Normativa y Fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud (GES) en el Sistema Privado

1. Normativa y Fiscalización de las Garantías Explícitas en Salud (GES) en el Sistema Privado Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud 12 Julio 2005

2. Temario • Normativa • Rol de los actores del Sector Salud en Reforma • Facultades de la Superintendencia de Salud • Instrucciones impartidas por la SIS en relación a la implementación del GES • Fiscalización del GES • Reporte 1era. Semana Operación GES

3. Normativa • Ley 19.937 establece Autoridad Sanitaria y Gestión • Ley N° 19.966 establece un Régimen de Garantías en Salud • Decreto Supremo N° 170 aprueba Garantías Explícitas en Salud (GES) • Resolución Exenta N° 334 aprueba Normas Técnico Médico y Administrativas para el cumplimiento de las GES • Decreto Supremo N° 69 aprueba Reglamento Consejo Consultivo • Reglamento Elaboración GES (en Contraloría) • Reglamento Normas Especiales (Cobertura Financiera Adicional, Deberes Prestadores) (en Contraloría)

4. Rol de los Actores del Sector Salud en Reforma Ejercer la Rectoría del Sector Salud Formular, fijar y controlar las políticas de salud Establecer sistema de acreditación de prestadores institucionales y de certificación de prestadores individuales Formular, evaluar y actualizar el AUGE Definición de protocolos de atención en salud Ministerio de Salud Aplicación de instrumentos regulatorios para la acreditación de Prestadores Institucionales Entidades Acreditadoras Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) Autorización y registro de entidades acreditadoras Sanciones por infracciones a prestadores y acreditadores Control y supervigilancia de ISAPRES (según Ley 18.933) Instruir, controlar y fiscalizar el cumplimiento RGS Prestadores de Salud Institucionales Control y supervigilancia de Modalidades de Atención Fonasa (Ley 18.469) Instruir, controlar y fiscalizar el cumplimiento RGS Registro de prestadores (institucionales e individuales) Control y fiscalización del cumplimiento del RGS Fiscalización de estándares de acreditación Intendencia de Prestadores Intendencia de Seguros y Fondos Previsionales Fondo Nacional de Salud (FONASA) Superintendencia de Salud Prestadores de Salud Individuales Financiar el otorgamiento de las prestaciones de salud. Asegurar cumplimiento del GES Financiar las prestaciones de salud según la legislación. Asegurar cumplimiento del GES Entidades Certificadoras Recepción y gestión de reclamos en contra de ISAPRES, Fonasa y los prestadores de salud, previamente resueltos Resolución de controversias Registro de Mediadores Procedimiento de Mediación Registro entidades certificadoras Sanciones por infracciones a prestadores Certificación prestadores individuales (especialidades y subespecialidades) Beneficiarios Ley 18.469 y 18.933 Otorgamiento de prestaciones de salud Informar sobre Garantías Explícitas en Salud

5. Facultades de la Superintendencia de Salud (*) • Supervigilar y controlar a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) según lo indicado en la Ley 18.933 • Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en relación a los derechos de los beneficiarios de la Ley 18.469 • Fiscalizar a los aseguradores (ISAPRE y FONASA) en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud y • Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación. (*) Según Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria

6. Atribuciones SIS • Regulación y Fiscalización de GES en FONASA e ISAPRE. • Regulación sistema ISAPRE en Plan Salud Complementario. • Función arbitral FONASA e ISAPRE • Fiscalización y control sistema ISAPRE. • Fiscalización del FONASA en los derechos de sus beneficiarios • Regulación, acreditación y certificación de prestadores públicos y privados. • Fiscalización en acreditadores y prestadores para verificar acreditación y registro. • Control y Fiscalización de contratos entre Isapres y prestadores • Administración fondo compensación de riesgo interisapres • Monitoreo del sistema de salud.

