第七章  眼损伤
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第七章 眼损伤 第一节 概述. 一、 眼的解剖与生理 1. 眼球: 眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。临床上有时将眼球分为眼前段和眼后段,晶体(含)平面以前为眼前段,其后为眼后段。 眼球壁 眼球内容 :房水、晶状体、 玻璃体。 幻灯片 3 2.眼附属器: 眼睑、结膜、泪器、眼外肌。 幻灯片 6 3.视路: 视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视中枢。. 纤维膜:角膜、巩膜. 葡萄膜:虹膜、睫状体、脉络膜. 视网膜:视部、盲部. 眼球. 眼球壁的生理功能: 纤维膜: 透光、屈光、保护。 葡萄膜 : 遮蔽和调节光线。

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第七章 眼损伤 第一节 概述

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第七章 眼损伤第一节 概述

一、眼的解剖与生理

1. 眼球:眼球由眼球壁和眼球内容物所组成。临床上有时将眼球分为眼前段和眼后段,晶体(含)平面以前为眼前段,其后为眼后段。

眼球壁

眼球内容:房水、晶状体、 玻璃体。幻灯片 3

2.眼附属器:眼睑、结膜、泪器、眼外肌。幻灯片6

3.视路:视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、视中枢。

纤维膜:角膜、巩膜

葡萄膜:虹膜、睫状体、脉络膜

视网膜:视部、盲部


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眼球


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眼球壁的生理功能:

纤维膜:透光、屈光、保护。

葡萄膜:遮蔽和调节光线。

视网膜:感受光线刺激和传导冲动。

眼球内容的生理功能:

房水:维持和调节眼压。睫状体 瞳孔

前房 前房小梁网 房水静脉 血循环。

晶体:透光、屈光。

玻璃体:维持眼球形状。

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眼外肌


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眼外肌


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各眼肌主要的作用方向

下斜肌 上直肌 下斜肌

外直肌 内直肌 外直肌

上斜肌 下直肌 上斜肌

R

L

返回


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二、眼损伤的常见症状

1.眼痛:先眼痛后头痛。眼睑痛、眼眶痛;眼球痛:角膜损伤、眼压高、眼内炎。球后痛:球后视神经炎,在眼球转动时出现疼痛。

2.异物感:结膜、角膜损伤。

3.畏光:角膜损伤、炎症、瞳孔散大等。

4.视力减退:0.7以下。

急性:前房出血、玻璃体积血、视网膜损伤、 视神经损伤、视神经管内出血等。

进行性加重:通光介质混浊、视网膜变性等。


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5.复视:单眼:虹膜根部离断、晶体半脱位、白内障早期等。

双眼:眼外肌麻痹、眼球位置异常。

6.视野缺损: 暗点:视网膜损伤等。

视野缩小:视神经萎缩。

偏盲:传导路损伤。

一角或半边视野缺损:视网膜脱离。

7.视物变形:视网膜损伤(网脱术后,黄斑水肿、出血,瘢痕牵拉等)。

8.眼前黑点:固定黑点:随眼球转动而动。角膜瘢痕、白内障早期、黄斑区损伤。

漂浮黑点:玻璃体混浊。


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三、眼损伤的检查

1.一般检查:眼的外观:眼睑、眼裂、结膜、眼位、眼球运动。 角膜:损伤、混浊等。

虹膜:损伤、纹理、震颤、粘连。

瞳孔:大小、形状、反射。

2.裂隙灯检查:可检查玻璃体前1/3结构。

3.眼底检查:直接检眼镜:四左四右。正常眼底:视盘(optic disc,PD)呈圆形或椭圆形,边界清,淡红色,中央较淡-生理凹陷。血管A:V=2:3。视网膜,黄斑部(3PD)。

眼底照相:幻灯片 7


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正常眼底

(右眼)


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4.视力的检查:

中心视力:即视力,反映黄斑中心凹功能状态。

周围视力:即视野,反映整个视网膜功能状态。

近视力:30cm所测视力(近视力表)。

远视力:5m或5m以外视力(远视力表)。

主观视力:标准对数视力表、单视标视力表。

先测右眼或健眼,在5m远看不清0.1时,

向视力表走近直到看清,视力=距离×0.1÷5。

指数、手动、光感。

客观视力:客观视力检测仪、电生理。

矫正视力:用镜片去除屈光不正的影响。


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5.视野的检查:粗测、视野计(弧形、平面)、电视野。

6.复视的检查:红绿眼镜法:半暗室,1m远,蜡烛光,被检者头正位不动、眼动,检查在200以内。

左上 上 右上

左眼(△) 左中 中 右中 右眼(○)

