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機場跑道安全提升及風險管理 報告人 遠東航空 航務處 代理協理 王康慈 日期 2012 年 09 月 21 日

機場跑道安全提升及風險管理 報告人 遠東航空 航務處 代理協理 王康慈 日期 2012 年 09 月 21 日. 簡報大綱. 前言 跑道安全事件檢討 跑道安全風險管理作為 風險因素分析 預防及管理措施 簽派作業 人員訓練 人員管制派遣 補充資訊 政策 / 系統面 結論.

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機場跑道安全提升及風險管理 報告人 遠東航空 航務處 代理協理 王康慈 日期 2012 年 09 月 21 日

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Presentation Transcript

  1. 機場跑道安全提升及風險管理 報告人 遠東航空 航務處 代理協理 王康慈 日期 2012年09月21日 FAT Confidential

  2. 簡報大綱 前言 跑道安全事件檢討 跑道安全風險管理作為 風險因素分析 預防及管理措施 簽派作業 人員訓練 人員管制派遣 補充資訊 政策/系統面 結論 FAT Confidential

  3. 一般機場跑道長度多在9,800-10,500呎左右；對於一般航機以最大起飛及落地重量，均能提供足夠距離供航機操作，航空公司均依原廠性能資料作手冊以為操作依循，然實務面上距離之考量常被忽略。因道面狀況(濕跑道、積水、積冰/雪..等)及風向風速之不同情形下(順風超過5浬以上)，加上跑道因施工造成長度大幅縮短(如馬公機場)及飛機駕駛員落地操控(下滑角偏淺或平飄距離過長導致touch down點偏後)之因素影響下，航機均有落地時超過可用落地距離之風險。 為降低此風險，應從整體管理面、技術面、政策系統面以及人員訓練等面向進行檢討改進，並配合線上運作報告-分析-改進之回饋機制持續強化，以降低落地出跑道之可能性。 前言 FAT Confidential

  4. 二、跑道安全事件檢討 FAT Confidential

  5. 4月16日 FE081 航班高雄飛馬公，於落地後煞停時，鼻輪疑似超越Threshold ，進入清除區 本次事件為航機於落地跑道尾端始能完全停止，飛機駕駛員未能綜整考量順風落地、跑道濕滑、跑道整建致可使用長度縮短為主因，飛行員警覺性不夠，且無心理準備未能執行重飛，使飛機於清除區邊界始能停止所致。

  6. 5月16日B-28037執行編號FE-025航班由松山飛往馬公、於落地後煞停時超越停止線5月16日B-28037執行編號FE-025航班由松山飛往馬公、於落地後煞停時超越停止線 本次事件為航機於落地後超越停止線煞停於Stopway上， 主因係臨時更換進場方式，組員未聽見風向風速播報且於濕滑跑道及大順風落地，直接影響了飛機煞車效能，航機未能有效減速所致。

  7. 改善措施及作為 : (1)馬公機場，限制由PIC操作起飛及落地，但有教師飛機 駕駛員在座不在此限。 (2)馬公機場進場落地時，當遭遇順風及濕滑跑道時，禁止 落地；應主動申請更換跑道或待命至上述因素消失時方 可返場落地。 (3)詳細檢討計算馬公跑道各種情況所需落地所需距離，並 儘速完成線上飛航人員馬公機場進場落地操作時之相關 規範。 (4)雷雨季節馬公機場進場落地前，當天氣不穏定，風向風 速急遽變化時，須特別提高警覺，如有任何不正常，應 立即中止進場落地。

  8. 三、落地跑道安全之風險管理 FAT Confidential

  9. 預防落地出跑道之風險管理 危害因素分析 簽派作業 預防措施 人員訓練 線上作業監控與評估 FAT Confidential

  10. 預防落地出跑道之風險管理 風險因素分析 1. 道面濕滑或積水，導致剎車摩擦係數不良: • 一般道面剎車摩擦係數以飛機駕駛員向塔台報告之Braking Action:Good/Medium/Poor為參考；而在不同剎車摩擦係數下，落地所需實際跑道長度會有極大差異。 FAT Confidential

