H ndelseanalys r 11 2010 rupturerad av fistel bilaga 1
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 2

Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1) PowerPoint PPT Presentation


  • 180 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Händelse- kedja. 1 (2). Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1). 2010-08-17. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-03. 2010-08-07 2010-08-09. 2010-08-16. Känd njurdialys- patient med AV-fistel. H3: Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega. H4:

Download Presentation

Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


H ndelseanalys r 11 2010 rupturerad av fistel bilaga 1

Händelse-

kedja

1 (2)

Händelseanalys Är 11/2010 Rupturerad AV-fistel (bilaga 1)

2010-08-17

2010-08-03

2010-08-03

2010-08-03

2010-08-07 2010-08-09

2010-08-16

Känd njurdialys-

patient med AV-fistel

H3:

Påminnelslapp till läk C läggs i läkarlådan av ssk-kollega

H4:

Läk C svarar att läk D skall titta på pat 17/8

Pat opereras

akut pga rupturerad

AV-vistel

H1:

Ssk kallar på läkare B för bedömning av ruva på AV-fistel

H2:

Remiss till kärl-kirurg?

Varför

Varför

Varför

Varför

Ingen remiss är skriven

Ssk uppfattar att en remiss till kärlkirurg skall skrivas och dokumenterar detta. Ingen anteckning om remiss i läk journal

Fortfarande ingen remiss skriven och läkare D ser ingen lapp i lådan den 16/8.

AV-fistel-ruvan ökat i omfång enligt patienten

Varför

Varför

Orsaks-

analys

Varför

Läk C plan se pat 10/8

vilket

ej går pga för mycket akut. 12/8

är C föräldraledig varför ingen läkare

finns på dialysen.

Lappen kommit bort

och muntlig rapportering

fanns ingen tid till

Pga höga ventryck (normalt

´ventryck för pat)

och tunn, skör hud.

Missförstånd uppstår i kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare

Omgivning och organisation

Pga semestertider och att flera läkare slutat lägre läkarbemanning och sämre kontinuitet.

Rutiner, Riktlinjer och Kommunikation

Bristande kommunikation i överrapporteringen mellan läkare

Utbildning & Kompetens

Olika bedömningar av ruvan utifrån olika kunskaper och erfarenhet.

Kommunikation &

Information

Pratat förbi varandra. Ej stämt av vad som

skulle göras.

Bakomliggandeorsaker

Åtgärds-

förslag

Ytterligare förankring/utbildning om betydelsen av observationer av AV-fisteln och stickhålens placering.

Kommunikation enligt SBAR-metoden dvs muntliga ordinationer/

överenskommelser måste upprepas ”är vi överens”

I syfte att skapa bättre kontinuitet se över läkar bemanningen/schema. En läkare avdelad till dialysen så att läkare finns lätt tillgängliga hela dagen särskilt på morgonen.

Kommunikation enligt SBAR, samt skapa rapporteringsrutin mellan läkarna för lapparna i lådan som ej blir åtgärdade.


H ndelseanalys xxxx bilaga 1

2 (2)

Händelse-

kedja

Händelseanalys XXXX (bilaga 1)

Datum, veckodag, tid

Datum, veckodag, tid

Datum, veckodag, tid

Datum, veckodag, tid

Datum, veckodag, tid

Datum, veckodag, tid

H6:

H7:

H8:

H9:

H10:

Orsaks-

analys

Omgivning

Barriärer/Skydd

Bakomliggandeorsaker

Åtgärds-

förslag


  • Login