به نام خدا

1. به نام خدا Intensive Care

2. موضوع : تفسیر گازهای خونی شریانی هیچ گر سایه پذیرد من همان سایه هیچم

3. مقدمه سنجش و هنر تفسیر گازهای خون شریانی به عنوان روش مستقیم ارزیابی وضعیت اکسیژناسیون و گازهای خون بیمار اطلاعات مفیدی درباره : • وضعیت تنفسی بیمار . • عکس العمل بیمار نسبت به درمان . • تغذیه و • فرآیندهای سوخت و ساز در اختیار تیم پزشکی قرار می دهد.

4. روش های سنجش گازهای خونیتجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی روش استاندارد طلایی سنجش PH و وضعیت گازهای خونی بوده و به عنوان متداول ترین، شایع ترین و پذیرفته ترین روش می باشد. شایع ترین محل برای گرفتن گازهای خون شریانی، شریان رادیال است. چرا؟ • سطحی تر بودن. • کمتر دردناک بودن. • عدم مجاورت با وریدهای بزرگ. • وجود کلترال های مشروب کننده از طریق شریان اولنار. موارد منع انجام این تکنیک به قرار زیر است : • عدم وجود کلترال مناسب شریان اولنار. • حالات خونریزی دهنده. • وجود فیستول در مجاورت شریان رادیال. • سلولیت روی مسیر شریان رادیال. • هر رگی که مورد جراحی قرار گرفته باشد یا شریان فمورال در طرفی که پیوند کلیه انجام شده

5. روش های سنجش گازهای خونیادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی پیش از انجام گازومتری باید تست آلن را حتماً حتماً حتماً انجام دهیم. روش انجام این تست : در حالی که دست بیمار به طرف بالا قرار گرفته از وی می خواهیم چند بار دست خود را باز و بسته و سپس مشت کند؛ در حالیکه با دو انگشت روی مسیر شریان رادیال و اولنار بیمار را فشار می دهیم از بیمار می خواهیم که مشت خود را باز کند و بلافاصله انگشت خود را از روی شریان اولنار بر می داریم، در صورتی که کف دست در عرض 15 ثانیه و یا کمتر پر خون و از حالت رنگ پریدگی خارج شود تست آلن را مثبت تلقی نموده و از شریان رادیال گازومتری انجام می دهیم و مثبت بودن تست را حتماً حتماً حتماً در پرونده ثبت می نمائیم. لزومی برای انجام این تست در هر بار گازومتری نبوده، انجام آن برای هر دست بیمار در طول بستری برای یک بار کافی می باشد. به نظر شما، آیا انجام این تست ضروری است؟ پاسخ خود را توجیح نمائید.

6. روش های سنجش گازهای خونیادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی برای جلوگیری از لخته شدن خون در سرنگ، سرنگ باید هپارینه شود. باید توجه نمود که هپارینه کردن نباید آنقدر کم باشد که خون لخته شود و نه آنقدر زیاد باشد که در قرائت PH و گازها اختلال ایجاد کند. سئوال : معیار هپارینه بودن کامل سرنگ چیست؟ پر شدن فضای مرده سرنگ (سوزن، قسمت پلاستیکی سرسوزن که سوزن در آن قرار گرفته و بسته به شماره های سوزن به رنگ های مختلفی است و قسمت انتهایی سرنگ که وارد سر سوزن می شود) از هپارین، معیار هپارینه بودن کامل سرنگ است. میزان خون لازم در بالغین 2ml و در کودکان 0/6ml می باشد. پس از پر شدن سرنگ از خون شریانی، هوای موجود در سرنگ را کاملاً خالی می نمائیم و به آرامی سرنگ رادر میان دو دست می غلتانیم تا با هپارین مخلوط شود.

7. روش های سنجش گازهای خونیادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی در صورتی که نمونه خون شریانی در عرض 5 دقیقه به دستگاه رسانده شود، نیازی به نگه داری آن در یخ نبوده، در غیر این صورت جهت کاهش متابولیسم سلول های موجود و کاهش تبادلات گازی آنها با خون در یخ نگه داری می شو د. زمان نگه داشتن نمونه ها در یخ نباید متجاوز از یک ساعت شود. پس از آن که گزارش گازومتری به دست ما رسید، قبل از آنکه بخواهیم وضعیت اسید، باز و گازهای خونی را تفسیر نماییم باید به چند نکته توجه کنیم : 1 - باید در وضعیت پایدار (Steady State )انجام شده باشد؛ بدین معنی که 15 الی 20 دقیقه بعد از هر تغییری مجاز به انجام گازومتری هستیم و نه بلافاصله. Variability در موقعیت های ناپایدار، اثر بیشتری روی دارد تا . تست آلن در بیمار غیر هشیار یا عدم همکاری امکانپذیر نبوده، باید از داپلر شریان یا پالس اکسی متری کمک بگیریم.