左下 下 右下

复像分析:两像距离最大的方向为麻痹肌作用方向;周边的像为麻痹眼的;眼外转时复像距离最大的为直肌麻痹,内转时复像距离最大则为斜肌麻痹。

7.眼压的检查:指压法、眼压计(砝码)、电眼压计。


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8.斜视的检查:角膜光点反映法

内(鼻侧) 外(颞侧)

斜视100 ~150 斜视250 斜视450

同视机、三棱镜遮盖法等。

9.其它检查:B超—异物、玻璃体混浊、网脱等。

CT —骨折、异物等。

电生理(EOG、ERG、VEP)—视网膜、视觉功能检查。


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第二节 眼附属器损伤

一、眼睑损伤

1.眼睑擦伤:为常见的皮肤浅表损伤,创面愈合后一般不遗留瘢痕,故不影响容貌或功能。

2.眼睑挫伤:钝性外力作用所致,主要表现为(猫眼、兰色眼圈征)—范围大、伴水肿、睁不开眼(3~5D消肿)、吸收慢(数日~2W)。可伴表皮剥脱。

鉴别:颅底骨折—皮下淤血伤后12~24h出现,球结 膜下出血时穹隆部出血范围大,可伴有颅底骨折的其他体征。


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3.眼睑裂伤:钝器伤:发生在眶缘处,走行与眶缘一致,多见于外上方和内眦部,下睑处裂伤瘢痕愈合后可引起下睑外翻。

锐器伤:可发生在眼睑任何部位,垂直或近似垂直睑缘创口愈合后可形成上睑皱褶、睑缘处切迹样缺损或变形。影响容貌和功能。

4.眼睑闭合不全:又称免眼症。(1)眼睑裂伤或眼睑烧伤愈合致使眼睑变窄、缩短或缺失;(2)瘢痕组织牵扯形成睑外翻;(3)外伤性面神经麻痹致使所支配的眼轮匝肌瘫痪。表现:眼睑闭合障碍,眼角膜下部或全部暴露,导致角膜干燥,甚至发展成暴露性角膜炎。


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5.上睑下垂:神经源性和肌源性。上睑下垂时伤者常皱起前额皮肤,以提高眉部,帮助睑裂增大。正常人睑裂平视前方时上睑缘遮盖角膜上缘1~2mm,如平视时两眼裂宽度差别大于2mm,或上睑缘遮盖角膜上缘3mm以上,就应考虑为上睑下垂。上睑下垂程度:用提上睑肌力表示。

正常:大于12mm,轻度下垂:8~12mm,中度下垂:5~8mm,重度下垂:小于5mm。

一侧上睑下垂与对侧上睑退缩的鉴别:令患者轻闭双眼,以拇指及示指分别压紧患者两侧眉弓,使其不能借助额肌力量提上睑,而后令患者睁眼平视,以及眼球向上注视,上睑退缩者上睑缘远离角膜上缘;如两眼裂差保持不变,则小眼裂者为上睑下垂。


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6.眼睑外翻:

指眼睑向外翻与眼球不保持接触。

最常见的原因是眼睑及其周围的颜面部皮肤机械性损伤、高温损伤或化学性灼伤后瘢痕愈合所致。下睑外翻最重要的症状是溢泪,是由于泪点外翻引起;其次为结膜干燥。可伴有睑裂闭合不全—暴露性角膜炎。


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二、泪器损伤

泪器包括泪腺和泪道。泪道包括上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管。

原因及机制:钝器、锐器均可造成泪器损伤。下泪小管断裂常见,常合并内眦部皮肤损伤;面部骨折时 ,可导致鼻泪管断裂。

表现:溢泪,眼受刺激时症状明显;挤压泪囊时有脓性分泌物溢出。


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三、眼外肌损伤

原因及机制:多为钝性外力 肌肉出血、

麻痹;锐器 肌肉断裂,少见。

表现:复视,斜视,眼球运动障碍。


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四、法医学鉴定

1.损伤的认定:

