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Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ??

Urticaire ? Rash maculopapuleux ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????. Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ?? Allergie/intolérance à d’autres médicaments ??? Réaction fortuite ????. Claude Ponvert, Pierre Scheinmann

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Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ??

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Presentation Transcript

  1. Urticaire ? Rash maculopapuleux ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ???? Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ?? Allergie/intolérance à d’autres médicaments ??? Réaction fortuite ???? Claude Ponvert, Pierre Scheinmann Service d’Allergologie et Pneumologie Pédiatriques Hôpital des Enfants Malades Paris Pr. Schmilblik Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux

  2. HS du type III = 2,5% HS complexe = 12,5% HS du type II = 15% HS du type I = 40% HSR = 30% Divers = 10 à 20% Antalgiques & AINS20% Sulfamides anti- infect = 10 à 20 % -lactamines = 25 à 40% Autres ATB25% Allergies et pseudo-allergies médicamenteuses(épidémiologie & immuno-pathogénie)

  3. (%) 80 70 60 (%) (%) 50 45 30 40 40 25 30 35 20 20 30 10 25 15 0 20 Anaph.  Urt/AO  Autres 10 15 In child (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45) In adults (Ref. diverses) 10 5 5 0 0 Immed.  Accélér. Retardée Anaph.  Urt/AO  Autres Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies Chronology of the reaction ? - immediate - accelerated - delayed • Type of the reaction ? • - anaphylaxis • - urticaria, angioedema • EM, SJS, SSLR • MPR, unidentified rash Risk factors for allergy

  4. Antibiotic allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies Chronology of the reaction ? - immediate - accelerated - delayed Risk factors for allergy • Type of the reaction ? • - anaphylaxis • - urticaria, angioedema • EM, SJS, SSLR • MPR, unidentified rash

  5. Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ???? Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine infectieuse ?? Allergie/intolérance à des médicaments associés ??? Réaction fortuite ???? Dr. Schmilblik Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux Bêtalactamines

  6. ST (pricks/ID) with suspected -lactams ± PPL / MDM Negative Positive Challenge with the suspected -lactams Positive IHS to this/those (classes of) -lactams ST with other (classes) of -lactams (pricks/ID) Negative Negative Positive Challenge with this/those -lactam(s) Positive Negative No IHS to -lactams No IHS to this/those (classes of) -lactams IHS to (all) -lactams In vivo tests for suspected HS to betalactams

  7. 35 (%) (%) 30 30 25 25 Anaphylaxis 20 Immediate Non-anaphylactic 20 15 Non-immediate 15 10 10 5 5 0 0 Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies •  Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).

  8. Betalactam allergy and pseudo-allergy : in practice • In practice (1) : in patients with reactions suggestive of immediate-type HS •  Anaphylaxis & immediate reactions • eviction of all betalactams • diagnostic work-up necessary •  Mild to moderate accelerated and delayed urticaria & angioedema • eviction of the suspected (class of) betalactams • no contra-indication for other (classes of) betalactams • diagnostic work-up advisable •  Diagnostic work-up : 2-6 months to 1-2 years after the reaction • skin tests ± challenge • in vitro tests ?

  9. Skin tests with betalactamsMethodology & diagnostic value in immediate allergy 1) Controls - Positive (histamine, phosphate de codéine) - Negative 2) Allergopen - PPL • prick pure • IDR pure - MDM • pricks 1/100 - 1/10 - pure • IDR 1/100 - 1/10 - pure 3) Betalactams - Benzyl-penicillin • Pricks  250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml • IDR 250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml - Other betalactams • Pricks 0,25 - 2,5 - ≤ 25 mg/ml • IDR 0,25 - 2,5 - ≤  25 mg/ml

  10. Chronological study of responsiveness to penicillin (IgE, LPT, LMT : 1 or several positive tests) 90 Patients 80 Controls 70 60 Optimal sensitivity and specificity 50 40 30 20 10 0 Before During J3-7 1 month 3-6 months Betalactam allergy : when tests should be performed ? • Not too soon :risk of false-positive and false-negative results • in vivo tests (experience with myorelaxants) • in vitro tests (Saurat et al, 1976)

  11. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1) Celine M. :11.5 ans, non atopique Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans • 9.5 ans : pénicilline G  urticaire accélérée • 10.5 ans : Oroken  urticaire et angio-oedème géants immédiats • 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats • depuis : pas de traitement par des bêtalactamines Quel diagnostic probable et pourquoi ? Quel diagnostic probable et pourquoi ? • HSI à toutes les bêtalactamines (sauf, probablement, les monobactames) • réactions aux pénicillines et aux céphalosporines de 3e génération • nature et aggravation des réactions (urticaire, puis urticaire + angio-oedème, puis anaphylaxie grave) • chronologie des réactions (accélérée, puis immédiate) Quel bilan ? Quel bilan ? • TC à des bêtalactamines de classes diverses • Examens biologiques (RAST, tests d’activation cellulaire) éventuellement

