Predictieve genetische tests Weegt “het weten” op tegen de psychologische druk?

1. Predictieve genetische testsWeegt “het weten” op tegen de psychologische druk? Psychologische aspecten van predictieve tests: Motieven en Impact Prof. Gerry Evers-Kiebooms Emeritiforum K.U.Leuven, 24 februari 2011

2. Onzekerheid en risico zijn inherent aan het leven There is only one thing about which I am certain and this is that there is very little about which one can be certain William Somerset Maugham (1874-1965)

3. De genetica in de gezondheidszorg en de eigen aard van predictieve tests Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

4. Diagnostische tests en predictieve tests • Bij personen met symptomen -> diagnostische tests Meer mogelijkheden voor diagnose en prognose • Bij symptoomloze personen -> predictieve tests Meer uitspraken mogelijk over (de kans of soms ook de zekerheid op) het LATER IN HET LEVEN tot uiting komen van een aandoening die in de familie voorkomt

5. Veel vragen... Soms antwoorden Gen voor depressie? Gen voor hoge bloeddruk? Gen voor obesitas? Gen voor dementie? Gen voor alcoholisme? enz. Verwachtingen vaak te hoog gespannen “genenpaspoort”, “blauwdruk” (niet alleen in de media...) Oppassen voor genetisch determinisme!

6. De meeste aandoeningen die later in het leven tot uiting komen, zijn multifactorieel bepaald (meerdere genen in samenspel met omgevingsinvloeden voor, tijdens en na de geboorte) • Als bij een symptoomloze persoon DNA-onderzoek gebeurt voor één van de genen (of bij enkele genen) die een rol spelen bij het ontstaan van een multifactoriële aandoening  GENETISCHE SUSCEPTIBILITEITSTEST • Susceptibiliteitstest heeft beperkte voorspellende waarde! Personen met welbepaalde varianten in hun DNA (polymorfismen) hebben x maal meer kans dan personen met andere polymorfismen Het relatief risico op een welbepaalde aandoening of gezondheidsprobleem is verhoogd, maar het absolute risico kan nog altijd heel laag zijn...

7. Sommige aandoeningen die later in het leven tot uiting komen, zijn bepaald door één enkel gen(monogene overerving volgens wetten van Mendel) • Aandoeningen bepaald door één gen + autosomaal dominant overgeërfd zijn relatief zeldzaam • Als bij een symptoomloze persoon DNA-onderzoek gebeurt voor het opsporen van een mutatie in dit ene gen  PREDICTIEVE TEST (Mutatie aanwezig: sterk verhoogd risico – soms zelfs zekerheid – dat later bij die persoon de ziekte tot uiting komt die in de familie voorkomt) Als ouder mutatie heeft, hebben alle kinderen 50% kans om mutatie te erven Belangrijk Meestal gaat het vaststellen van een mutatie bij een aangetast familielid (dus een diagnostische test) vooraf aan een predictieve test!

8. De realiteit is complex • Sommige aandoeningen zijn meestal multifactorieel bepaald, maar in klein % van de gevallen monogeen Dit is het geval voor meerdere vormen van kanker • Niet altijd mogelijk de afwijking in het DNA op te sporen ook al staat de autosomaal dominante overerving vast • Veel verschillen in psychologische complexiteit van predictieve tests van de ene aandoening tot de andere

9. Als er een predictieve test mogelijk is, zal iedereen met de mutatie de ziekte krijgen? Grote verschillen mogelijk van de ene ziekte tot de andere: het % personen met de mutatie die later de ziekte krijgennoemt men de PENETRANTIE • penetrantie 100%: zekerheid dat alle dragers van de afwijking de ziekte zullen krijgen • penetrantie kan ook onvolledig/gereduceerd zijn: 80% of 40% of… Ook de uitingsvorm van de ziekte en de leeftijd waarop eerste symptomen optreden, kan sterk verschillen van de ene persoon met de mutatie tot de andere: VARIABELE EXPRESSIE

