Historia cl nica orientada al problema hcop l.jpg
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 41

Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP) PowerPoint PPT Presentation


  • 197 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP). Eduardo Balbín Residencia de Clínica Médica. Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín. Algo de Historia. “He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano

Download Presentation

Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP)

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Historia cl nica orientada al problema hcop l.jpg

Historia Clínica Orientada al Problema (HCOP)

Eduardo Balbín

Residencia de Clínica Médica.

Scio. de Clínica Médica, HIGA San Martín.


Algo de historia l.jpg

Algo de Historia

“He sabido de un corpulento comerciante de 42 años que tenía

hemorroides sangrantes, y se dejo convencer por un cirujano

para que le practicaran sangrías que interrumpieran las

hemorragias; al cabo de 5 días el buen comerciante murió de

forma repentina … Una criada en el campo se quejaba de haber

tenido por años mestruaciones reducidas o nulas, acompañadas

de un hematoma en la cabeza.

Después de cesar por completo la mestruación, el hematoma

aumento de tamaño y se extendio; por tanto SUPRIMIR las

hemorroides y la mestruación es PERJUDICIAL”.


Algo de historia3 l.jpg

Algo de Historia

A estas conclusiones llego John Storch, médico aleman hacia

1730, cdo publico las historias clínicas de sus pacientes. Estos

comentarios, que suenan irrisorios para los médicos del siglo

XXI sirven de introducción al tema de la Historia Clínica, la cual

constituye el mejor instrumento para valorar la CALIDAD de la

ATENCIÓN MÉDICA y al propio médico.

Al decir de Laín Entralgo: “la lectura de las historias clínicas a

través del tiempo esta ligada a la historia misma de la medicina y

a la educación médica de un país”


Historia m s reciente l.jpg

Historia más reciente

Weed, microbiólogo irlandés especialista en taxonomía, señalo:

“Mucho se ha escrito acerca de la medicina como ciencia y de los médicos como científicos. Poco se ha hecho específicamente para auditar a los médicos y las instituciones de un modo rutinario para determinar en términos prácticos cuán científica es la atención médica en todos los pacientes”.


Historia l.jpg

Historia

De este modo el mensaje sería:

“No alcanza con atender bien a los pacientes, la práctica médica debería ser comprobable y sujeto a periódicas auditoria”.


Introducci n l.jpg

Introducción

En la década del ´60 L. Weed desarrollo un modelo de HC que permitía un registro dinámico de la información, favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que daba libertad para consignar eventos relacionados con los cuidados de los pacientes que hasta esos tiempos no fueron tenidos en cuenta porque “no eran diagnósticos médicos”.


Introducci n7 l.jpg

Introducción

A dichos eventos los definió como “Problemas” y a la historia la denominó “Historia Clínica Orientada a Problemas” ( HCOP). Fue pensada para Internados.

En su estructura original constaba de 5 partes, a las que Rankel le suprimió el Plan Inicial de Acción al adaptarla para uso ambulatorio.

Tiempo después se comprueba su facilidad para ser informatizada.


C mo definir problema l.jpg

¿Cómo definir “PROBLEMA”?

1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966).

2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente” (Rakel, 1995).

3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro del campo bio-psico-social de la salud del paciente, que deba ser objeto de atención por parte de profesionales de la salud” (Zurro, 1994).

Por tanto, PROBLEMA no es sinónimo de DIAGNÓSTICO


Ejemplos de problemas l.jpg

Ejemplos de Problemas


Problemas l.jpg

Problemas

Tipo de Problemas:

  • Activos o inactivos

  • Agudos o crónicos


Problemas11 l.jpg

Problemas

Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga en ese momento; basado en el interrogatorio, examen físico y eventuales estudios complementarios.

Por tanto NO son problemas


No son problemas l.jpg

No son Problemas


Estructura de hcop l.jpg

Estructura de HCOP

  • 0) Datos Filiatorios

  • 1) Listado de Problemas

  • 2) Base de Datos del paciente

  • 3) Notas de Evolución y Plan

  • 4) Hojas de Flujo o Grillas de complementarios


Datos filiatorios l.jpg

Datos Filiatorios

Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….

F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:…….

Hijos:……………………………………………………………………..

Dirección:…………………………TE:………………

Ocupación:

OS:


Formatos listado de problemas l.jpg

Formatos: Listado de Problemas


Listado de problemas l.jpg

Listado de Problemas


Listado de problemas17 l.jpg

Listado de Problemas


Por debajo de problemas l.jpg

Por debajo de Problemas


M s abajo l.jpg

Más abajo …


Reverso de problemas l.jpg

Reverso de Problemas


Reverso de problemas21 l.jpg

Reverso de Problemas


Fin reverso l.jpg

Fin Reverso …


Base de datos l.jpg

Base de Datos

Esta constituida fundamentalmente por datos del interrogatorio, hallazgos del ex. físico y resultado de complementarios que se registran en la 1ra consulta. La observación “Base de datos incompleta” se basa en la necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas como así también agregar nuevos datos (longitudinal vs foto). Forman parte de la misma los antec. personales y fliares (“Familigrama”), el o los problemas actuales, la exploración física y los ex. complementarios.

Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por cada uno.


Notas de evoluci n y plan l.jpg

Notas de Evolución y Plan

Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico

(SOAPe):

1)S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)

2)0: Objective = Objetivo

3)A: Assessment = Análisis/Evaluación

4)P: Plan = Plan:

Diagnóstico

Terapéutico

Seguimiento

Educación/Instrucción


Ejemplo l.jpg

Ejemplo

JM de 45 años consulta por meses de astenia, pérdida de cabello y constipación. Se “siente pesado”. Reciente mudanza de Mendoza a LP por razones laborales.

Al examen FC 58 lpm, bocio, alopecia difusa y edema duro en MMII a predominio 1/3 distal piernas (SOLO datos positivos).


Ejemplo26 l.jpg

Ejemplo


Nota de evoluci n y plan l.jpg

Nota de Evolución y Plan

Consta de 4 ítems:

1) Plan Diagnóstico

2) Plan Terapéutico

3) Plan de Seguimiento

4) Plan de Educación / Instrucción


Volviendo al ejemplo el plan l.jpg

Volviendo al ejemplo: El “PLAN”

  • P. Diagnóstico: Solicitud de complementarios (TSH/T4L)

  • P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver los problemas: medicamentos, plan alimentario, cambio de hábitos, consultas a SM, otros.

  • P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas (cito en 1 sem. con resultados)

  • P. de Educación: Breve descripción de la información dada al paciente acerca de sus problemas. Conviene repasarlas en visitas subsiguientes. Son de utilidad las “Hojas para pacientes”


Otro ejemplo l.jpg

Otro ejemplo

RM de 65 años. Control DBT. Hace 5 años tiene Dx y se controla muy de vez en vez puesto que “no siente nada”. Solo le indicaron plan alimentario en ese Tpo. Al padre le amputaron el MII por DBT. “Miedo a que pase lo mismo” Ex. Fis. IMC 29, TA 140-90. Pies: solución de continuidad y descamación interdigital.


Nota de evoluci n y plan soap educaci n instrucci n l.jpg

Nota de Evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción)

S: control, DBT que “trata con dieta” desde hace 5 años. No se controla, a pesar de lo cual refiere “miedo amputación”.

O: IMC 29 TA 140-90 Lesiones interdigitales pies (descamación, fisura)

A: DBT2, Sobrepeso, TA elevada, Micosis interdigital. Paciente difícil (percepción de gravedad con mal control)


Nota de evoluci n y plan soap educaci n instrucci n31 l.jpg

Nota de evolución y Plan: SOAP(educación/instrucción)

P: Dx: glucemia, creatinina, micro albuminuria, Hb A1c, CT, HDL y TGC.

Tx: a) DBT y sobrepeso: Dieta ordenada, balanceada e hipohidrocarbonada. Fuerte recomendación act fis (caminatas).

b) Micosis interdigital: lavado y secado de pies. Antimicótico crema 2 veces día por 15, luego 1 vez día.

Seguimiento: DBT: monitoreo ambulatorio por Salita. Sobrepeso: control semanal peso. TA elevada: monitoreo ambulatorio en días diferentes.

Educación: Hablo sobre DBT, complicaciones y relación con control, problemas asociados ( TA/Sobrepeso) e importancia plan alimentario y control regular. Pendiente profundizar pie DBT.


Listado de problemas32 l.jpg

Listado de Problemas


Listado de problemas33 l.jpg

Listado de Problemas


Listado de problemas34 l.jpg

Listado de Problemas


Listado de problemas35 l.jpg

Listado de Problemas


Listado de problemas36 l.jpg

Listado de Problemas


Reverso de problemas37 l.jpg

Reverso de Problemas


Reverso de problemas38 l.jpg

Reverso de Problemas


Fin reverso39 l.jpg

Fin Reverso …


Para ir terminando hcop l.jpg

Para ir terminando HCOP

Si la medicina es una actividad científica, su registro debe tener prolijidad y el rigor de una disciplina de esas características. Los médicos deben, no solamente ofrecer la mejor calidad de atención posible, sino también, permitir que esto sea un hecho comprobable.

Por otro lado el modelo propuesto es, a nuestro juicio, el ÚNICO viable para atender consultorio donde el médico no siempre es el mismo SIN RESENTIR LA CALIDAD de la atención brindada.


Muchas gracias l.jpg

Muchas Gracias

Sin tanta alegría, se viene la HISTORIA de SALA,

en especial: evolución por PROBLEMAS.


  • Login