  12. TC (pricks & ID) : lecture à 20 mn. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1) Celine M. :11.5 ans, non atopique Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans • 9.5 ans : pénicilline G  urticaire accélérée • 10.5 ans : Oroken  urticaire et angio-oedème géants immédiats • 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats • depuis : pas de traitement par des bêtalactamines •  PPL Positif •  MDM ND •  Pénicilline G Positif •  Bristopen Positif •  Amoxicilline Positif •  Céfazoline Positif •  Claforan Positif •  Azactam Négatif RASTs pénicillines G and V, ampicilline, amoxicilline : négatifs Diagnostic : Diagnostic :HSI à toutes les classes de bêtalactamines (sauf monobactames)

  13. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1) Celine M. : • Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen • TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines • RASTs bêtalactamines négatifs Commentaire (1) : • Bonne valeur diagnostique des TC à lecture immédiate dans les réactions d’HSI aux bêtalactamines •  Diagnosis of immediate-type HS to betalactams in children by skin tests and OC (Ponvert et al, Pediatrics 1999; 104: e45).

  14. History of b-lactam allergy No Yes Positive   Negative 3 % 97 % Skin Positive Negative tests: 7-35 % 65-93 % • Risk of allergic reaction when treated with b-lactams 1-7,5 % (mild-moderate only) ≥ 60 …..… ≥ 85 % (urticaria, anaphylaxis) Predictive value of immediate-reading skin tests with betalactams

  15. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1) Celine M. : • Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen • TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines • RASTs bêtalactamines négatifs Commentaire (2) : • Taux élevé de réactivité croisée entre bêtalactamines de la même classe et de classes différentes chez les patients rapportant des réactions d’HSI (anaphylaxie notamment) •  Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).

  16. 70  50 50 30  45 15 Témoins  40 Allergiques 0  35 Efficacité  30  25  20 Controls  15 Patients  10 5 CAST THR Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1) Celine M. : • Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen • TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines • RASTs bêtalactamines négatifs Commentaire (3) : • Faible valeur diagnostique des tests in vitro d’HSI aux bêtalactamines •  %tage de CAST et THR positifs (Lebel et al, 2001) •  %tage de TAB positifs (Sanz et al, 2002).

  17. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2) Loredana P. : 12,5 ans, atopique Antécédents médicamenteux : b-lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans • 8,7 ans : Céfaperos  RMP retardé • 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité Quel diagnostic possible ? ……….. HSI à l’amoxicilline (± autres b-lactamines) Quel bilan ? …………………………. TC (± RASTs) à des b-lactamines de classes diverses Quel diagnostic possible ? Quel bilan ?

  18. RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • Clamoxyl Neg. Neg. Neg. • Céfazoline Neg. Neg. Neg. • Claforan Neg. Neg. Neg. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2) Loredana P. : 12,5 ans, atopique Antécédents médicamenteux : b-lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans • 8,7 ans : Céfaperos  RMP retardé • 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité • TPO amoxicilline …….. justifié car : • amoxicilline = ATB utile • TC faussement négatifs possibles • diagnostics différentiels possibles Que faire et pourquoi ?

  19. RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • Clamoxyl Neg. Neg. Neg. • Céfazoline Neg. Neg. Neg. • Claforan Neg. Neg. Neg. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2) Loredana P. : 12,5 ans, atopique Antécédents médicamenteux : b-lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans • 8,7 ans : Céfaperos  RMP retardé • 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité TPO (Hopital de jour) : • Clamoxylurticaire + AO immédiats • TPO à d’autres bêtalactamines de la même classe et d’autres classes • diagnostic de mono- ou polysensibilisation Que faire et pourquoi ?

