Nascholing antistolling
Download
1 / 39

Nascholing Antistolling - PowerPoint PPT Presentation


  • 331 Views
  • Uploaded on

Nascholing Antistolling. Atriumfibrilleren nivo 1-2. Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling. Versie 1 , november 2011. Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal of chronisch atriumfibrilleren. Gheorghe AM Pop, Jeroen Jaspers Focks, Freek WA Verheugt

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Nascholing Antistolling' - raya-waters


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Nascholing antistolling

Nascholing Antistolling

Atriumfibrilleren nivo 1-2

Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling

Versie 1 , november 2011


Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal of chronisch atriumfibrilleren
Orale antistollingtherapie bij paroxysmaal of chronisch atriumfibrilleren

Gheorghe AM Pop, Jeroen Jaspers Focks, Freek WA Verheugt

Cardiologie Radboud UMC Nijmegen


Er zijn 3 essenti le factoren die een rol spelen bij het ontstaan van ongewenste stolling
Er zijn 3 essentiële factoren, die een rol spelen bij het ontstaan van (ongewenste) stolling

  • Virchow’s Triade:

    • Veranderde samenstelling van het bloed (hypercoagubiliteit)

    • Verandering in stroming van het bloed (stasis, turbulentie)

    • Schade aan de vaatwand (endotheelschade/dysfunctie)

Rudolf Virchow (1821-1902)


Boezemfibrilleren (oftewel atriumfibrilleren (AF)) is het niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

Atriumfibrilleren (AF): definitie


Het optreden van AF neemt sterk toe met de leeftijd niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

Boven 75 jaar is er een incidentie van > 15%

1Wolf, Stroke 1991


Vormen van atriumfibrilleren
Vormen van atriumfibrilleren niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

  • Paroxysmaal: aanvalsgewijs AF dat vanzelf stopt en waarbij een aanval minder dan 7 dagen duurt

  • Persisterend: AF dat langer dan 7 dagen duurt en met behulp van cardioversie gestopt kan worden

  • Permanent: continu AF waarbij cardioversie niet helpt of waarbij geen converterende behandeling wordt gegeven


Gevolgen van ongewenste stolling
Gevolgen van ongewenste stolling niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

  • Trombose is een stolsel in hart of bloedvaten

    • Arterieel

      • Coronaire vaten (hartinfarct)

      • Cerebrale vaten (herseninfarct)

      • Elders

    • Veneus

      • Beenvaten (diep veneuze trombose)

      • Trombusvorming in de hartboezems

      • Elders


Gevolgen van ongewenste stolling1
Gevolgen van ongewenste stolling niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

  • Embolie

    • Is een stolsel dat los is geschoten

    • Loopt daarna vast elders in circulatie

    • Voorbeelden

      • Longembolie (losschieten van bijv. diep veneuze trombose)

      • Hersenembolie (stolsel uit bijv. linker hartoor)


Stase in linker atrium niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

Trombi bij AF ontstaan vanwege het ontbreken van het goed samentrekken (contraheren) van de boezems. Hierdoor blijft het bloed enigszins stil staan (stasis).

Reden van orale antistollingtherapie (OAC) bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) is de kans op het ontstaan van trombi in het linker atrium tegen te gaan. Deze trombi kunnen namelijk los raken en naar het hoofd schieten om aldaar een beroerte te veroorzaken.

Trombo-embolie in hersenvat

Trombus in linker atrium

Trombus in hartoor van linker atrium (TEE)


Ongewenste stolling bij atriumfibrilleren
Ongewenste stolling bij atriumfibrilleren niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.

Bij AF is niet alleen sprake van storing in het stromingspatroon van bloed (stase) in de boezems, maar ook van een algeheel verhoogde stollingsneiging van het bloed. Er zijn dus volgens de Trias van Virchow al 2 factoren aanwezig, die ongewenste stolling kunnen doen optreden in de boezems van het hart.


Een trombus bij AF treedt met name op in het linker hartoor niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders.


