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Processus complexe échelle cellulaire +++ (test en phase liquide) Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux. Facteurs de Coagulation. Inhibiteurs de la Coagulation. Inhibiteurs de la Fibrinolyse. Activateurs de la fibrinolyse. Tranexanic acid. Wheeler AP, Chest 2010.

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  • Processus complexe

    • échelle cellulaire +++ (test en phase liquide)

    • Maintenir le sang liquide et à l’interieur des vaisseaux


Facteurs de Coagulation

Inhibiteurs de la Coagulation

Inhibiteurs de la Fibrinolyse

Activateurs de la fibrinolyse



Wheeler AP, Chest 2010


CONDITIONS PREANALYTIQUES TRES IMPORTANTES

  • prélèvement sur tube citraté (chélateur du calcium)

  • ponction veineuse franche, garrot < 1 min

  • si possible prélever un tube sec avant

  • ne pas prélever le tube citrate après un tube contenant un autre anticoagulant (EDTA, héparine… )

  • remplir le tube correctement (Rapport 1:9)

  • agitation douce

  • délai d’acheminement + réalisation < 4H


  • H 76 ans

    • Ecchymoses + hématomes diffus

    • Hémarthrose du genou droit

    • Absence de défaillance viscérale

Que faites vous en première intention ?


  • H 76 ans

    • Traitement : HTA sous ARA-II

    • ATCD

      • Appendicectomie enfance

      • Cholecystectomie il y a 10 ans

      • Chirurgie sans complication ni particularité


Résultats des tests d’hémostase :

NP 264 x 109/L

TCA 112 s (T= 38 s)

TP 11 sec (> 80%)

Fibrinogène 2,4 g/L

  • Quel(s) test(s) d’hémostase complémentaire proposez vous ?

  • TCA M+T / dosage des cofacteurs


NP 264 x 109/L

TCA 112 s (T= 38 s)

TP 11 sec (> 80%)

Fibrinogène 2,4 g/L

  • TCA M+T = 100 sec

  • FVIII = 5%

Le diagnostic le plus probable :

(A) CIVD

(B) Anticoagulant lupique

(C) Déficit en Factor XII

(D) Inhibiteur du complexe prothrombinique

(E) Anti-VIII acquis

Traitement spécifique en cas d’hémorragie ?


Tests de coagulation

Tests de coagulation


Test d’hémostase

Production

Mécanismes

destruction

consommation

distribution

inhibition


Test d’hémostase

Hypovitaminose K

Etiologies

LA / SCAP

Fibrinolyse

CIVD

Insuffisance hépatique


Test d’hémostase

Tests chronométriques

Tests amidolytiques

Tests immunologiques

Tests moléculaires

  • Tests globaux

  • Test spécifiques

    • (cofacteur)


Tests d’hémostase

  • Tests chronométriques

  • Temps de coagulation après addition d’inducteurs

  • Vitesse de formation du caillot = automatique

  • Tests globaux ou mesure d’un Facteur de Coag

  • Tests fonctionnels


Test chromogénique (amidolytique)

  • Chromophore : para-nitroaniline (pNA),

  • spectrophotomètrie (405 nm

  • fixé à oligopeptide structure spécifique / enzyme

  • Activité de l’enzyme scinde le peptide et libère PNa

  • Coloration // activit enzyme

  • Test fonctionnel +++


Tests immunologiques

  • ELISA

  • Latex ….

  • Facteurs de coagulation

  • Dosage quantitatif +++


Tests globaux

Temps de céphaline Activé

Temps de Quick (exprimé en TP)

Temps de thrombine

ACT


Tests spécifiques

  • Facteurs de coagulation

    • dosage fonctionnel

    • dosage immunologique

    • tests moléculaires

Dans cet atelier : hors thrombophilie constitutionnelle


Temps de coagulation sur sang total

  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia

  • Le verre active la phase contact : « voie intrinsèque »

  • Interaction cellules / plasma

  • 4-10 mins.


Temps de coagulation d’un PRP

  • Citrate / PRP (Howell)

  • Ca2+

  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque »

  • Interactions Plts / plasma

  • 2 mins.