8. روش های سنجش گازهای خونیادامه تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی 2 – مشخصات بیمار، علایم حیاتی، وضعیت بیمار (اعم از پوزسیون، اختلال هشیاری، تنظیمات دستگاه و ... ، ساعت و تاریخ انجام و از همه مهمتر میزان اکسیژن دریافتی و یا غلظت اکسیژن دریافت شده باید بر روی برگه گازومتری قید شود.

9. اجزاء و مقادیر طبیعی گازهای خونی • (فشار سهمی اکسیژن در خون شریانی) : مقدار فشار اکسیژن اعمال شده در خون است که به شکل آزاد و محلول در پلاسما وجود داشته، مقدار طبیعی آن در محدوده 80 – 100 میلی متر جیوه است. • (فشار سهمی دی اکسید کربن در خون شریانی) : منعکس کننده مقدار فشار دی اکسید کربن محلول در پلاسما بوده، مقدار طبیعی آن 35 – 45 میلی متر جیوه است. • (سطح بی کربنات بافری) : منعکس کننده جزء کلیوی گازومتری بوده و بیان کننده جبران کلیه ها برای تغییرات PH می باشد. مقدار طبیعی آن 22 – 26 میلی اکی والان در لیتر است. • (اضافه باز) : بیان کننده مقدار تمام بازهای بافری بدن است. مقدار طبیعی آن در محدوده 2+ تا 2- میلی اکی والان در لیتر است. در مواردی که ارقام منفی را نشان می دهد بهتر است از واژه استفاده شود.

10. اجزاء و مقادیر طبیعی گازهای خونی • میزان کل : عبارت است از مجموع غلظت یون بی کربنات، اسید کربنیک و دی اکسید کربن موجود در خون. این میزان تقریباً برابر با مقدار یون بی کربنات یعنی حدود بوده، 95% از میزان کل در اکسید کربن را یون بی کربنات تشکیل می دهد. • : معیاری برای تشخیص اختلالات متابولیک بوده، هنگامی استفاده می شود که تعادل اسید و باز با تعادل الکترولیت ها مقایسه گردد. در واقع باز بافر حاصل جمع آنیون های پلاسما (بی کربنات، پروتئین، هموگلوبین و فسفات ها) بوده و معادل است. در صورت آلکالوز متابولیک مقدار آن افزایش یافته و در هنگام بروز اسیدوز متابولیک از میزان کاسته می شود. تغییرات بر تاثیری ندارد. • فاصله آنیونی یک پارامتر اسید – باز بوده که در بیماران دچار اسیدوز متابولیک برای ارزیابی به این موضوع مورد استفاده قرار می گیرد که آیا مشکل موجود به علت تجمع یون هیدروژن در بدن ( مثلاً اسیدوز لاکتیک) است یا ناشی از به هدر رفتن بی کربنات (مثلاً اسهال) می باشد.

11. اجزاء و مقادیر طبیعی گازهای خونی کاهش فاصله آنیونی در موارد زیر دیده می شود: • هیپوآلبومینمیا (کاهش 50% در غلظت آلبومین می تواند فاصله آنیونی را تا 75% کاهش دهد) • افزایش آب • میلوم مولتیپل افزایش فاصله آنیونی در موارد زیر دیده می شود: • خوردن اسید (نظیر مصرف آسپیرین بیش از حد مجاز، خوردن اتانول و ...) • افزایش اسیدهای متابولیک (نظیر اسید لاکتیک و ...) • متابولیسم غیر طبیعی یا ناقص (نظیر کتواسیدوز و ...) • اختلال در دفع اسید (نظیر نارسایی شدید کلیه و ...) فاصله آنیونی طبیعی در موارد زیر دیده می شود : • کاهش اولیه بی کربنات (نظیر اسهال و ...) • مصرف اسیدهای حاوی کلراید (نظیر اسید کلریک، کلرید آمونیوم و ...) • اختلال در دفع اسید (نظیر بد کاری خفیف کلیه و ...)