7. Instrucciones impartidas por la SIS en relación a la implementación del GES

8. Instrucciones impartidas para Implementación GES En materia de Precio del GES • Ord. Circular N° 6. Instruye a las Isapres obligación de informar el precio de las GES. • Circular N° 5. Informa el precio cobrado por las Isapres, el que se publicó en el Diario Oficial el día 30 de mayo de 2005. En materia de Implementación del GES • Ordinarios Nº 4116, 4376 y Oficios Circular Nº 26 y 36. La SIS responde consultas formuladas por las Isapres en relación a dudas planteadas respecto de implementación de las GES. • Circular N° 2. Instruye a las Isapres obligación de informar a la Superintendencia los Procedimientos y Mecanismos de Otorgamiento de las mismas y Red de Prestadores GES. • Ord. Circular N° 19. Instruye a las Isapres informar a la Superintendencia sobre medidas adicionales para la puesta en marcha del Régimen General de Garantías en Salud

9. Instrucciones impartidas para Implementación GES • En materia de Reclamos • Circular N° 4. Imparte instrucciones sobre tramitación de reclamos ante el Fonasa e Isapres. • En materia de Información a los Usuarios • Circular N° 2. Instruye a las Isapres obligación de remitir carta a los afiliados y empleadores e informar a la Superintendencia, además de la oportunidad del cobro de las GES, los Procedimientos y Mecanismos de Otorgamiento de las mismas y Red de Prestadores GES. • Contenidos de la Carta • Vigencia de beneficios 01/07/2005 • Precio actual del plan, precio de las GES y precio total a pagar • Información básica de la Red Prestadores GES • Plazo excepcional para desahuciar el contrato, entre el 1° de julio al 30 agosto 2005 • Anexos que contiene las “Condiciones para acceder a la cobertura de las GES”, incluyendo listado de los 25 problemas de salud garantizados y el nuevo Examen de Medicina Preventiva.

10. Instrucciones impartidas para Implementación GES • En materia de prestadores de salud • Oficio Circular IF/N° 34. Reitera obligación legal de los prestadores de salud de informar la confirmación del diagnóstico de alguna condición de salud garantizada y propone formulario de constancia información al paciente GES. • Lo anterior de acuerdo al inciso segundo del Artículo 24 de la ley N° 19.966 que establece que los prestadores de salud deberán informar, tanto a los beneficiarios de FONASA como de ISAPRE, que tiene derecho a las GES. • Carta sobre uso página electrónica. Instruye acerca de la obligación de registro de casos GES en situación de urgencia vital y/o secuela funcional grave, en página electrónica habilitada por la SIS para estos efectos. • La obligación anterior se definió en el Artículo 9 de la Ley Nº 19.966.

11. En materia de Información para supervigilancia, control y fiscalización de las GESOficio Circular IF/N° 29. Imparte instrucciones a las ISAPRE y FONASA respecto a la información para la fiscalización y control de las GES y el Examen de Medicina Preventiva.Oficio Circular IF/N° 33. Imparte instrucciones a las ISAPRE y FONASA sobre información estadística básica para cautelar el funcionamiento y puesta en marcha de las GES. Instrucciones impartidas para Implementación GES

12. Supervigilancia, control y fiscalización del GES

13. Rol de los actores en el Régimen de Garantías en Salud Fondo Nacional de Salud (FONASA) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) • Monitorear el cumplimiento de las GES • Monitorear el cumplimiento de la metas de cobertura del Examen de Medicina Preventiva • Monitorear el cumplimiento del GES • Gestión ante riesgo de incumplimiento y de garantías incumplidas Superintendencia de Salud Prestadores de Salud Beneficiarios Ley 18.469 y 18.933 • Otorgar las prestaciones de salud • Informar sobre Garantías Explícitas en Salud Garantías Explícitas en Salud: oportunidad, acceso, protección financiera y calidad

14. Plan Fiscalización de la Puesta en Marcha del GES Objetivos • Verificar los procedimientos y mecanismos implementados por las ISAPRE para el otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud a los beneficiarios de la Ley 18.933 y 18.469 • Verificar la ejecución de las instrucciones emanadas desde la Superintendencia de Salud en materias relacionadas, con la finalidad que las entidades efectúen los ajustes pertinentes. Materias a fiscalizar 1. Ajuste de Contratos de Salud ISAPRE al GES 2. Procedimientos y Mecanismos implementados por las ISAPRE para el Otorgamiento de las Garantías Explícitas en Salud (Redes de prestadores) 3. Primeros Beneficiarios que acceden al GES (casos aleatorios)

15. Reporte 1era. Semana Operación GES Casos con Garantías Explícitas en Salud por Problema de Salud y Asegurador Información Acumulada al 7 de Julio 2005

16. Reporte 1era. Semana Operación GES Casos con Garantías Explícitas en Salud por Institución de Salud Previsional Información Acumulada al 7 de Julio 2005 Fuente: Instituciones de Salud Previsional ISAPRE sin Casos GES a la fecha Normédica S.A. San Lorenzo Ltda. Cruz del Norte Ltda. Sfera S.A.