  11. 預防落地出跑道之風險管理 • 以MD82，馬公02 跑道尾風5.5kts為例，使用MD80s QRH落地距離表，以跑道Braking action: Good及Medium分別計算落地實際距離，即有近2,157呎之差異(5,839 ft及7,996 ft)。 • 馬公機場跑道為un-grooved runway，在雨勢較大之情形下容易排水不良(輕微或局部積水)，已達Braking Action:GOOD 或更差之情形。 • 馬公機場02跑道1,500-2,500呎落地區，大面積遭輪胎膠膜覆蓋，使摩擦係數更為降低；依據飛機駕駛員報告觸地後煞車反應狀況，判斷雨勢大時道面狀況應落在 Braking Action:Medium範圍。 FAT Confidential

  12. 2.落地時遭遇尾風: • 以MD82，馬公02 跑道為例，使用MD80s QRH落地距離表，以尾風5.5哩及16.7哩分別計算，得出落地實際距離約為7,996 ft-8,918 ft，超出馬公機場可用落地距離6,890呎。 • 每增加一哩尾風，落地距離即增加205ft (MD80s QRH Perf.10.6/10.8)，可知尾風為最大之不利因素。 FAT Confidential

  13. 3.跑道斜率: 風險因素分析 • 以MD80s QRH落地所需距離表Flap 40為例，跑道斜率每增加%1，則落地距離將增加540呎以上。 • 經與波音確認，其所提供之落地距離，為基於Airdistance為1000呎計算；然而依飛行員操作技巧及當時環境狀況不同，常有Air Distance超過1000呎之情形發生；因此在計算落地距離時，確有將此因素納入而增加 safety margin之必要。 4.落地平飄距離過長 FAT Confidential

  14. Flap 40°/Braking Action Medium FAT Confidential

  15. 5.濕滑/受汙染跑道/側風大 • 若落地時遭遇濕滑跑道或受汙染跑道，又同時遭遇大側風，落地後極可能出現嚴重側偏，而出跑道的狀況。 FAT Confidential

  16. 由以上分析可知，若兩個以上不利因素結合時，落地出跑道之機率將會大增，必須從簽派作業、政策面、人員訓練及整體風險管理面，思考改善措施。由以上分析可知，若兩個以上不利因素結合時，落地出跑道之機率將會大增，必須從簽派作業、政策面、人員訓練及整體風險管理面，思考改善措施。 FAT Confidential

  17. 1.簽派作業: 預防措施及風險管理 • 依據FAA Safety Alert for Operators 06012-”雖然飛機可依據AFM所提供之落地長度數值合法簽派，然而此數據並不保證飛機在抵達時間時所需之落地距離仍然可小於符合跑道之長度（SAFO 6-b）” 2)FAA關於AFMLanding DistanceCertified的基本規範(Dry) FAT Confidential

  18. 3)SAFO 6-h-2 建議於簽派/放行時，需提供飛機駕駛員必要之天 • 氣資訊，並據以初步計算出落地所需實際距離(含%15safety • margin)；因此簽派員除熟知AFM提供之法規簽派數據外，亦 • 應具備依據天氣預報計算預估實際落地距離之能力，並與PIC • 討論safety margin之決定。 • 4)研討後若發現落地距離有不足之可能，應考量降低起飛 • 重量，以使預估落地重量所需跑道長度符合安全需求。 FAT Confidential

  19. 2.加強人員訓練 預防及管理措施 • 建立飛機駕駛員使用FCOM／QRH正確計算出實際落地距離(含15％ Safety Margin)之能力。 • 使飛機駕駛員熟習道面Braking Action之定義及判斷，及其對剎車距離影響程度之瞭解；並強化進場時依據實際狀況增加合理Safety Margin之觀念(如:預期air distance大於1000呎、以稍高場溫或稍大落地重之條件計算落地距離..等） FAT Confidential

  20. 2.加強人員訓練(Cont’d) 預防及管理措施 • 要求飛機駕駛員於飛航前依據天氣預報、預估之落地重量計算抵達機場時所需之安全落地距離，並於進場提示時以當時之資料，再次估算所需跑道距離，符合安全後方可繼續落地程序之觀念。 • 於新訓及年度複訓中，針對濕滑跑道、雷雨天氣等科目之學科/術科進行加強訓練。 • FE025事件後，即針對QRH落地計算實施加強訓練；自5/18~5/30止完成MD80s機隊共39員。 • 於年度複訓PT/PC中，針對濕滑跑道落地距離計算、雷雨天氣等科目進行加強訓練/考驗。 FAT Confidential