Temps de coagulation d’un PPP citraté

Phase liquide et non cellulaire

Phase « déplaquettée » 

En excès de l’agoniste

Système fermé


Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP

  • Activateur + analogue phospholipide

  • Ca2+

  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie intrinsèque »

  • 32-35 sec


Temps de céphaline activé

XII

XI

IX

VIII

X

V

II

I


Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP

  • FT (thromboplastine… )

  • Ca2+

  • Reflète le temps requis pour générer IIa Ia / « voie extrinsèque »

  • 10-15 sec


Temps de Quick (TP)

VII

X

V

II

I


International normalised ratio inr

Le TQ exprimé en % du rapport M/T (TP)

Echelle de temps / « indexe TRT étroit » / hétérogénéité des thrombolastines limite dans l’interprétation

Standardisation (ISI) INR.

International Normalised Ratio (INR)

 Traitement AVK +++


  • ½ vie (h)

  • 7

  • 24

  • 48

  • 60

Traitement par AVK

 précoce de PC / PS

Wheeler AP, Chest 2010


Temps de coagulation d’un PPP

  • Citrate / PPP

  • Thrombine

  • Ca2+

  • Reflète le temps requis pour I Ia

  • 15 -20 sec




Fibrinolysis

  • Enzymatic degradation of fibrin

    • Begins within a few hours of fibrin polymerization and stabilization

    • Tracks at pace of wound healing

  • Primary protease = plasmin

    • Catalytic product of plasminogen activation

  • Fibrin degradation products (FDPs)

    • X

    • Y

    • D

    • E

    • D-D = D-dimer


Gando S, Crit Care Med 2006


Bakhtiari, K Crit Care Med 2004


  • TCA M+T  (>15%)

  • Facteurs de coagulation

    • VIII / IX / XI

    • XII /

  • Dosage spécifique (test fonctionnel ou Ig)


    Test de coagulation

    activation / phase contact

    thromboplastine tissulaire (FT)

    INTRINSEQUE

    EXTRINSEQUE

    XII

    XI

    IX

    VIII

    VII

    TCA

    10-15 sec

    TP

    25-35 sec

    X

    V

    II

    I

    TRONC

    COMMUN

    TRONC

    COMMUN

    Fibrine


    Test de coagulation

    Levi M Crit Care 2006

    M/T > 1,35

    TP < 70%

    TCA 

    TP

    X

    V

    II

    I

    tronc

    commun

    Fibrine


    Test de coagulation

    Levi M Crit Care 2006

    activation / phase contact

    INTRINSEQUE

    XII

    XI

    IX

    VIII

    TP

    M/T > 1,35

    TCA 

    > 70%


    Test de coagulation

    Levi M Crit Care 2006

    thromboplastine tissulaire (FT)

    EXTRINSEQUE

    VII

    TCA

    < 70%

    TP

    25-35 sec


    Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

    Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue,

    angioplastie et anticoagulants + antiagrégants


    • Thrombopénie

      •  NP > 50 % ou NP entre 20 et 100 gigas /L

      •  NP entre 30 et 50 % ou NP entre 10 et 20 gigas /L

      • Absence de  NP ou NP < 10 gigas /L

    • Délai de survenue

      • 5-10 j après introduction d’une héparine

        • ou dans les 24 h si héparinothérapie < 30 j

      • >10 j après introduction d’une héparine

        • ou dans les 24 h si héparinothérapie entre 30-100 j

      • Autre condition

    • Thrombose

      • Nouvelle thrombose, réaction systémique, nécrose cutanée

      • Extension ou rechute d’une thrombose

      • Aucun signe

    • Diagnostic alterne

      • Aucun

      • Possible

      • certain

    2

    1

    0

    2

    1

    0

    2

    1

    0

    2

    1

    0


    X

    5 x 109 /L

    X

    J 3

    X

    hémorragie

    1

    4Ts = 1


    PLts x109/L

    Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

    Admis le 4 déc pour nécrose antérieure étendue,

    angioplastie et anticoagulants + antiagrégants


    Homme de 77 ans traité au long cours par IEC pour une HTA

    Admis le 4 décembre pour nécrose antérieure étendue,

    angioplastie et anticoagulants + antiagrégants

    PLts x109/L

    Reopro


  • HNF > HBPM (?)