12. اجزاء و مقادیر طبیعی گازهای خونی • : منعکس کننده تفاوت بین مقدار کاتیون ها و آنیون های غیر قابل اندازه گیری بوده که در تعیین انواع اسیدوزهای متابولیکی بکار می رود. مقدار طبیعی آن است. فرمول محاسبه آنیون گپ عبارت است از : • محاسبه سومین جزء اسید – باز هنگامی که دو جزء آن مشخص است : • گاهی به جای بکار می رود. • مقدار طبیعی آن عبارت است از :

13. انواع اختلالات گازومتریمقدمه اسید ها موادی هستند که یک یا چند یون هیدروژن مثبت داشته و می توانند بطور آزاد در داخل محلول وجود داشته باشند. بازها موادی هستند که یون هیدروژن مثبت را پذیرفته و یا با محلول آن باند می شود. تعادل اسید و باز در حقیقت هموستازیس غلظت یون هیدروژن در مایعات بدن است. اسیدمی به و آلکالمی به گفته می شود. اسیدوز به فرآیند اسیدی شدن و آلکالوز به فرآیند آلکالمی شدن اطلاق می شود. Emia در واقع پسوندی است که به تغییرات PH خون اتلاق می شود. Osis در موارد بالینی بکار برده می شود که ممکن است به تغییراتی که در PH خون اتفاق افتاده است اشاره داشته باشد یا نداشته باشد.

14. انواع اختلالات گازومتریمقدمه تعادل اسید و باز در واقع تعریفی است از موازنه در مایعات خارج سلولی بدن با موادی که توانایی آزاد سازی یون هیدروژن (اسید) و قدرت پذیرش یون هیدروژن (باز) را در طی مبادلات شیمیایی دارند . از طرفی تغییرات کم غلظت یون هیدروژن در بدن تهدید کننده زندگی بوده، مکانیسم های حفظ و برقراری تعادل اسید و باز حیاتی می باشند. سیستم بافری اسید کربنیک و باز بی کربنات و مکانیسم های کنترل تنفسی و کلیوی (متابولیکی) اعمال می شود تا غلظت یون هیدروژن در طی دقیقه ها، ساعات و روزها تنظیم شده و هموستازیس حفظ گردد (اهمیت تعادل اسید و باز). مکانیسم های جبرانی تعادل اسید و باز عبارتند از : الف – سیستم های بافری شیمیایی. ب – کنترل تنفسی PH . ج – تنظیم کلیوی PH .

15. انواع اختلالات گازومتریمقدمه (سیستم های بافری شیمیایی) یک ماده بافر ماده ای است که مانند اسفنج شیمیایی به عنوان جذب کننده و رها کننده یون هیدروژن فعالیت نموده و ثبات PH را فراهم می آورد. سیستم های بافری عمده بدن در زیر بطور مختصر بیان می شوند : 1 – سیستم بافری اسید کربنیک – بی کربنات : در مایعات خارج سلولی وجود داشته، چنانچه این سیستم بافری پایدار باشد بقیه سیستم ها با ثبات هستند.

16. انواع اختلالات گازومتریمقدمه (سیستم های بافری شیمیایی) 2 – سیستم بافری فسفاته : این سیستم فعال ترین سیستم در مایعات داخل سلولی بوده، خصوصاً در کلیه ها فعال است . حاصل باز ضعیفی بوده که حداقل تغییر را در PH ایجاد می کند. 3 – سیستم بافری پروتئین : محل این سیستم در پلاسما و داخل سلول بوده، به بافر کردن مایعات خارج سلولی کمک می نمایند. یکی از پروتئین های دخیل، پروتئین هموگلوبین در گلبول قرمز است. سیستم بافری پروتئین فراوان ترین سیستم بافری شیمیایی در بدن است.

17. انواع اختلالات گازومتریمقدمه (کنترل تنفسی PH ) مرکز تنفسی در مغز به افزایش دی اکسید کربن و یون هیدروژن مایعات بدن بصورت تغییر در تعداد و عمق تنفس بصورت زیر پاسخ می دهد : 1 – وقتی مقدار PH کاهش می یابد تعداد و عمق تنفس افزایش یافته، مقدار بیشتری دی اکسید کربن از طریق ریه ها دفع می شود و اسید کربنیک کمتری تولید می شود . 2 – وقتی مقدار PH افزایش می یابد تعداد و عمق تنفس کاهش یافته، مقدار کمتری دی اکسیدکربن از طریق ریه ها دفع می شود و اسید کربنیک بیشتری تولید می شود . ظرفیت بافری سیستم تنفسی بیشتر از 10 برابر تمام ترکیبات بافری شیمیایی است.