10. Als ik drager ben van de mutatie, kan ik dan iets doen om te voorkomen dat ik de ziekte krijg of om de kans te verminderen ? Grote verschillen van de ene ziekte tot de andere, wat betreft afdoende behandeling en preventieve maatregelen: - soms zijn er geen preventieve maatregelen mogelijk - soms kan een aanpassing van de levensstijl de kans op problemen verminderen - soms wordt regelmatige medische opvolging aanbevolen - soms kan preventieve chirurgie overwogen of aanbevolen worden

11. Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk? In België in principe in genetische centra in universitaire ziekenhuizen binnen een multidisciplinaire aanpak (vb. klinisch genetici, verpleegkundigen en/of psychologen) Predictieve test is veel meer dan bloedname en DNA-analyse: counseling en begeleiding voor en na de test zijn essentieel ! In geval van een vaste relatie, is het aanbevolen de partner te betrekken bij de counselingsessies

12. Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk? (vervolg) Aanpak voor predictieve test voor de ziekte van Huntington fungeerde als model of uitgangspunt voor predictieve tests voor andere aandoeningen Werd uitgewerkt door een internationaal comité met leden van H- families en professionelen (IHA en WFNRHD) (in jaren 80 relatief uniek in medische wereld !) Bovendien: In principe alleen voor meerderjarigen die zelf de beslissing kunnen nemen, tenzij direct medisch voordeel of heel uitzonderlijke situatie

13. Hoe gebeurt predictief testen in de praktijk? (vervolg) • In principe een op maat gesneden aanpak voor en na de test in functie van: • De aard van de aandoening (ernst, penetrantie, variabele expressie, al dan niet aanwezig zijn van preventieve maatregelen) • De persoonlijkheid van de betrokkene, de partner, de concrete gezinssituatie, de familiesituatie,…. • Voor een aantal aandoeningen (vb. Ziekte van Huntington, erfelijke borst- en eierstokkanker) was onderzoek naar de psychologische impactvan predictief testen in Leuven ingebed in de klinische praktijk

14. Wat beoogt de multidisciplinaire aanpak voor predictief testen? • Personen helpen ZELF een goed geïnformeerde, vrije(niet onder druk van derden) en weloverwogen beslissing te nemen over al dan niet een predictieve test (hoe efficiënter de mogelijke preventieve maatregelen, hoe meer de test kan worden aanbevolen) • Hen helpen bij de verwerking van de uitslag en, als dit toepasselijk is, hen begeleiden na de test om ZELF de voor hen meest geschikte preventieve maatregelen te nemen

15. De genetica in de gezondheidszorg en de eigen aard van predictieve tests Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

16. Ziekte van HuntingtonKlinische kenmerken • Autosomaal dominante neurodegeneratieve ziekte waarvoor (nog) geen doeltreffende behandeling bestaat Ouder met de ziekte  50% risico voor iedere zoon of dochter • 1 op 10.000 personen ziek (veel meer risicodragers) • Beginleeftijd gemiddeld rond 40 jaar (meestal begin tussen 35 en 55 jaar, maar ook jonger of ouder) • Ziekteduur gemiddeld 15 tot 20 jaar

17. Ziekte van HuntingtonKlinische kenmerken • bewegingsstoornis (ongecontroleerde bewegingen) • progressieve cognitieve stoornis (neuropsychologische defecten, mentale achteruitgang) • neuropsychiatrische symptomen (karakterïele veranderingen,depressie, ongeremdheid, geïrriteerdheid, agressie,…)

18. Waarom psychologische counseling vóór de predictieve test uitgevoerd wordt? - Beslissingsondersteuning Wil je het weten? Waarom? Waarom NU? Welke invloed heeft ziekte en risico (al gehad) op dagelijks leven, relatie, kinderen, kinderwens? .... Scenario/verwachtingen van leven zonder predictieve test, na slecht resultaat en na goed resultaat - Inschatten van sociale steun en mogelijke latere problemen Persoonlijke draagkracht? Copingstrategieën? Communicatie in familie? - Emotionele ondersteuning