  20. RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • Clamoxyl Neg. Neg. Neg. • Céfazoline Neg. Neg. Neg. • Claforan Neg. Neg. Neg. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2) Loredana P. : 12,5 ans, atopique Antécédents médicamenteux : b-lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans • 8,7 ans : Céfaperos  RMP retardé • 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité TPO (Hopital de jour) : • Clamoxylurticaire + AO immédiats • Oracilline négatif • Céfaperos et Zinnatnégatifs Conclusion : • sensibilisation immédiate aux aminopénicillines  CI absolue • pas de sensibilisation aux autres bêtalactamines  pas de CI

  21. Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2) Loredana P. : 1) RMP au céfapéros 2) AO modérément grave à l’amoxicilline, avec • TC aux bêtalactamines négatifs • TPO positif pour l’amoxicilline • TPO négatif pour les autres bêtalactamines Commentaire (1) :possibilité de TC faussement négatifs chez 5 à 15 % des patients atteints d’HSI aux bêtalactamines Commentaire (2) :faible fréquence des réactivités croisées entre bêtalactamines chez les patients atteints d’HSI peu/modérément sévère aux bêtalactamines Commentaire (3) :faible risque de récidive des RMP aux bêtalactamines de l’enfant

  22. Betalactam allergy and pseudo-allergy • In practice (2) : in patients with reactions suggestive of non immediate HS •  Serum sickness-like reactions • eviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?) • no contra-indication for other betalactams • diagnostic work-up ? •  Erythema multiforme / potentially harmful toxidermias • diagnostic tests for an infectious aetiology •  mycoplasma >> herpes virus > coxsackie & other viruses (EM, SJS) •  staphylococcus >> streptococcus (TEN) • if diagnostic tests for infection negative or not performed : •  eviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?) •  diagnostic work-up (?) • Other reactions (MPR, ill-defined rash) : •  in children : challenge with the suspected betalactams (?) •  in adult patients : skin tests (?)

  23. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1) Abraham Y. : 13 years, atopy Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months • 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema • 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema • since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated Suspected diagnosis ? Suspected diagnosis ? • HS (non immediate) to amoxicillin ± other penicillins ? • reactions resulting from infections ? • other ? Work-up ? Work-up ? • skin tests with penicillins

  24. RASTs penicillin G, ampicillin, amoxicillin : negative Skin tests : reading at 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • Penicillin G Neg. Neg. Neg • Ampicillin Neg. PositivePositive • Amoxicillin Neg. Positive Positive Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1) Abraham Y. : 13 years, atopy Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months • 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema • 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema • Since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated Which work-up now ? Which work-up now ? • OC with penicillin V (at home x 4 days) negative Conclusion : • selective non-immediate HS to aminopenicillins  CI • no sensitization to other betalactams  no CI

  25. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1) Abraham Y. : • amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas • semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin • tolerance of other penicillins and cephalosporins Comment (1) : • satisfactory diagnostic value of semi-late and late responses in ID tests in children with betalactam-induced accelerated urticaria and angioedema Study of 41 children with non immediate HS to betalactams (Ponvert et al., 2001)

  26. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1) Abraham Y. : • amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas • semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin • tolerance of other penicillins and cephalosporins Comment (2) : • low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-immediate HS to betalactams Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to bL (Ponvert et al, 1999)

  27. Antécédents médicamenteux : 2 traitements par Clamoxyl tolérés jusqu’à 15 mois • 15 mois : Clamoxyl érythème polymorphe généralisé retardé (pas d'étiologie infectieuse recherchée) • depuis : céphalosporines bien tolérées Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • PPL & MDM ND. ND. ND. • péni G Neg. Neg. Neg. • clamoxyl Neg. Neg. Neg. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2) Sophie H. : 33 mois, atopique Quel bilan ? Quelle suite au bilan ? TPO • amoxicilline    ND (risque de récidive grave) • oracilline    négatif Diagnostic : • possible étiologie infectieuse, mais CI des aminopénicillines • pas de sensibilisations aux céphalosporines et autres pénicillines : pas de CI

  28. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2) Sophie H. : • amoxicillin-induced severe erythema multiforme • negative late-reading skin tests with betalactams • tolerance of other penicillins and cephalosporins Comment (1) : • low diagnostic value of semi-late and late responses in skin tests in children with non-immediate reactions to betalactams (except for accelerated urticarias and/or angioedemas)

  29. Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with bL.(1) ID and/or patch-tests ?

  30. Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with bL.(2) Problems of standardization of non-immediate reading skin tests ID-tests Patch-tests

  31. Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with bL.(3) Low specificity ?  false positive responses in non immediate-reading skin tests with betalactams