  21. 5)於模擬機科目中加強wet/contaminated Rwy 側風落地之訓練，並要求確實遵照FOM及機種操作手冊中關於大側風及濕滑跑道落地要領。

  22. 預防及管理措施 3.管制人員派遣 • 於FE025事件後即發佈航務備忘錄，規定馬公機場一律由PIC負責起飛及落地，但有教師駕駛員在座時不在此限。(航務備忘錄12-OM-24, 5/25/2012) • 爾後開航前經分析其跑道性能有潛在風險之機場，亦比照此規範操作。 FAT Confidential

  23. 4.提供補充資訊 預防及管理措施 航務處標訓科提供依據QRH，並加入1.15 safety factor計算實際落地距離後，製作落地重量限制表，作為提供簽派員及飛機駕駛員之補充參考，但此表並不取代QRH之落地性能表。 FAT Confidential

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  27. 5.政策/系統面 預防及管理措施 • 規定馬公機場進場落地時，若跑道濕滑時，禁止順風落地；飛機駕駛員需主動申請更換跑道或待命至上述因素消失時，方可進場落地。 (航務備忘錄12-OM-24, 5/25/2012) • 於MEL中關於減速/煞車相關之裝備項目，針對落地跑道有風險之機場，特別規範簽放標準。 • 告知飛機駕駛員應以安全為第一考量，不需因背負營運壓力而不敢作出重飛之決定。 • 因應側偏出跑道之預防，落實穩定進場政策、重飛時機及側風限制等之教育宣達。 FAT Confidential

  28. 5)線上運作-回饋機制 紀錄道面狀況及當時使用之落地距離。(如下表) 紀錄PIREP之Braking Action。 飛機駕駛員∕場站人員 比較實際與依據預報計算之數據差異，檢討safety margin及對Braking Action判斷之精確度。 比較實際與依據預報計算之數據差異，檢討safety margin及對Braking Action判斷之精確度。 標訓科 SOC 政策宣達 加強訓練 檢討風險管理成效 精進預防措施 安全管理小組會議 FAT Confidential

  29. 於特殊天氣條件下飛航具風險機場後，飛機駕駛員紀錄航機落地距離、道面狀況、及塔台提供之Braking Action 報告。 • 標訓科及聯管中心依據報告，分析該風險機場於不良天候狀況下之預估與實際落地距離差異，並檢討是否修訂Safety Margin，並以經驗法則增進判斷Braking Action之能力。 • 另於每月安全管理小組會議中，針對風險降低成效進行評估與討論，並於政策/系統面及訓練面提出具體精進措施。 • 將精進措施經由政策宣達及訓練方式落實，並持續重複執行-回饋-改善之循環。 FAT Confidential

  30. 落地性能評估報告表 FAT Confidential

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  32. 結論與建議: • 欲有效降低落地出跑道風險，首先必由實際經驗及案例中，分析出風險因素；並思考因應對策及作為。 • 除技術面以強化人員訓練教育補足外，亦應以SMS中Latent/Active Failure之觀念，思考整體系統政策及管理上之潛在風險因素加以改進；並利用回饋分析，持續精進預防措施，落實安全管理之精神。 • 另有以下問題與建議: 1)場站組表示每月、每季都有實施跑道摩擦係數檢測，此 值與跑道設計時之標準值是否有差異?可否提供航空公 司運用?以確實掌跑道情況並增進飛航安全。 FAT Confidential

  33. 2)馬公跑道因靠海，常年受海風侵蝕道面，風化極為2)馬公跑道因靠海，常年受海風侵蝕道面，風化極為 嚴重，是否應加強檢測道面磨擦係數，尤其在季節 轉換時節，適時提供航空公司使用，以增進飛航安全。 3)跑道整建工程規劃現均由兩端實施，往往減少起飛 及落地滾行距離；再加上施工時時有機具或圍籬影 響進場及離場之爬升安全。建議是否以合於規範之 窄跑道需求來規劃整修跑道，先修一側加寛跑道， 保持100呎寛窄跑道運作，完工後再修另一側。如 此可不影響航機操作性能，又可增加飛航安全，且 不會因施工日程延誤而影響航運作業需求。 4)請各航空站塔台提供更即時之風向/風速，協助飛機 駕駛員更易於下決心。 5)儘速完成馬公機場跑道整建工程。 FAT Confidential

  34. Ｔｈａｎｋ　Ｙｏｕ Ｑ＆Ａ FAT Confidential

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