  • chir > médecine (PF4)

  •  NP (HIT) +/- thromboses (HITT)

  • Thromboses artère / veine

  • Territoire

  • Facteur déclenchant

    • Incidence

      • 1-5% CCV

      • M/S ICU (O,2-0,4%)

  • J5-J10 dès J1 si expo préalable

  • HIT risque de thromboses sans TRT = 20%

  • DC si HITT  20%

  • *:Kelleng S, Semininars in Thrombosis and Hemostais 2008


    HIT

    1-2%

    >30%

    HITT


    TIH

    Accord fort

    Il faut / il est recommandé

    Accord faible

    Il faut probablement

    • Si HNF ou HBPM :

      • NP à l’initiation ou à H24

      • Et NP bihebdomadaire les 3ères semaines

    • Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

    Si exposition à une héparine  3 mois, NP à l’initiation de l’héparinothérapie et à H24

    RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011


    Pre-test probality of HIT, 4T score

    Lo GK, J Thromb Haemost 2006


    •  Plts >50%

      • et > 20x109/L

    • J5-J10

    • Thrombose

    • Autre diagnostic

    • 2

    • 2

    • 2

    • 1

    4Ts > 5



    Salicylate

    IPP

    Tests fonctionnels et ELISA


    Tests biologiques diagnostiques
    Tests biologiques diagnostiques

    • ELISA anti F4P (Se >97%, Sp =74-86%)

      • FP >50% post CCV

      • FP : 10% patients médicaux

    • Tests fonctionnels (Se = SP > 95%)


    TIH

    Accord fort

    Il faut / il est recommandé

    Accord faible

    Il faut probablement

    • Si HNF ou HBPM :

      • NP à l’initiation ou à H24

      • Et NP bihebdomadaire les 3ères semaines

    • Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

    Si exposition à une héparine  3 mois, NP à l’initiation de l’héparinothérapie et à H24

    Si score 4T<2 : pas de test de TIH

    Si test bio pour suspicion de TIH

    combiner test fonctionnel + ELISA

    RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011


    Arepally G, N Engl J Med 20


    combiner les deux tests

    4T <2

    4T 4

    Stop héparines

     danaparoïde

    RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011


    Attitude diagnostique

    Attitude thérapeutique

    Créatininémie

    Fonction hépatique


    TIH

    Accord fort

    Il faut / il est recommandé

    Accord faible

    Il faut probablement

    Utiliser le score 4T pour évaluer le degré de susispicion de TIH

    Si score 4T  4, substituer immédiatement l’héparine par Orgaran®, Refludan®, voire Angiox® à posologie curative

    Si score 4T<2 : pas de test de TIH

    Si test bio pour suspicion de TIH

    combiner test fonctionnel + ELISA

    Si ATCD de TIH : proscrire HNF et HBPM et utiliser le Danaparoïde comme anticoagulant en 1ère intention

    Si score 4T  4 arrêt de l’héparine

    Pas de Fondaparinux à la phase aiguë de la TIH

    RFE Thrombopénie, SRLF Janvier 2011



    Hirsh J, Arch Intern Med 2004


    Stephen M, J Crit Care 2009


    TIH

    • Rare (très rare hors CCV)

    • Ne pas méconnaître

    • Ne pas attribuer par excès : 4Ts

      • Diagnostic

      • TRT substitutif

    • Prévention secondaire


    TCA / TP / TT / Fg / Plts

    D-Dimères – PDF / Cofacteurs II / V / VII / X

    TCA M+T, cofacteurs VIII / IX / XI

    Désordres hémostatiques acquis +++

    Multiples étiologies

    Impact des traitements

    Hypovitaminose K

    Etiologies

    LA / SCAP

    Fibrinolyse

    CIVD

    Insuffisance hépatique

    DTI / Héparine


    Wheeler AP, Chest 2010


    Traitement héparinique

    • TCA : mauvais test surtout en réanimation

      •  I

      •  VIII

      • RAC

      • HBPM !