  32. Pichler WJ. Immune mechanisms of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin N Amer 2004; 24: 373-397. Type IV(a) Type IV(b) Type IV(c) Type IV(d) Cellules et substances responsables LyTh1 (IFN-g, TNF-a) LyTh1 + LyTh2 (IL-5, IL-4, IL-10) LyTh1 + LyT cytotoxiques (perforine, granzyme B) LyTh1 (IL-8, G-CSF) Antigène Soluble (présenté par les CPA ou directement aux LyT) Soluble (présenté par les CPA ou directement aux LyT) Membranaire (constitutif ou adsorbé) Soluble (présenté par les CPA ou directement aux LyT) Mécanismes effecteurs Activation des macrophages Activation des éosinophiles Activation des lymphocytes T cytotoxiques Activation des neutrophiles Neutrophile Macrophage Eosinophile LyTh1 LyTh2 LyTh1 Granzyme,       TNF IFN-g, etc. CTL IL-8, G-CSF IL-5 Cellule cible Exemples types Eczéma, photo-allergie, urticaires retardées, EPF, RMP (±) RMP ± NET, DRESS RMP, toxidermies sévères (NET, DRESS) PEAG Abréviations :CPA (cellule présentatrice d’allergène), CTL (LyT cytotoxique), DRESS (drug-induced reaction with eosinophila and systemic symptoms), GM-CSF (granulmocyte-macrophage colony-stimulating factor), IFN (interféron), IL (interleukine), Ly (lymphocyte T), NET (nécro-épidermolyse toxique), PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée), RMP (rash maculo-papuleux), TNF (tumor necrosis factor) Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with bL.(4) Immune mechanisms of DTH reactions to drugs RMP PEAG

  33. %tage of positive LPT %tage of positive tests 60 70 50 60 50 40 Controls 40 30 Immediate allergy 30 Non-immediate HS 20 20 10 10 0 LMT LPT 0  Controls Immediate allergy  Non immediate hypersensitivity Saurat et al. Lymphocyte transformation test, leucocyte migration test, specific IgE, IgM and IgG before, during and after penicillin … Acta Allergol 1976; 31: 356-366 Luque et al. In vitro T-cell responses to betalactam drugs in immediate and non immediate allergic reactions. Allergy 2001; 56: 611-618. In vitro tests for DTH to betalactams(lymphocyte proliferation, cytokine production)

  34. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2) Sophie H. : • amoxicillin-induced severe erythema multiforme • negative late-reading skin tests with betalactams • tolerance of other penicillins and cephalosporins Comment (2) : • low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-immediate HS to betalactams Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to bL (Ponvert et al, 1999)

  35. Mathias B. :36 mois, maladie des cils • Antécédents médicamenteux: • de la naissance à 33 mois : tts par ATB divers (dont b-lactamines) et antipyrétiques-AINS bien tolérés • 33 mois : Clamoxyl + aspirine        syndrome de Stevens- Johnson, de chronologie retardée (J5) Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 3)

  36. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 3) • Quel bilan idéal ? • Sérologique (3ème semaine) : sérologie HSV positive, autres sérologies (mycoplasmes, coxsackies) négatives • TC aux bêtalactamines solubles (3ème mois) : négatifs en lecture immédiate (pricks + ID), semi-retardée (ID) et retardée (ID + patchs) • Quelle CAT ? • étiologie infectieuse très probable (virus herpes) • maladie des cils •  TPO amoxicilline et aspirine x 7 jours justifiés : bien tolérés • Quel diagnostic ? • Quel diagnostic ? SSJ d’origine infectieuse

  37. 3.6 ans : Oracefal  PEAG accélérée TC (pricks + ID) : lect. à 20 mn.   6 - 8 h.    72 h. • Pénicilline G Neg. Neg Neg • Amoxicilline Neg. Neg. Neg. • Céfazoline Neg. Neg. Neg. • Rocéphine Neg. Neg. Neg. Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 4) Cyrielle L. : 4 ans, atopique Atcdts médicamenteux : traitements bien tolérés par des bêtalactamines diverses jusqu’à l’age de 3.6 ans TPO Oracefal ND (risque de récidive sévère) TPO amoxicilline & Orelox (à domicile)tolérés Conclusion : • CI des céphalosporines de 1ère génération • Pas de CI des autres bêtalactamines Commentaires : valeur diagnostique des TC à lecture retardée dans les toxidermies (potentiellement) sévères aux bêtalactamines ? • IDR versus patch-tests

  38. Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ???? Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine infectieuse ?? Allergie/intolérance à des médicaments associés ??? Réaction fortuite ???? Dr. Schmilblik Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux Autres anti-infectieux

  39.  If necessary  If necessary Non-betalactam allergy and pseudo-allergy • Tests for immediate allergy • challenge • skin tests : not valid (except for rifampycin) • in vitro tests : not valid • challenge •  skin tests (patch-tests & photo-patch-tests) : - valid in eczemas (patch-tests) and photodermatoses   (photopatch-tests) - not valid in other pathologies • in vitro tests : not valid • Tests for non-immediate allergy

