(attachment)

21. (3) 간호적용 • 애매모호한 점이 많으며 Nr.은 전통적으로 매우 제한된 역할을 가진다. • 정신분석을 받는 client에 대해 here-and-now의 issues와 가족에 대한 지지적 역할에 초점을 둔 보조 치료자로서의 역할 • 미국에서는 psychoanalytical oriented setting에서 일하려면 Nr.도 medical degree & psychoanalytic training이 요구됨.

22. ① supportive role 이용하여 supportive therapy와 심리적지지 제공 ※ supportive therapy(지지요법): 환자속에 남아있는 건강한 자아 기능을 최대한 살려서 현실과 연결시키려는 치료방법. 환자의 약해진 자아를 지지해 주는 것 ⇒기본은 환자와 rapport 형성하는 것 ※심리적지지: 신뢰, 수용, 이해, 일관성 있는 태도, 감정 이입이 있어야 한다.

23. ② 인간을 이해하는데 가장 이해가 되는 모형 ③ 인간의 행동을 근거로 그 사람의 정신, 마음을 분석한다(인간의 행동은 그 나름대로의 의미가 있다는 가정하에서).

24. (4) 제한점 • by Feminist: → 정신분석 모형은 초기 아동기의 결정론을 강조하게 때문에 사람들의 역동적과정에 끼친 환경 체제의 영향을 과소 평가 →정신분석 모형은 퇴행과 신경증이 일어나는 사회적 상황(social context)을 불변하는 것으로 받아들이는 경향이 있다 →Freud의 견해는 그가 살았던 시대의 사회적, 정치적 문화에 근거를 두고 있다.

25. 3) Behaviorist model: • 인본주의에 어긋나는 이론이다. • Joseph Wolpe, B.F. Skinner, H.J. Eysenck • 학습이론에 근거 • 정신과에서 행동 모형은 심리학과 신경생리학에 그 뿌리를 둔다.

26. 행동주의자들에게 있어서 신경증과 정신증에 연관된 증상은 개인에게 얼마간 보상을 주고 있기 때문에 유지되는 학습된 행동의 clusters • 1902년, Pavlof가 실험(a dog & a bell)에 의해 발견한 조건반사(conditioned reflex)는 중요한 개념적 기여

27. #조건반사의 기본 원칙# • 모든 반응은 자극에 대한 반응이다. • SOR이론: Stimuli―Organism―Response 인간은 학습에 의해서 자극에 대해 대치된 새 반응을 나타낼 수 있다.

28. ⑴ 이론적 개념 • 치료의 초점은 생각이나 느낌이 아닌 관찰할 수 있는 행동 • 규범으로부터의 이탈은 학습이론을 이용하여 변화될 수 있는 습관적 반응: 행동규범으로부터의 이탈은 기대되지 않는 행동이 강화될 때 일어난다.

29. ① 모든 행동은 환경으로부터 나오는 한가지 이상의 자극에 대한 반응이다. ② 인간은 특정한 자극에 대한 올바른 반응이 강화된다면 무엇인가를 할 수 있도록 조건화 되거나 형성되는 수동적인 유기체이다. ③ 인간은 다른 사람들이 통제 받기를 원하든지 원하지안든지에 상관없이 타인의 행동을 조절하고 결정할 수 있다.

30. ④ 인간의 인격은 자극 반응의 연속이거나 습관의 유형이다. ⑤ 적응 행동과 부적은 행동 모두 강화를 통해 습득되고 지속된다. ⑥ 바람직한 적응 행동에 대해 특정한 자극과 강화를 받아들인다면 부적응 행동은 습득되지 않고 적응 행동으로 대치될 수 있다.

31. ⑵ 치료적 접근 ⅰ) 행동치료(행동수정: Behavior modification) ·근거: 모든 행동은 그 행동의 「앞」또는 「뒤」에 일어나는 사상의 영향을 받아 동기유 발된다” → 행동을 선행하는 조건 후속하는 조건들을 연 결시킴으로써 행동의 맥락을 변화시키고자 하는 것 → 행동 자체보다 행동의 맥락을 변화시키고자 하는 것

32. ⅱ) 탈감작기술(Deseneitization) → by Wolpe ; phobia환자에게 효과적이다. → 불안에 상반하는 반응이 근육의 긴장이완이 며, 불안을 일으키는 자극을 불안을 가장 적게 일으키는 자극으로부터 불안을 가장 많이 일 으키는 순서로 위계에 다라 상상을 통하여 제 시함으로써 조건형성을 깨뜨리는 것 → 3단계: 근육의 긴장이완/ 불안위계의 작성 / 체계적 감각

33. ⅲ) 이완요법(Relaxation therapy) → Jacobson의 점진적 이완 훈련을 수정 한 방법으로 환자는 치료자의 지시에 따 라서 온몸의 근육군을 점차적으로 긴장 했다가 푸는 과정으로 구성

34. ⅳ) 주장훈련(Assertiveness training) → 개인관계에서 야기된 불안에 유용 → 치료 중 평상시 행동모형을 확인 → 역할극과 연습을 통해 진보된 주장태도가 증 가되고 이는 행동을 변화시킴 → 자존심과 자기조절감이 증가하여 상호인간적 으로 생긴 불안을 감소시킴 ※주장: 자신의 권리를 세우고 다른 권리를 침해하지 않는 권리

35. ⅴ) 혐오요법(Aversion therapy) ; 전기충격 등의 통증자극을 이용하여 자극에 대한 혐오를 일으키는 것 ⅵ)명목화폐제도(Token economy system) → 장기적으로 입원해있는 환자에게서 사회적으로 받아들여지는 행동을 격려하기 위해 이용되는 긍정적인 강화요법: → 바람직한 행동을 보이면 명목화폐를 줌

36. ⑶ 간호적용 • 정의: 행동치료의 원리를 적용한 행동수정간호 제공 • 환자는 일상생활에서 token economy가 포함된 처방된 schedule을 따름: • 환자는 바람직한 행동에 대해token rein- forcer로 보상받음 예) 음식물(캔디), 칭찬(언어적), 안아주는 것.