18. انواع اختلالات گازومتریمقدمه (کنترل کلیوی PH ) هر دو سیستم بافری شیمیایی و تنفسی توانایی محدودی برای تنظیم کامل سطح PH بدن داشته، کلیه ها تنظیم پایداری در PH مایعات بدن ایجاد می نمایند. تنظیم کلیوی متاثر از کنترل در جمع آوری یا دفع بی کربنات و یون هیدروژن می باشد. یون های هیدروژن بجای سدیم و پتاسیم می توانند مبادله شوند. بنابراین، ترشح و ذخیره یون های هیدروژن باعث عدم تعادل در سدیم و پتاسیم می شود. در اسیدوز متابولیک یون هیدروژن برای تبادل با پتاسیم به داخل سلول شیفت پیدا نموده، در فرآیند بازجذب یون سدیم، یون های هیدروژن که غلظت بالای توبولار دارند دفع می شوند. در آلکالوز متابولیک یون هیدروژن برای تبادل با پتاسیم به خارج سلول شیفت پیدا نموده، در فرآیند بازجذب یون سدیم و ذخیره یون های هیدروژن، یون های پتاسیم که غلظت بالای توبولار دارند دفع می شوند.

19. انواع اختلالات گازومتریمقدمه (جمع بندی) سیستم های بافری و مکانیسم های جبرانی تنها تنظیم موقتی را بوجود آورده، باید علت اختلال مشخص و اصلاح گردد. با این وجود، کلیه ها می توانند تنظیم دائمی ایجاد کنند مانند اسیدوز تنفسی ناشی از بیماری انسدادی مزمن ریوی. بطور کلی اثر مهم اسیدوز تضعیف سیستم عصبی مرکزی بوده که از اختلال در شناخت تا کما و اثر مهم آلکالوز تحریک پذیری بیش از اندازه در سیستم عصبی و عضلانی بوده و تا تتانی و تشنج پیشرفت می کند. عدم تعادل اسید و باز همواره باعث ایجاد عدم تعادل در دیگر کاتیون ها و آنیون های بدن شده، در بررسی اختلالات اسید و باز باید رویکرد سیستماتیک داشته باشیم .

20. انواع اختلالات گازومتریروش ساده تفسیر برگه گازومتری • بررسی مقادیر به منظور تعیین وضعیت اکسیژناسیون . درصد اشباع هموگلوبین از اکسیژن که میزان آن 93 تا 100% • بررسی وضعیت به منظور تعیین اسیدوز و یا آلکالوز . • بررسی وضعیت به منظور تعیین اختلال تنفسی . • بررسی وضعیت به منظور تعیین اختلال متابولیکی . • بررسی وضعیت به منظور تائید نوع اختلال متابولیک (در اسیدوز متابولیکی مقدار آن منفی و در آلکالوز متابولیکی مقدار آن مثبت است). • در اسلاید بعد انواع اختلالات گازومتری را در یک نگاه مشاهده می کنید.

22. انواع اختلالات گازومتری به طور کلی اختلالات گازهای خون بیماری در چهار طبقه ذیل قرار می گیرند : الف – اسیدوز تنفسی ب – اسیدوز متابولیک ج – آلکالوز تنفسی د – آلکالوز متابولیک

23. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (تعریف) وقتی عمل دفع تولید شده در سلول هااز بین برود، غلظت و شروع به افزایش نموده و باعث کاهش و در نتیجه اسیدوز تنفسی می شود. افزایش (هایپرکاپنه) باعث مسمومیت با آن (نارکوزیس) شده، سطح آن به قدری بالا می رود که نه تنها محرک تنفس نمی تواند باشد بلکه باعث تضعیف آن می شود. از طرفی همراه با کاهش تعداد تنفس، کاهش اکسیژن و هایپوکسی ایجاد می شود. در طی اسیدوز تنفسی پتاسیم از سلول ها به خارج حرکت کرده و باعث هایپرکالمی می شود. یکی از مواردی که ثانویه به افزایش پتاسیم محتمل است فیبریلاسیون بطنی است.

24. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (علل ایجاد کننده) به سه دسته زیر طبقه بندی می شود : 1 – کاهش تبادلات گازی (هیپوونتیلاسیون) : • کاهش تهویه آلوئولی • بیماری مزمن انسدادی ریه (شایع ترین علت در نوع مزمن) • آمفیزم • آسم شدید • آپنه حین خواب (نوع انسدادی) • آتلکتازی • پنومونی و عفونت • سندروم دیسترس تنفسی بالغین • ادم ریوی • هایپوونتیلاسیون ناشی از تهویه مکانیکی نامناسب • برونشیت مزمن و برونشکتازیا

25. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (علل ایجاد کننده) 2 – اختلال در عملکرد عصبی – عضلانی : • صدمات شدید قفسه سینه همراه با اختلال در حرکات آن • انسزیون جراحی (محدود شدن حرکات تنفسی به علت درد) • پولیومیولیت • سندروم گیلن باره • خستگی عضلات تنفسی • میاستنی گراو • هایپوکالمی • کیفواسکولیوزیس • چاقی شدید 3 – تضعیف مکانیسم های عصبی تنفسی در بصل النخاع : • مصرف بیش از حد داروهای مضعف سیستم عصبی مرکزی از قبیل نارکوتیک ها، باربیتورات ها، آرام بخش ها و ...

26. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (علایم) • هایپرپنه • هایپوتانسیون • هایپرکالمی • هایپرکاپنه • اختلال بینایی • سردرد • سرگیجه • خواب آلودگی • کاهش و یا فقدان صداهای ریوی • افزایش فشار داخل جمجمه • کوما • وازودیلاسیون • تاکی کاردی • آریتمی های قلبی

27. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (درمان ) درمان اسیدوز تنفسی شامل درمان علت اولیه و حفظ تهویه مناسب و کافی است. روش های درمانی عبارتند از : • تجویز داروهایی از قبیل برونکودیلاتورها و کنترل میزان تاثیر آنها. • تخلیه وضعیتی با توجه به سمع و در در صورت امکان گرافی قفسه سینه. • فیزیوتراپی تنفسی . • در صورت لزوم استفاده از تهویه مکانیکی.

28. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی(نکته) در اسیدوز تنفسی مزمن به واسطه افزایش مرکز تنفس دچار مسمومیت با آن شده، فقط کاهش می تواند محرک تنفس باشد. حال اگردر این بیماران با دادن اکسیژن زیاد این محرک نیز حذف گردد، تحریک تنفسی از بین رفته و اختلال تنفسی ایجاد خواهد شد. به همین دلیل به بیماران COPD که بطور مزمن سطح بالایی دارند اکسیژن با جریان پائین (1 تا 3 ایتر د ردقیقه و با توجه به گازومتری وی) داده می شود. در این شرایط مسئولیت اصلی پرستار تشخیص وضعیت بیمارانی است که مستعد اسیدوز تنفسی می باشند.

29. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (بررسی و تشخیص پرستاری) اطلاعات ذهنی • بررسی و جمع آوری اطلاعات اطلاعات عینی • تشخیص پرستاری

30. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (برآیند قابل انتظار) برآیند قابل انتظار از بیمار : انتظارات مورد نظر در بیماران با اسیدوز تنفسی عبارتند از : • حفظ راه هوایی بیمار، کفایت تنفسی از نظر ریتم و تعداد و برگشت گازومتری بیمار به حد طبیعی • آگاهش به شخص، زمان، مکان و داشتن سطح هوشیاری طبیعی • غلبه بر اضطراب • آگاهی بیمار و خانواده از اثر سیستم های حمایتی برای غلبه بر بیماری

31. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (مداخلات پرستاری) 1 – بهبود اکسیژن رسانی و تامین آسایش بیمار : پرستار باید بطور مکرر بیمار را از نظر صداهای تنفسی، تعداد و ریتم تنفسی و حفظ راه هوایی موثر بررسی نموده، جهت انجام تهویه مکانیکی آمادگی لازم را داشته باشد. پوزسیون بیمار به منظور ارتقاء راحتی تنفس های بیمار باید در وضعیت نشسته و یا نیمه نشسته باشد. اکسیژن رسانی باید طبق دستور انجام شده و راه هوایی بیمار باید تمیز و باز نگه داشته شود. به بیمار آموزش سرفه موثر و تنفس عمیق داده شود. کنترل و گزارش صحیح و به موقع گازومتری، علایم حیاتی و تغییرات رخ داده در شرایط بیمار به منظور اتخاذ تصمیمات درمانی بسیار حائز اهمیت است. رعایت بهداشت دهان و کمک به انجام فعالیت های روزانه مثال هایی از مراقبت های پرستاری هستند.

32. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (مداخلات پرستاری) 2 – بهبود وضعیت عصبی : از نظر عصبی بیمار را مکرراً بررسی و ثبت نمائید ( سطح هوشیاری). استفاده از تقویم، بیان نمودن ساعت و روز و اجازه به ملاقات شدن بیمار و همچنین به خاطر آوردن واقعیت ها کمک کننده است. 3 – تسکین اضطراب : • محیط را آرام و ساکت نگه داشته و راحتی بیمار را فراهم نمائید. • در مورد برنامه درمان توضیح مختصر و واضح به بیمار داده و وی را مکرراً از وقایع درمانی مطلع نمائید. • حمایت کردن، تشویق به بیان احساسات و اطلاع دادن به بیمار و همراهیانش اضطراب و ترس آنها را کاهش خواهد داد. • از تکنینک های آرام سازی برای کاهش اضطراب بیمار و خانواده وی استفاده کنید. • درد و اضطراب در ارتباط با یکدیگر بوده، اطمینان حاصل کنید که بیمار درد و یا حتی مشکل زمینه ای القاء کننده درد ندارد. • در صورت تجویز داروی مسکن، علائم تضعیف تنفسی حتماً بررسی و ثبت شود.

33. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (مداخلات پرستاری) 4 – مکانیسم های افزایش توانایی : بیمار با اسیدوز تنفسی غالباً گیج و مضطرب بوده، همراهیان وی با مشاهده بیمارشان احساس ترس و اضطراب دو چندانی خواهند داشت. پرستار با اطلاع رسانی به همراهیان بیمار آنها را حمایت نموده و زمینه ارتباط آنها با کادر درمانی را مهیا می نماید. 5 – آموزش به بیمار و خانواده : پرستار بر اساس نیازهای بیمار و خانواده او آموزش فردی را برنامه ریزی می نماید. رژیم غذایی، داروها، علایم و نشانه های اسیدوز تنفسی، فیزیوتراپی و مواردی از این قبیل جزء نیازهای یادگیری و یا بطور کلی برنامه بازتوانی ریوی می باشند.

34. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز تنفسی (ارزشیابی پرستاری) اثر مداخلات پرستاری در اسیدوز تنفسی با هدف راحتی در رفتار بیمار و دستیابی موفقیت آمیز به موارد قابل انتظار مرحله ارزشیابی است که عبارتند از : 1 – نشان دهد که تهویه و اکسیژن رسانی بهتر شده است. 2 – علایم حیاتی، گازومتری و ریتم قلب بیمار در حد طبیعی است. 3 – سطح هوشیاری بیمار طبیعی شده است. 4 – گزارش دهد که اضطراب کاهش یافته است. 5 – همراهیان مکانیسم های فائق آمدن بر مشکلات را بکار ببندند.

35. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (تعریف) هنگامی که اسیدهای آلی به مایعات بدن اضافه شده یا بی کربنات از بدن خارج گردد، اسیدوز متابولیک یا اسیدوز غیر تنفسی بوجود می آید. در دیابت ملیتوس کنترل نشده یا گرسنگی طولانی مدت که گلوکز نمی تواند مصرف شود و یا در دسترس برای اکسیداسیون باشد، بدن با استفاده از چربی برای تولید انرژی این وضعیت را جبران نموده که باعث تشکیل اجسام کتونی بطور غیر طبیعی در بدن می شود. تلاش برای طبیعی کردن کتون ها و حفظ تعادل اسید و باز با تمام شدن بی کربنات ها انجام شده، اسیدوز متابولیکی یا کتواسیدوز پدیدار می شود. این وضعیت در هر فردی که غذای کافی نمی خورد و یا برای تولید انرژی چربی می سوزاند، ایجاد می شود . دلیلی که کارشناسان تغذیه رژیم های با حداقل کربوهیدرات و پروتئین بالا (نه بدون کربوهیدرات ) را توصیه می کنند پرهی از ایجاد کتواسیدوز است. اسیدوز متابولیکی در موقعی که افزایش تولید اسید لاکتیک (فعالیت های شدید عضلانی یا اکسیداسیون سلولی بدون اکسیژن کافی مثل شوک و نارسایی قلبی) وجود دارد، ایجاد می شود

36. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (علل ایجاد کننده) در کل به پنج دسته تقسیم می شود : 1 – احتباس اسید بواسطه خوردن مواد اسیدی یا مواد سازنده اسید • آسپیرین • متانول (تبدیل به اسید فرمیک می شود) • اتیلن گلیکول (تبدیل به اسید اگزالیک می شود) • پارالدئید (تبدیل به اسید استیک و اسید کلرواستیک می شود) • اسید بوریک • المنتال سولفور (اسید سولفوریک) • کلرید آمونیوم (ین هیدروژن آزاد می کند). 2 – احتباس اسید به دلیل ساخته شدن اسیدهای متابولیک • هایپرتیروئیدیسم • مرحله هایپرمتابولیک بعد از سوختگی • اسیدوز لاکتیک (ناشی از تجمع اسید لاکتیک) • عفونت و سوء تغذیه

37. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (علل ایجاد کننده) 3– احتباس اسید بدلیل استفاده بدن از روش های متابولیک غیر طبیعی یا ناقص • کتواسیدوز دیابتی • کتواسیدوز الکلیک • کتواسیدوز ناشی از گرسنگی 4 – احتباس اسید بدلیل اختلال در تخلیه اسید از بدن • نارسایی اولیگوریک کلیه • اسیدوز توبولی (تیپ I ) • هایپوولمی شدید • هایپوآلدسترونیسم • شوک

38. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (علل ایجاد کننده) 5 – کاهش بی کربنات به صورت اولیه • اتلاف از طریق ادار: • اسیدوز توبولی (تیپ II ) • اتلاف از طریق معده – روده ای : • اسهال شدید • تخلیه روده کوچک از طریق لوله معده • اورتروسیگموئیدستومی • درناژ فیستولی • استفراغ محتویات روده کوچک • درمان با کلستیرامین

39. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (علایم) • سردرد • کندی ذهن • طیفی از علایم گیجی تا کمای عمیق • تنفس کاسمال • هایپر کالمی (علایمی از قبیل دردرهای شکمی، دیس ریتمی های قلبی و ...) • تاکی کاردی • تاکی پنه نکته : علایم نورولوژیک ناشی از اسیدوز متابولیک خفیف تر از اسیدوز تنفسی است زیرا تغییر PH مایع مغزی – نخاعی آهسته صورت می گیرد (نفوذ پذیری به مایع مغزی – نخاعی آسانتراز است).

40. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (درمان) شامل رفع علت اولیه و در صورت لزوم تصحیح PH است. روش های درمانی عبارتند از : • تزریق وریدی بی کربنات سدیم به منظور اصلاح PH • جایگزینی مایعات (سرم رینگر لاکتات ) • جایگزینی الکترولیت ها نکته : همیشه باید به منظور جلوگیری از بروز آریتمی های کشنده نگه داری شود.

41. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (نکته) درمان این اختلال در ارتباط مستقیم با علت زمینه ای و بازگشت تعادل الکترولیتی است. چنانچه اسیدوز شدید باشد، بی کربنات شدیم وریدی داده شده، تجویز این دارو باید با احتیاط کامل باشد چراکه باعث آلکالوز متابولیک، تتانی و تشنج خواهد شد. بیکربنات سدیم در تعدیل اسیدوز شدید (PH<7.1 ) که بیمار را سریعاً وارد فاز وخیم و بحرانی می کند یکبار انفوزیون آن می تواند موثر باشد. با اینکار نیمی از کمبود بی کربنات تثبیت شده جبران می گردد. اگر وضعیت قلبی و عروقی بهبود یابد درمان با بی کربنات ادامه یافته تا بی کربنات پلاسما در حد 15MEq/L حفظ شود. اما اگر بهبودی حاصل نشود یا حال بیمار بدتر شد، تجویز بیکربنات بیشتر مجاز نیست. اسیدوز اصلاح شده باعث برگشت پتاسیم به داخل سلو ل ها گشته و هایپوکالمی ایجاد می کند. لذا در اسیدوز جبران پتاسیم اهمیت دارد و باید بعد از اصلاح اسیدوز و برگشت PH به حد طبیعی پتاسیم داده شود (به عنوان یک قانون در این اختلال باید سطح پتاسیمی چه هایپوکالمی و چه هیپرکالمی چک شود).

42. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (نکته) زمانی که اسیدوز به دلیل نارسایی کلیه ها ایجاد شده باشد دیالیز ضرورت دارد. حفظ عملکرد کافی ریه در بیمار باعث تسهیل در دفع دی اکسید کربن خواهد شد. عملکرد خوب کلیه از طریق تولید بیشتر بی کربنات به اصلاح اسیدوز کمک می کند. بعضی از شرایطی که منجر به اسیدوز متابولیک می شوند باعث وضعیت هایپراسمولار گردیده و دفع اسموتیکی ایجاد می نماید. بنابراین این بیماران نیاز به جایگزینی مایعات داشته و باید جذب و دفع آنها به دقت کنترل شود. احتمال بروز اختلال حواس در این بیماران وجود داشته که رعایت احتیاطات ایمنی لازم است.

43. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (بررسی و تشخیص پرستاری) اطلاعات ذهنی • بررسی و جمع آوری اطلاعات اطلاعات عینی • تشخیص پرستاری

44. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (برآیند قابل انتظار) برآیند قابل انتظار از بیمار در اسیدوز متابولیک شناخت علت و درمان آن دراولویت بوده، موارد قابل انتظار از بیمارعبارتنداز: • برگشت سطح هوشیاری به حد معمولی • برگشت علایم حیاتی به حد طبیعی • افزایش برون ده قلب و کاهش یا برطرف شدن دیس ریتمی • حفظ ایمنی و امنیت محیط بدون آسیب رسانی

45. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (مداخلات پرستاری) 1 – بهبود پرفوزیون بافتی و اکسیژن رسانی بافتی : پرستار باید به طور مکرر سطح هوشیاری بیمار را کنترل نموده و در به یاد آوردن و آگاهی دادن بیمار نسبت به شخص، زمان و مکان به بیمار کمک نماید. کنترل علایم حیاتی در قالب ریتم و تعداد تنفس، فشار خون (برون ده قلب)، درجه حرارت (تب) و گازومتری (بررسی تاثیر درمان) بطور مکرر و حداقل هر 2 ساعت توصیه می شود. تحقیقات در بیماران دیالیزی نشان داده است که حجم مایعات بر کاهش میزان اسیدوز تاثیر بیشتری از آلکالوز داشته، در بیماران مبتلا به اختلالات اسیدوتیک باید مایعات از دست رفته جبران گردد. 2 – بهبود ایمنی : پرستار محیط را برای امنیت و ایمنی بیمار بررسی و کنترل نموده، احتیاطات ایمنی خصوصاً در بیماران گیج اهمیت بسیار زیادی دارد.

46. انواع اختلالات گازومتریاسیدوز متابولیک (مداخلات پرستاری و ارزشیابی) 3 – آموزش به بیمار و خانواده : برنامه آموزش را پرستار بر اساس نیازهای بیمار و خانواده بطور فردی تنظیم می کند. در کتواسیدوز آموزش در مورد پیشگیری از برگشت علایم و دیابت داده می شود. ارزشیابی اثر مداخلات پرستاری در اسیدوز متابولیک با مقایسه رفتار بیمار و دست یابی موفقیت آمیز به برآیند مورد انتظار ارزشیابی شده و عبارتند از : 1 – سطح هوشیاری و به یاد آوردن در حد طبیعی است. 2 – علایم حیاتی و برون ده قلبی به حد طبیعی برگشته و دیس ریتمی قلب برطرف شده است. 3 – بیمار از آسیب مصون مانده است.

47. انواع اختلالات گازومتریآلکالوز تنفسی (تعریف و دلایل) افزایش تهویه ریوی باعث کاهش غلظت یون هیدروژن و آلکللوز تنفسی می شود. نشان داده شده است که شایع ترین دلیل آلکالوز تنفسی هایپرونتیلاسیون (افزایش تهویه) بوده، شخصی که هایپرونتیله است مقدار زیادی دی اکسید کربن از دست می دهد. علت عمده بروز آلکالوز تنفسی هایپرونتیلاسیون ناشی از دو دسته از عوامل زیر است : الف – سندروم های هایپرونتیلاسیون : • اضطراب یا ترس • درد • گریه و شیون طولانی • هیستریک بودن فرد

48. انواع اختلالات گازومتریآلکالوز تنفسی (ادامه دلایل) ب – سایر مواردی که منجر به هیپرونتیلاسیون می شوند به قرار زیر می باشد : • هایپوکسی • ضایعاتی که بر مرکز تنفس و مدولا اثر گذاشته باشند از قبیل تومور مغز و آنسفالیت • سپتی سمی ناشی از گرم منفی ها • هایپرونتیلاسیون ناشی از تنظیم نامناسب تعداد تنفس بر روی دستگاه ونتیلاتور • تب بالا • مننژیت • مصرف بیش از حد سالیسیلات ها در مراحل اولیه • مصرف دوزهای بالای پروژسترون • صعود به ارتفاعات • افزایش حجم جاری در بیماران اینتوبه شده • مراحل اولیه آمبولی ریه

49. انواع اختلالات گازومتریآلکالوز تنفسی (علایم) • افزایش تعریق • لرزش • برافروختگی • پاراستزی (سوزن سوزن شدن) انگشتان دست و پا • کرامپ های عضلانی • مثبت شدن علایم شوستوک • مثبت شدن علایم تروسو • تتانی و یا تشنج • آریتمی های قلبی • ایست قلبی نکته : بسیاری از این علایم وابسته به تغییرات الکترولیتی ناشی از آلکالوز تنفسی است. مثلاً هایپوکالمی (رقابت یون های پتاسیم و هیدروژن) و هیپوکلسمی (قویتر شدن باند پروتئین پلاسما و کلسیم) و ...

50. انواع اختلالات گازومتریآلکالوز تنفسی(نکته) اقدامات درمانی معمولاً برطرف کردن شرایط آلکالوز تنفسی بوده، بخصوص در مواقعی که منجر به دیس ریتمی قلبی می شود خطرناک است (هیپوکالمی). در بیمار تحت تهویه مکانیکی شکایت از سرگیجه یا هر علامتی که نشان دهنده تحریکات عضلانی از جمله تنفس عمیق باشد، باید تعداد تنفس مکانیکی کاهش یابد. در صورت وجود تتانی گلوکونات کلسیم بطور وریدی داده می شود. در آلکالوز تنفسی کلیه نقش جبران کننده داشته، کنترل عملکرد کلیه دارای اهمیت بسیار زیادی است.