⑴诊断:检查

⑵鉴别诊断:陈旧伤与新鲜伤—所有损伤

损伤与疾病—斜视(共同性与非共同性)(表),肌无力

伪装 —上睑下垂

2.损伤程度:轻微伤—不构成轻伤的损伤。

轻伤—眼睑损伤影响面容或功能;泪器部分损伤,影响面容或功能;外伤性斜视。

重伤—一侧眼睑下垂完全遮盖瞳孔;眼睑损伤显著影响面容;一侧眼部损伤致使鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容;眼损伤引起不能恢复的复视,影响工作或生活。


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3.伤残程度:

眼睑损伤、鼻泪管断裂、眼外肌损伤可遗留影响面容的机构改变或严重功能障碍而构成伤残。具体伤残等级:

《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定,十级:一侧眼睑下垂或畸形;泪小管损伤,遗留溢泪症状;斜视、复视。九级:双侧眼睑下垂(或畸形);或一侧眼睑重度下垂(或严重畸形)。

《职工工伤与职业病致残程度鉴定》规定,九级:眼睑外翻;泪器损伤。八级:一侧或双侧眼睑外翻或睑闭合不全者;眼睑下垂盖及瞳孔1/3者。


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共同性与非共同性(麻痹性)斜视的区别

共同性非共同性

发病 逐渐起病 骤然起病

眼球运动 正常 障碍

斜视角 第二等于第一 第二大于第一

复视 无 有

头位代偿 无 有

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第三节 眼球钝挫伤

一、角膜损伤

1.原因及机制:

角膜擦伤:钝力→角膜上皮脱落。双眼包扎24h自 愈。

角膜钝挫伤:钝力→角膜上皮脱落、变形→实质层(弹力层、基质层)水肿、混浊。

角膜破裂:部分—钝力→内皮、后弹力层破裂。

全部—钝力→角膜全层破裂。

2.表现 明显。疼痛、畏光、流泪、异物感;角膜破裂:流热泪,虹膜、玻璃体脱出。常伴有睫状充血。角膜混浊(下一张)。


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角膜混浊

角膜云翳:位于基质浅层,呈淡灰色,边界不清,有时肉眼不能视清,须照明检查才能发现,不影响外观。

角膜斑翳:位置较深,呈灰白色,边界较清楚。

角膜白斑:为浓厚白色瘢痕,不需照明便可发现,白斑明显,影响面容。

粘连性角膜白斑:角膜损伤致角膜坏死穿孔,虹膜前移嵌塞于穿孔处,愈合后形成虹膜前粘连。特点:瞳孔呈瓜子形,整个瞳孔向白斑方向移位,前房深浅不一;白斑中有棕色虹膜色素。


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二、巩膜损伤

1.原因及机制:

直接外力(钝器、锐器)导致巩膜破裂,多位于内上方角巩膜缘处。

2. 表现:

眼内容物脱出→眼压低、视力减退;大量脱出→眼球萎缩、失明。

球结膜下破裂:结膜完好,无眼内容物脱出。可有前房、玻璃体积血。


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三、虹膜、睫状体损伤

1.原因及机制:钝力→眼轴变化→虹膜、睫状体震荡或撕裂。

2.表现:

⑴外伤性前房出血(积血)traumatic hyphema:虹膜、睫状体血管破裂出血积聚于前房。原发性出血—伤后即有;继发性出血—伤后1~18天(5天最多见)。

少量:虹膜表面有散在鲜红色血液。

多量:血液在前房下部积存,呈液平。

大量:前房充满血液。

轻者对视力无影响,数日后自行吸收,重者可产生继发性青光眼(gloucoma)。


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⑵外伤性散瞳traumatic mydriasis:

外力→瞳孔括约肌及睫状肌受刺激→瞳孔缩小、睫状肌痉挛→很快麻痹—瞳孔散大、调节障碍。

外力→瞳孔括约肌断裂—瞳孔散大、不正圆。

外力→支配神经麻痹而可致瞳孔散大。一般瞳孔中度大,对光反射迟钝或消失。

⑶挫伤性虹膜睫状体炎contusive iridocyclitis:

外力→虹膜睫状体血管痉挛→扩张、渗透性增加→无菌性炎症。

表现:眼痛、畏光、流泪、视力减退。睫状充血,虹膜水肿、纹理不清,房水混浊(Tyndall现象),虹膜后粘连,虹膜睫状体萎缩,继发性青光眼。


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⑷虹膜根部离断iridodialysis:

虹膜根部与睫状体相连处较薄弱,外力作用眼球,房水向后的压力可使该处脱离,虹膜周边形成黑色裂隙或半月状缺损。瞳孔呈“D”形或新月形,可出现单眼复视,前房出血。

⑸前房角后退:

眼球钝挫伤时,房水压向前房角处,使睫状体纵肌与环肌之间断裂,虹膜和睫状体的内面向后移位,致前房角后退。

小梁网挫伤→局部纤维化、萎缩、变性→房水循环障碍→眼压升高,发生继发性青光眼。

外伤性青光眼原因:前房角后退、严重前房出血、周边虹膜前粘连、晶体脱位、虹膜睫状体炎、晶体膨胀。


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四、晶体损伤

1.原因及机制:

晶体脱位:钝器、锐器作用于眼球导致晶体悬韧带断裂。全脱位多见,向前脱入前房、嵌在瞳孔或脱出到眼球外;向后脱入到玻璃体内。

半脱位少见,瞳孔区一半有晶体,一半无晶体。

外伤性白内障traumatic cataract:

晶体色素环vossius’s ring:外力→虹膜瞳孔缘部色素颗粒印在晶体前囊膜表面。散瞳后可观察到。数周或数月后消退,可在晶体囊下留有点状混浊。


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穿孔性白内障:晶体囊膜有屏障作用,外力→囊膜破裂→ 房水进入囊内→晶体纤维肿胀 → 乳白色混浊。晶体迅速完全混浊。

晶体限局性混浊:囊膜裂孔处自然闭合或与虹膜粘连,房水不能进入囊内。

挫伤性白内障:当挫伤致晶体囊受损和晶体蛋白变质分解时,蛋白质分解成大分子物质,囊内形成较高的胶体渗透压,促使水分透入囊膜而致晶体水肿,因而混浊。发展缓慢,数月、数年才逐渐明显。

2.表现

视力障碍、单眼复视


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五、玻璃体损伤

玻璃体是透明无色的胶状体,无血管神经结构。

1.原因及机制:

(1)出血(积血):葡萄膜和视网膜血管破裂出血,血液流入玻璃体致玻璃体出血。

(2)脱出:巩膜破裂时,玻璃体可脱出到眼外;虹膜睫状体损伤时,玻璃体可脱入前房。

(3)混浊:积血→机化→混浊。

2.表现:

红视、视力障碍。玻璃体内呈红色或褐色小点,前房内可见胶胨状物质、眼压低、眼球萎缩、玻璃体混浊。


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六、视网膜损伤

机制及表现:

(1)视网膜震荡:外力→后极部视网膜血管反射性痉挛→血管扩张、渗出→水肿。眼底呈灰白色分界不清的水肿区,可伴有小点状出血。一般在半个月左右黄斑区水肿可逐渐消退,视力亦逐渐恢复。如暴力较强,长期黄斑区水肿不消退,可发展为囊样变性和黄斑穿孔—呈圆形,边界清楚,红色。


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(2)外伤性视网膜出血:

浅层出血位于神经纤维层者多为火焰状。

深层出血者为圆形或不规则形。黄斑区出血常严重影响视力。

(3)外伤性视网膜脱离:

孔源性:网膜裂孔→玻璃体、水肿液或出血→网膜下间隙→网脱。

脉络膜出血:外力→脉络膜出血→局部网膜脱离。

牵拉:玻璃体出血、机化→网膜脱离。

高度近视:外力→网膜脱离(高度近视者网膜变性、屈度加大)。范围大。


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(4)弹伤性视网膜炎:

弹丸沿眶内壁运行,外力作用弹道附近网膜,引起网膜广泛撕裂性损伤(出血重),吸收后形成黑白相间的条索状外观(结缔组织增生和网膜萎缩)。


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七、脉络膜损伤

1.脉络膜出血:

少量出血:限于脉络膜层,呈暗红色。

大量出血:存在于脉络膜层与巩膜之间,导致视

网膜和脉络膜隆起(脱离)。

2 .脉络膜破裂:发生在后极部,呈新月状或弧线形,凹面向视乳头。开始仅见红色出血,血吸收后可见裂孔呈黄白色,两侧有色素沉着或稍隆起。


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八、视神经损伤

1.视神经挫伤:外力→视神经管变形→视神经挫伤。或外力→视神经鞘膜扭转或鞘内出血→视神经微循环→下行性(原发性)视神经萎缩。

早期眼底正常,只表现为视力障碍。伤后2~3周,视乳头颜色为苍白色,边界清楚(如图) ,瞳孔反射异常。或颅内高压→视乳头水肿(持续时间长)→继发性视神经萎缩:视乳头颜色苍白,边界模糊。

2.视神经断裂:外力→视神经管骨折→视神经断裂。伤后即出现失明,瞳孔直接对光反射消失。


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九、法医学鉴定

1.损伤的认定:

眼球损伤,根据检查所见一般可明确诊断,所以眼科检查非常重要。

伤后病志:可反映伤当时的伤情及其演变过程。

鉴定时的检查:复核伤后病志记载的是否属实,有无新的发现。

例:玻璃体出血→混浊

视网膜出血→吸收或机化

视神经挫伤→视神经萎缩

前房出血→眼压高→视神经萎缩


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2.视力障碍程度及原因:矫正视力

视力障碍原因分析:必须有病理基础


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3.伤与病鉴别:

(1)眼球的改变可见于损伤,也可见于疾病。

白内障:外伤性白内障的特点(形态、病程),健眼是否发病,有无引起白内障的其他原因。

玻璃体混浊:玻璃体混浊的时间、形态,受伤当时有无玻璃体出血。

(2)伤(病)眼被伤:注意收集伤前医疗材料、照片,以便分析哪些是病,哪些是伤,哪些是新鲜伤,哪些是陈旧伤等。

高度近视眼网膜脱离:注意外力大小,网膜脱离时间、原因等。


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4.鉴定时限:

伤情稳定后方可鉴定:无具体的时间规定,总的原则是,不会因时间的变化而影响鉴定结论。例:白内障→手术→人工晶体植入→鉴定

伤后任何时间都可鉴定:眼球萎缩、失明等。

5.损伤程度的评定:

轻伤:(1)眼球部分结构损伤影响面容及功能的; (2)损伤后致视力减退:两眼矫正视力减退至0.7以下(较伤前视力下降0.2);单眼矫正视力减退至0.5以下(较伤前视力下降0.3);原单眼低视力者,伤者减退1个级; (3)视野轻度缺损。


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重伤:

(1)损伤后一眼盲;

(2)损伤后两眼低视力,其中一眼低视力2级;

(3)颅脑损伤后致视野缺损,视野半径小于100。 (4)一侧眼球缺失或萎缩。


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6.伤残程度评定:应在医疗期满后进行。

《道路交通受伤人员伤残评定》

一级:双眼球缺失;一侧眼球缺失,另一侧眼严重畸形伴盲目5级。

二级:双眼盲目5级;一侧眼球缺失,另一侧眼盲目4级;一侧眼球缺失,另一侧眼严重畸形伴盲目3级。

三级:一侧眼球缺失,另一侧眼盲目3级;或一侧眼球缺失,另一侧眼严重畸形伴低视力2级;双眼盲目4级以上;双眼视野接近完全缺损(直径小于50)。


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四级:一侧眼球缺失,另一侧眼低视力2级;或一侧眼球缺失,另一侧眼严重畸形伴低视力1级;双眼盲目3级以上;双眼视野极度缺损(直径小于100)。

五级:一侧眼球缺失伴另一侧眼低视力1级;一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形且视力接近正常;双眼低视力2级以上;双眼视野重度缺损(直径小于200)。

六级:一侧眼球缺失伴另一侧眼视力接近正常;一侧眼球缺失伴另一侧眼严重畸形;双眼低视力1级;双眼视野中度缺损(直径小于600)。


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七级:一侧眼球缺失。

八级:一眼盲目4级以上;一眼视野接近完全缺 损(直径小于50)。

九级:一眼盲目3级以上;一眼视野极度缺损(直径小于100)。

十级:一眼低视力1级;一眼视野中度缺损(直 径小于600)。


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晶 体

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视乳头水肿

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视网膜脱离

视网膜穿孔

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原发性视神经萎缩

继发性视神经萎缩

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