37. 학습이론에 근거한 행동치료는 정신과 중재에 있어서 지배적인 양식이 될 수도 있다. • 행동치료 모형은 계획자와 교사로서의 정신과 간호사의 전통적 역할과 지역사회 정신의학의 추세와도 일치하는 빠르고 효과적이며 효율적인 중재체계이다.

38. 정신과 병동뿐만이 아닌 다양한 환경에서 이용 • 임상 예) 신체질환자(당뇨, 고혈압) 교육시킬 때 →금연 ·신체불구자 ·만성 통증 환자 ·아이들 교육

39. ※ 행동의 증강 a) 긍정적 강화(positive reinforcement) ; 환자가 어떤 적절한 행동을 한 뒤에 그 가 좋아하는어떤 것을 주는 것. 예) 칭찬, 자유 놀이, 시간 주는 것, 음식, 특혜 • 긍정적 강화물(positive reinforcer) → 환자가 바람직한 행동을 했을 때 그것을 보 상하는 것. → 강화의 행동발생률을 향상시킬 수 있는 후속 자극.

40. b) 부정적 강화(negative reinforcement) ; 환자가 어떤 바람직한 행동을 할 때 그가 싫어하는 것 제거해 주는 것. c) 부정적 강화물(negative reinforcer) ; 부정적 강화시에 제공되는 것.

41. c) 긍정적 강화와 부적 강화의 공통점 ; 어떤 행동의 발생 빈도를 증가시키는 것 d) 긍정적 강화와 부적 강화의 차이점 ;바람직한 행동을 하면 바람직한 것을 얻게 되는 것은 긍정적 강화이고 바람직한 행동을 하면 싫 어 하는 것을 제거해 주는 것이 부정적 강화이다. ex) 꾸중, 구속

42. ※부적응 행동의 약화 a) 상반행동의 강화 ; 문제 행동에 상반되는 다른 행동을 찾아 적절 히 강화하는 방법. b) 소멸 →바람직하지 못한 행동이 더이상 강화될 수 없 도록 이제까지 주어지던 강화를 중단하는 일. → 그러면 그 행동의 발생률이 낮아지다가 결국 없어짐.

43. c) 긍정적 처벌(positive punishment) ; 싫어하는 것을 부과함으로써 그릇된 행동을 감소시키는 것 d) 부정적 처벌(negative punishment) ; 보상을 철회함으로써 그릇된 행동을 감소시 키는 것

44. ★ 처벌 시 유의점 ⅰ) 가장 효과적인 벌을 가장 부드러운 형태로 준다. ⅱ) 벌의 기준을 확실하고 명확해야 한다. ⅲ) 그릇된 행동을 벌하는 동안에도 바람직한 상 반 행동을 찾아 반드시 강화해 준다. ⅳ) 벌이 어느 정도 효과를 나타내면 점차 벌 대 신에 다른 정적 강화의 방법으로 대치.

45. e) 타임-아우트(time-outs) → 벌의 일종 → 그릇된 행동을 하는 환자를 일시적으로 다른 장소에 잠시 격리시켜 두는 방법 → 환자가 부적응 행동을 한 다음에 받게 되 는 정적 강화의 기회를 차단함으로써 그 행동이 강화되지 않도록 하려는 것.

46. ★ 타임 아웃 활용 시 필수 조건 ⅰ) 문제 행동이 발생하는 장소에는(병실)그 문제 행동을 강화하고 있는 요소가 있다는 확증이 있 어야 한다. 예) 환자가 떠나기 싫어할 정도로 재미있는 곳일 때 ⅱ) 환자가 일시 격리되어 있을 장소에는 강화 자극 들이 없어야 한다. 예) (복도, 빈방) 동생과 싸우는 아이를 벌하려고 장 난감이나 TV등이 있는 가두는 경우

47. ⑷ 제한점 • 사람들의 권리, 존엄성, 자유에 관한 윤 리적 문제 • 인간감정과 행동을 단순하게 설명 • 권위적인 치료자-환자 관계

48. 4) Social-Interpersonalmodel • mental illness를 개인 안에서 생기는 기전이나 불 안, 자아강도, libido같은 개인의 성격역동의 측면 에서만 설명한 것에 대한 불만에서 비롯됨. • mental distress와 dysfunction에 대한 인간 반응 을 설명하기 위해 Sociology model과 Social inter- personal model을 합성 • 3학파: ⅰ) Sociocultualschool ⅱ) Interpersonal-psychiatric school ⅲ) General systems theoryschool

49. ⑴ 이론적 개념 i) Sociocultural school: KaiErikson(1962) • 정신질환은 다양한 의미있는 타인(significant others)들에 의해 강요된 행위규칙을 위반하는 특정 행동 • 정신의학의 초점을 일탈자와 audiance사이의 interplay에 둔다―사람과 social context. • 증상이라고 불리는 행동들은 사회적 상황내에 서 고려될 때만 의미를 가진다.

50. ii)Interpersonal-psychiatric school • Adolf Meyer / Harry Stack Sullivan(1953) • 유기체와 personal environment사이에 퍼져 있는 상호 작용 강조 • Freud는 내적 정신경험을 강조하는데 반해 이 이 론에서는 사회적 또는 상호관계의 경험 강조