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高血压全科诊疗常规

高血压全科诊疗常规. 高血压. 以动脉血压升高为主要特征的临床综合征 原发性高血压、继发性高血压 原发性：原因不明，占高血压的95% 继发性：慢性肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物. 诊断标准. 未服用药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 或 目前正在服用降压药物. 高血压的检出. 建议正常成人至少每 2 年测量血压 1 次 各级医疗机构门诊对 35 岁以上的首诊患者应测量血压

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高血压全科诊疗常规

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Presentation Transcript

  1. 高血压全科诊疗常规

  2. 高血压 • 以动脉血压升高为主要特征的临床综合征 • 原发性高血压、继发性高血压 • 原发性：原因不明，占高血压的95% • 继发性：慢性肾炎、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物

  3. 诊断标准 • 未服用药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 或 • 目前正在服用降压药物

  4. 高血压的检出 • 建议正常成人至少每2年测量血压1次 • 各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压 • 高血压易患人群（如血130~139/85~89mmHg、肥胖等），每半年测量血压1次 2009高血压指南基层版

  5. 提倡高血压患者家庭自测血压 • 血压未达标、血压不稳定的高血压患者： • 血压达标且稳定的高血压患者： 连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次 每周测量1-2天，早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

  6. 高血压分级

  7. 临床表现 • 大多无明显症状 • 可有头痛、头晕、乏力、耳鸣 • 高血压危象：头痛、烦躁、呕吐、心悸、视物模糊 • 高血压脑病：严重头痛、呕吐、意识改变

  8. 高血压危险分层 • 血压水平 • 危险因素 • 靶器官损害

  9. 影响危险分层因素

  10. 血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP≥180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP≥110 无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 并存临床情况或糖尿病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史 高血压患者心血管风险水平分层 1.中国高血压防治指南(2010年修订版)

  11. 高血压治疗目标 • 血压达标是首要任务，尽量选用标准目标，也可根据当地和患者经济水平选用基本目标 • 标准目标：① 使用指南推荐的起始与维持治疗的抗高血压药物；② 选择每日1次能控制24小时血压药物；③ 控制其他可逆性危险因素，对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行干预治疗 • 基本目标：① 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物；② 可以使用长效、中效和短效药物；③ 尽可能控制其他可逆性危险因素，尽可能干预亚临床靶器官损害和临床疾病

  12. 药物治疗 • 常用降压药：钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂及由以上药物组成的固定配比复方制剂 • 所有药物均可作为初始用药和维持用药 • α受体阻滞剂或其他种类的降压药也可应用于某些高血压人群 • 根据患者的危险因素、靶器官损害、合并临床情况合理选择药物

  13. 治疗目标值

  14. 降压达标并非越快越好 • 一般情况下，1~2级高血压争取在4~12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标 • 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长

  15. 关注清晨血压达标 • 从临床实践角度出发，清晨血压控制在 ＜135/85mmHg以下，意味着能更好控制24小时血压 • 由此带来的保护作用远远高于常规基于诊室血压的降压治疗 Hypertension 2010;56:765-773.

  16. 清晨血压升高导致多种血管并发症增加

  17. 初诊高血压 危险分层 生活方式干预 高危 危危危 中危 低危 监测血压及其它危险因素1个月 立即开始药物治疗 监测血压及其它危险因素3个月 血压监测 SBP<140 和DBP<90 SBP<140 和DBP<90 SBP≥140和或DBP ≥90 SBP≥140和或DBP ≥90 药物治疗 继续监测 继续监测 药物治疗 血压监测

  18. 高血压患者分类管理原则 • 血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间 • 第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访 • 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况

  19. 非药物治疗 • BMI＜24kg/m2，腰围：男性<90cm，女性<85cm • 减少钠盐摄入：＜6g／日，增加钾盐摄入 • 合理膳食，限制总热量摄入 • 戒烟限酒 • 适量运动 • 心理干预

  20. 药物应用基本原则 • 小剂量逐渐加量 • 优先选择长效制剂 • 联合用药 • 个体化

  21. 优选长效制剂，更有效预防心脑血管并发症发生优选长效制剂，更有效预防心脑血管并发症发生

  22. 2009高血压指南基层版：推荐二氢吡啶类钙拮抗剂2009高血压指南基层版：推荐二氢吡啶类钙拮抗剂 2009高血压指南基层版

  23. 药物联合方案

  24. 降压药物选择流程图

  25. 特殊人群降压药物选择 • 慢性心力衰竭： ACEI/ARB、利尿剂、β受体阻滞剂 • 糖尿病、蛋白尿或轻中度肾功不全者：ACEI/ARB。用药后血肌酐升幅大于30%或基础肌酐大于256umol/L则不能使用ACEI/ARB • 冠心病：β受体阻滞剂、ACEI/ARB • 终末肾病未透析：CCB、襻利尿剂、β受体阻滞剂 • 老年收缩性高血压：CCB、利尿剂；为了增加患者的依从性，使用一天一次而持续24小时作用的药物

  26. 高血压急症 • 在某些诱因作用下，血压突然和显著 升高（一般超过180/120mmHg）,同时伴有进行性心、 脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 • 包括：高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫

  27. 高血压急症处理原则 • 严密监测血压、尿量、生命体征 • 立即给予硝酸甘油片0.5mg口含，或硝酸甘油5mg稀释后静脉滴注 • 初始阶段血压控制目标为平均动脉血压的降压幅度不超过治疗前的25%。在随后的2~6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg左右 • 联系急救车转往上级医院急诊抢救室或监护室　

  28. 基层高血压防治管理流程图

  29. 高血压社区管理 • 建立健康档案 • 定期随诊

  30. 高血压患者随访流程图

  31. 高血压患者随访评估 • 每年要提供至少4次随访 • 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊 • 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 • 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状　　

  32. 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） • 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 • 了解患者服药情况 • 记录随访结果

  33. 转诊指征 • 合并严重的临床情况或靶器官损害 • 怀疑继发性高血压的患者 • 妊娠和哺乳期妇女 • 可能有白大衣高血压存在，需要确诊者 • 按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者 • 高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者

  34. 管理考核指标 • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％ • 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％ • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％

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