    • Résistance à l’héparine ?

      • Problème de dosage (TCA)

    • Grossièrement :

      • TCA = 1,5-2 x T  activité anti-Xa (0,3-0,7 UI/L)

    • DFG : Activité anti-Xa

    Wheeler AP, Chest 2010


    Anticoagulants injectables en réanimation = héparines

    • Héparine non fractionnée (HNF)

      • Sodée IV

      • Calcique S/C

    • Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

      • S/C (mais aussi IV…)

    • Faible dose « prophylactique »

      • HNF : 100-150 UI/kg,

      • HBPM standard, si IMC > 35 : 50 UI/kg (?)

    • Dose élevée « curative »

      • HNF : 80 UI/kg bolus + 18UI/kg/h

      • HBPM : 200 UI/kg en une ou deux injections


    Efficacité biologique de l’HNF

    • Efficacité biologique héparinémie

      • Activité anti-IIa ou anti-Xa, par défaut : TCA

    • Objectif thérapeutique

      • Faible dose : pas de surveillance

        • (anti-Xa entre 0,1 et 0,4 UI/L, TCA < 1,5xT)

      • Forte dose :

        • anti-Xa entre 0,4 - 0,7 UI/L au pic et < 0,4 UI/L en vallée

        • anti-IIa entre 0,2 et 0,4 UI/L

          • ou TCA correspondant (1,5 à 2,5xT)

    • HNF calcique : à mi-course entre deux injections

    • HNF sodée : PSE ( > 4-6 h après modification de posologie)


    Efficacité biologique des HBPM

    • Efficacité biologique : héparinémie

      • Activité anti-Xa spécifique

    • Objectif thérapeutique

      • Faible dose : pas de surveillance

        • (anti-Xa entre 0,1 et 0,4 UI/L)

      • Forte dose :

        • Administration biquotidienne

        • anti-Xa entre 0,4 - 1 UI/L au pic et < 0,4 UI/L en vallée

        • Administration unique quotidienne

        • Anti-Xa entre 1 et 2 UI/L au pic et <0,4 UI/L en vallée

    • HBPM

      • Pic H+4 de l’injection sous cutanée


    Anticoagulation injectable en réanimation = héparinothérapie

    • HBPM

      • élimination rénale

      • risque d’accumulation (hémorragie ++) si IR

    • à forte dose (curatif)

      • HBPM contre-indiqués si clairance créat < 20 ml/min

    • à faible dose (préventif)


    Serial anti-factor Xa testing levels following 5,000 U of subcutaneous dalteparin prophylaxis

    Maximal peak value

    Cook D, Cur Op Crit Care 2009


    Multicenter single arm study in ICU patients with creatinine clearance < 30 mL/min

    Bioaccumulation was defined by a trough anti-Xa level > 0.4 IU/mL

    136 patients included with a mean creatinine clearance of 18 mL/min

    Douketis J Arch Intern Med 2008


    Douketis J clearance < 30 mL/minArch Intern Med 2008


    Douketis J clearance < 30 mL/minArch Intern Med 2008


    inhibiteurs directs de la thrombine clearance < 30 mL/min

    • Anti II : TCA +++ (1,5 – 3 x T)

    • argatropan (foie)

    • hirudine, lipérudine, bvalirudine

    • Fandaparinux (pas en réa cf ½ vie),

    • ACT (!) bivalirudine

    Wheeler AP, Chest 2010


    ACT clearance < 30 mL/min


    Principe du temps d'écarine. clearance < 30 mL/min

    La prothrombine est transformée par l'écarine en meizothrombine qui s'autocatalyse en alpha-thrombine. Cette réaction se fait en l'absence de phospholipides et d'ions calcium.


    2 assays for separate applications
    2 assays for separate applications clearance < 30 mL/min


    TEG clearance < 30 mL/min


    the Alfa & K parameters clearance < 30 mL/min