De meest ernstige complicatie van AF is een trombotische niet goed samentrekken van de boezems van het hart. Dit ontstaat doordat de elektrische impulsen die de boezems normaliter golfsgewijs activeren nu chaotisch plaatsvinden. Door het ontbreken van boezemcontracties zal bloed daar langzamer gaan stromen en dit kan leiden tot stolselvorming (Factor 2 van Trias van Virchow). Dit stolsel kan leiden tot een embolie elders. beroerte (ischemisch CVA)1•De jaarlijkse incidentie van CVA bij AF met verhoogd risico is >4,5% en 1 van elke 6 CVA’s wordt veroorzaakt door AF1•Bij AF zijn de CVA’s in het algemeen groter en gaan ze gepaard met hogere mortaliteit in de vroege fase2•De CVA’s bij AF treden over het algemeen op oudere leeftijd op dan de CVA’s bij patienten in sinusritme1

Hoge incidentie van (ischemisch/trombotisch) CVA bij AF

1Wolf, Stroke 1991

6 Hart, Stroke, 2002



De trend om OAC (vitamine K-antagonisten) te geven aan AF patiënten stagneert vanwege

angst op bloedingscomplicaties





OAC zijn ook beter in preventie van CVA bij AF dan de combinatie van 2 plaatjesaggregatieremmers (aspirine plus clopidogrel)

28 Active Investigators, New Engl J Med 2006


Ook ouderen (>75j) met AF hebben voordeel bij OAC therapie tov aspirine ter preventie van CVA, zonder toename van bloedingen (BAFTA-studie)

OAC wordt net zo goed

ingenomen als aspirine

In alle subgroepen meer voordeel

voor OAC dan aspirine

7Mant, Lancet 2007

8Poli, JACC 2010


Niet alle trombotische strokes bij af zijn daarom tgv cardioembolie witte ipv rode trombus
Niet alle trombotische strokes bij AF zijn daarom tgv cardioembolie(“witte” ipv “rode” trombus)

In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (1)

“witte”embolus vanuit plaque in carotiden 20

“witte”embolus vanuit plaque in aorta ascendens 2

20Tsiskaridze, Arch Neurol ,2001

2 Pop, Stroke, 1992


In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (2)

De frequente co-existentie

van atherosclerose bij AF verklaart waarschijnlijk ook waarom er meer kans op trombose is (nl schade aan

vaatwand volgens factor 3 van Trias Van Virchow) .


In (met name oudere) AF patiënten bestaat vaak ook vaatverkalking (atherosclerose) (3)

Ondanks het vaak tegelijk aanwezig zijn van atherosclerose bij AF wordt volgens de laatste Guidelines van de European Society of Cardiology (2010) geadviseerd om bij AF patiënten met stabiele atherosclerose niet een plaatjesremmer (aspirine, clopidogrel) toe te voegen ivm dan verhoogde kans op bloedingen en het ook al aanwezig plaatjesremmend effect van OAC.


Risicogroepen
Risicogroepen vaatverkalking (atherosclerose) (3)

  • Bepaalde groepen patiënten met AF hebben een hoger risico op het krijgen van een beroerte

  • Bij deze groepen is het dan ook zeer belangrijk dat ze effectief behandeld worden met antistolling

  • Herkennen van deze patiëntengroepen is dus essentieel


CHADS vaatverkalking (atherosclerose) (3)2-risico stratificatie (1)

De CHADS2 score geeft meest nauwkeurig het risico aan bij patiënten met paroxysmaal of chronisch AF om een cardiale embolie te krijgen.6 Deze CHADS2 score is evidence-based (gebaseerd op meerdere grote, klinische studies), maar weerspiegelt ook de pathofysiologie volgens de Trias van Virchow voor het ontstaan van (atriale) trombose, nl. naast belang van stase (hartfalen, leeftijd) ook het belang van verhoogde stollingsneiging (diabetes, leeftijd).

13 Gage, Circulation 2004

15Ruiz Ortiz, Cardiology 2010


CHADS vaatverkalking (atherosclerose) (3)2-risico stratificatie (2)

13 Gage, Circulation 2004

15Ruiz Ortiz, Cardiology 2010


CHADS vaatverkalking (atherosclerose) (3)2-risico stratificatie (2)

Relationship between the CHADS2 score and the risk of stroke

13 Gage, Circulation 2004

15Ruiz Ortiz, Cardiology 2010


Number of patients needed-to-treat vaatverkalking (atherosclerose) (3)

to prevent

1 stroke/year

42

83

250

De absolute winst van OAC therapie ter preventie van CVA’s hangt af van het risicoprofiel

Absolute Reduction in Stroke with Warfarin instead of Aspirin

Related to Intrinsic Stroke Risk

16 Rockson, JACC 2004


De keerzijde van OAC is de kans op bloedingen vaatverkalking (atherosclerose) (3)

Annual rates of major hemorrhage during anticoagulation in primary prevention trials involving patients with nonvalvular AF (INR 2-3)