  40. Allergy to sulfonamides : conclusion. Slatore CG, Tilles SA. Sulfonamide hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2004 ; 24 : 477-90. Sulfonamide antibiotics can result in a wide variety of hypersensitivity reactions. No validated skin and in vitro diagnostic tests are available for sulfonamide reactions. Therefore, clinicians must rely on the combination of a careful patient history, review of medical records, and a sound knowledge base regarding the common clinical manifestations of sulfonamide hypersensitivity reactions. Although HIV-infected individuals have a high risk for hypersensitivity reactions to sulfamethoxazole, readministering the drug can usually be performed safely by using a desensitization protocol. Sulfonamide-containing medications that are not antibiotics also have the capacity for causing hypersensitivity reactions. Whether the sulfa moiety confers a risk of cross-reaction is controversial. However, the preponderance of available evidence suggests that sulfonamide antibiotics probably do not cross-react with sulfonamide nonantibiotics.

  41. Exploration des réactions d’HSI aux quinolones(Conclusions) • Campi P, Pichler, J. Quinolone hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 ; 3 : 275-281. Immediate-type anaphylactic reactions • Immediate reactions suggesting an IgE-mediated allergic mechanism have been reporteded by 16 authors in 167 individuals. • Immediate-reading skin tests (prick and ID) were considered unreliable because they were also positive in healthy controls. These false-positive results were probably triggered by a direct histamine release. Indeed, the administration of very high oral doses of balofloxacin and ofloxacin in the dog led to an increase in plasma histamine and generalized rash. • As a result of the unreliable skin tests and the lack of an in-vitro test to detect specific IgE, the diagnosis of quinolone-induced immediate hypersensitivity is based solely on provocation test. A challenge test with a drug suspected of an immediate reaction may be very risky, and one must consider the risk-benefit ratio carefully. Challenges were performed by various authors, with positive results, even when skin test was negative. • A valuable contribution to the demonstration of the IgE-mediated nature of these reactions has been the work of Manfredi et al. in 55 patients reporting 69 immediate reactions. Specific serum IgE was demonstrated in 30 cases. A high degree of cross-reactivity among quinolones emerged not only from the clinical history, but also by the in-vitro test ; 80% of patients showed specific serum IgE to more than one quinolone.

  42. Sensibilité ≤ 50 % Spécificité ≈ 70 % L’allergie aux macrolides :résultats des bilans allergologiques.

  43. Les pièges?? Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux chez l’enfant

  44. Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1) Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois • 10 mois : Augmentin + biberon urticaire + AO généralisés + choc immédiats • depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines Quels diagnostics possibles ? Quels diagnostics possibles ? • HSI grave à l’Augmentin ± autres bêtalactamines (+++) • allergie alimentaire (consommation fortuite de lait de vache) (+++) • autres ? Quel bilan ? Quel bilan ? • bilan d’allergie immédiate aux bêtalactamines • bilan d’allergie alimentaire

  45. Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h. • PPL et MDM ND ND ND • Clamoxyl Neg. Neg. Neg. • Zinnat Neg. Neg. Neg. • Protéines du lait de vache Positifs ND ND TPO Augmentin (Hopital de jour)négatif Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1) Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois • 10 mois : Augmentin urticaire + AO généralisés + choc immédiats • depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines Conclusion : • pas de sensibilisation aux bêtalactamines  pas de CI • réaction anaphylactique sévère au lait de vache consommé fortuitement (interversion probable de biberons chez la nourrice collective)

  46. Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (3) • Mathieu P : 10 years, atopic dermatitis and allergic asthma • Drug history : • from birth to 9.5 years : treatments with betalactams, macrolides, acetyl-salicylic acid (ASA) and other NSAIDs well tolerated • 9.5 years : josamycin (± ASA ?)immediate urticaria with laryngeal edema • since : treatment tolerated with betalactams and acetaminophen • Work-up : • Work-up : • OC with josamycin (24 h in the hospital)  negative • Work-up : • OC with josamycin (24 h in the hospital)  negative • OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria • Work-up : • OC with josamycin (24 h in the hospital)  negative • OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria • OC with ibuprofen (24 h in the hospital)  negative • Diagnosis : • Diagnosis :ASA intolerance, with tolerance of ibuprofen • Comments : • NSAID intolerance = differential diagnosis/ATB allergy (≤ 1 % in our experience) • tolerance to ibuprofen in about one third of the patients intolerant to ASA

  47. Antibiotic allergy and pseudo-allergy in child Urticaria ? Maculopapular rash ?? Erythema multiforme ??? Viral rash ???? Allergic reaction to ATB ? Reaction due to infection ?? Allergy/intolerance to other drugs ??? Fortuitous reaction ???? Merci pour votre attention Dr. Schmilblik

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