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Titre. Sébastien Thomas DES Anesthésie-Réanimation DESC 2°année CHU Grenoble. Introduction (1) ‏. Bénéfice « Intensive Insulin Thérapy » (IIT) / hypoglycémies Facteurs de risques (FdR) d'hypoglycémie identifiés Sepsis CVVH Diabète... Problématique :

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Presentation Transcript

  1. Titre Sébastien Thomas DES Anesthésie-Réanimation DESC 2°année CHU Grenoble

  2. Introduction (1)‏ • Bénéfice « Intensive Insulin Thérapy » (IIT) / hypoglycémies • Facteurs de risques (FdR) d'hypoglycémie identifiés • Sepsis • CVVH • Diabète... • Problématique : • Sévérité du sepsis associé au risque d'hypoglycémie? • Analyse de la variabilité glycémique? Berghe G Van den et al., New Engl J Med 2001 & 2006 Krinsley JS et al., Crit Care Med, 2007

  3. Introduction (2)‏ • Objectifs : • Analyse de la qualité du contrôle glycémique • Analyse du risque d'hypoglycémie sévère (<40mg/dL)‏ • Analyse des facteurs prédisposant aux hypoglycémies • Chez des patients • En sepsis, sepsis sévère et choc septique • Traités par IIT • Étude prospective, observationnelle, monocentrique

  4. Matériels et méthodes • Population : n=191 • Réanimation polyvalente • Critères de sepsis • Critères d'exclusion : néant • 2 protocoles d'insulinothérapie étudiés • Critères de sepsis + sévérité • Clairement établis : « German Sepsis Society » • Étudiés de façon rétrospective après la sortie de réa • Traitement : « Surviving Sepsis Compaign »

  5. Matériels et méthodes • Insulinothérapie • Objectif glycémique : 80 à 140 mg/dL • Protocoles : « sliding scale » vs « dynamic scale » • Paramètres étudiés • Qualité du contrôle glycémique • Durée et dose d'insuline administrée • Morbi-mortalité • Facteurs prédisposant aux hypoglycémies Kanji S et al., Intensive Care Med, 2004

  6. Résultats : sévérité du sepsis • Attirez l'attention de votre auditoire sur les atouts financiers du produit • Comparez le rapport qualité/prix avec celui des produits concurrentiels

  7. Résultats : sévérité du sepsis

  8. Résultats : sévérité du sepsis Plus d’hypoglycémies… p = 0,1497 Plus d’hyperglycémies… p < 0,0001

  9. Résultats : sévérité du sepsis • Sepsis vs sepsis sévère et choc septique • Durée de traitement (p < 0,0001) et • Dose journalière d'insuline (p = 0,0005) plus importantes

  10. Résultats : deux protocoles

  11. Résultats : FdR d'hypoglycémie

  12. Résultats • Association statistique entre Dérivations Standard (DS) des glycémies et hypoglycémies graves • Tous patients septiques (p = 0,0043)‏ • Patients en chocs septiques (p = 0,0197)‏ • Pas d 'association entre hypoglycémies graves et mortalité (p = 0,3211)‏ • Association statistique entre DS>20mg/dL et taux de mortalité (p = 0,0195) tous patients en sepsis sévère ou choc septique morts avaient une DS>20mg/dL

  13. Discussion • Rapport bénéfice/risque IIT controversé… • Plus d’hypo et d’hyperglycémie chez les patients en choc septique et en sepsis grave traités par IIT malgré • Cibles glycémiques + élevées et + de glycémies… • Résultats concordant avec d’autres études… • Hypoglycémie facteur de risque de mortalité • Sévérité du sepsis et instabilité glycémique liées? • Importance de la variabilité glycémique comme FdR indépendant de mortalité Devos et al., Curr Opin Nutr Metab Care, 2007 Brunkhorst et al., N Engl J Med, 2008 Krinsley et al., Crit Care Med, 2007

  14. Points faibles : Étude observationnelle Pas de randomisation Taux de diabétiques différents dans chaques groupes Alimentation : calcul calorique? Pas assez de puissance pour détecter une différence de morbi-mortalité Discussion • Points forts : • Cohérence externe • Apprentissage des protocoles d’IIT pendant une période test • Analyse statistique

  15. Implications • Nécessité de nouvelles études randomisées • Amélioration de l’évaluation glycémique et de sa variabilité • Hypoglycémie : • Autres FdR? • Conséquences chez le patient de réanimation? • Effets de IIT sur morbi-mortalité?

  16. Conclusion • Patients en sepsis sévère et choc septique traités par IIT risque d’hypoglycémie et d'hyperglycémie • Méfiance avec IIT chez ces patients... • Plus de contrôles glycémiques? Difficile… • Glycémie en continue? L’avenir… • Variabilité glycémique associée à : • Hypoglycémie sévère • Mortalité!!! • Facteurs prédisposant aux hypoglycémies • Dialyse • Traitements inotrope et vasopresseur combinés

  17. Merci de votre attention! Marigot Bay, Sainte Lucie, Caraïbes...

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