17 Lip, Stroke 2008


De optimale INR bij AF ter preventie van cardio-embolie is tussen 2 en 3

Verhoogd risico op thrombus

Verhoogd risico op bloedingen

17 Lip, Stroke 2008

18 Poli, JACC, 2010

19 EAFT, NewEnglJMed, 1995


Laatste update van richtlijn voor orale antistolling bij AF (de CHA2DS2VASc-score)

European Society of Cardiology 2010


Naast de CHA (de CHA2DS2VASc-score nu ook score voor kans op bloeding (HAS-BLED-score)

Bij HASBLED score van ≥3 punten bestaat een verhoogd risico op bloedingen; dit moet worden meegenomen bij beslissing omtrent OAC bij AF

European Society of Cardiology 2010


Nieuwe orale anticoagulantia voor primaire en secundaire preventie bij AF

  • Aan de huidige vitamine K-antagonisten (acenocoumarol, fenprocoumon, warfarine) zitten enkele nadelen:

  • De INR is soms moeilijk stabiel in te stellen

  • Hierdoor regelmatige controle door trombosediensten

  • Veel interactie met andere medicijnen

  • Voeding kan invloed hebben op juiste dosering

  • Na stoppen werken de medicijnen nog lang (enkele dagen) door


Nieuwe orale anticoagulantia voor primaire en secundaire preventie bij AF

Om deze redenen zijn er nieuwe orale antistollingsmiddelen in ontwikkeling.

Deze nieuwe middelen hebben het voordeel dat er geen controle door de trombosedienst hoeft plaats te vinden. Verder zijn deze sneller uitgewerkt en zijn er minder interacties bekend met andere medicijnen of voedingsmiddelen.


RE-LY trial: dabigatran (150 mg 2x/dag) is beter dan warfarine in preventie van CVA bij AF patiënten

As compared with warfarin, the 110-mg dose of dabigatran was associated with similar rates of stroke and systemic embolism and lower rates of major hemorrhage; the 150-mg dose of dabigatran was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but with a similar rate of major hemorrhage

26Connolly, N Engl J Med 2009


ROCKET-AF trial: voorlopige resultaten zijn veelbelovend en laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als

vitamine K-antagonisten


Toekomst van de nieuwe oac
Toekomst van de nieuwe OAC laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als

  • Nog steeds nieuwe orale anticoagulantia in ontwikkeling (apixaban, edoxaban, betrixaban)

  • Dabigatran en rivaroxaban reeds op de Nederlandse markt

  • De vraag blijft of in Nederland, waar de trombosediensten zo goed geregeld zijn, veel patiënten overgezet zullen worden naar de nieuwe middelen


Enkele aandachtspunten bij de nieuwe oac 1
Enkele aandachtspunten bij de nieuwe OAC (1) laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als

  • De medicatie is minder afhankelijk van voeding en geneesmiddelen, maar is daar niet geheel vrij van

  • Er komen maag- darmklachten voor (11-12% stoppen < 2 j bij dabigatran)

  • In beginsel is een vaste dosis mogelijk maar bijv. bij oudere patiënten met nierproblemen zullen dosisaanpassingen toch gewenst zijn. De patiënt is geen gemiddelde. De vraag is wie dat in de gaten gaat houden

  • Het is vanwege de ontbrekende controle reëel te verwachten dat de compliance mbt de medicatie-inname zich ontwikkelt zoals gebruikelijk bij hart-vaatmedicatie (50%). Dit kan consequenties hebben voor het aantal retromboses


Enkele aandachtspunten bij de nieuwe oac 2
Enkele aandachtspunten bij de nieuwe OAC (2) laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als

  • Het korte termijn effect is belangrijker dan bij de cumarines en dat impliceert dat wanneer een dag geen middelen worden ingenomen de patiënt ‘niet geantistold is’

  • De effecten op de langere termijn zijn onduidelijk. Omdat het geheel andere medicijnen betreft valt er niets zinnigs te zeggen over de langetermijneffecten zoals bekend van de vitamine K-antagonisten (zoals meer verkalking in grote vaten)

  • In geval van bloedingen is er nog geen antidotum

  • De medicatie is veel duurder dan de huidige behandeling


Met dank aan
Met dank aan laten zien in ieder geval net zo goed te zijn als

  • De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit:

    • Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert

    • Drs. E. Wiltink

    • Dr. F.J.M. van der Meer

    • Dr. G.A.M. Pop

    • Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijn [email protected]


ad