19. Grote vraag naar een predictieve test voor de ziekte van Huntington? In de meeste westerse landen blijkt (veel) minder dan de helft van de potentiële aanvragers uit families met de ziekte de predictieve test te laten uitvoeren (hierover bestaan alleen ramingen)

20. Hoeveel predictieve tests in Leuven? Eind 1987 – eind 2010: 660 aanvragen voor predictieve test Opmerkingen - Klein percentage zijn in feite diagnostische tests bij personen die al (vage) eerste symptomen hebben en/of vermoedens dat de ziekte begonnen is • Bij benadering ¼ beslist na één of meerdere gesprekken de predictieve test uit te stellenof niet te laten uitvoeren  Belang van reflectietijd en van deskundige aanpak!

21. Waarom geen predictieve test ? • Vreesomslechtresultaatnietaantekunnen • Omdatergeenafdoendebehandeling is en ookgeenpreventievemaatregelenom het uitbreken van de ziekte tevoorkomen of uittestellen • Omdat men resultaat niet nodigheeft om verder te leven

22. Waarom wel een predictieve test ? • Omdat men niet meer kan leven met die voortdurende onzekerheid • Om beslissingen te nemen over (volgende) zwangerschap(pen) • Om de kinderen te informeren over het erfelijk risico • Andere (relaties, financiële beslissingen, werk…)

23. Enkele resultaten omtrent de psychologische impact (longitudinaal onderzoek in Leuven) • Gegevens verzameld via vragenlijsten en interviews (tot 5 jaar na test) • Psychologisch welbevinden bij de getesten • De partner en de partnerrelatie na de test • Impact op zwangerschappen

24. Psychologisch welbevinden bij de getesten minstens 5 jaar na de test • Voor grosso modo 3 op 4 getesten (dragers en niet-dragers van de mutatie) is het psychologisch welbevinden beter 5 jaar na de test dan ervoor (psychologisch ONwelbevinden of distress gedaald). • MAAR GROTE VERSCHILLEN 10 tot 20 % van de dragers rapporteren ernstige psychologische problemen (depressie, angst, relatieproblemen,…) • Decruyenaere M et al. (2003) Psychological distress in the 5-year period after predictive testing for Huntington’s disease, Eur J Hum Gen, 11:30-38.

25. Enkele bevindingen omtrent de partners van geteste personen minstens 5 jaar na de test • Partners van dragers: significant meer algemene angst en meer negatieve emoties dan dragers zelf. • Sommige partners hebben de neiging zich weg te cijferen, minder voor zichzelf op te komen. • Een selectie van resultaten uit: • Decruyenaere et al (2004, 2005)

26. Resultaat-gebonden emoties 5 jaar na de test Dragers Partners van dragers Niet-dragers Partners v. niet-dragers

27. De relatie 5 jaar na de test? • Sommige relaties werden verbroken, doch bij dragers niet meer dan bij niet-dragers (en vergelijkbaar met cijfers voor algemene bevolking). • Sommige paren kenden een periode van relatieproblemen na de test: zoeken naar nieuw evenwicht. • Dragers rapporteren meer positieve veranderingen in de relatie dan hun partners.

28. Klinische implicaties van onderzoekbevindingen voor geteste personen en hun partners • Speciale aandacht nodig bij • Hoog psychologisch onwelbevinden vòòr de test • Vroeger depressie / psychiatrische voorgeschiedenis • Onduidelijke of vage motieven om de test te vragen • Onvoldoende sociale steun • Sterke schuldgevoelens tegenover kinderen of kleinkinderen • Aandacht voor de partneren de partnerrelatie !

29. Wat met (latere) zwangerschappen als een van de partners drager is van de Huntington-mutatie? Naast de vreesom de mutatie door tegeven, kunnenveleandere factoreneenrolspelen in de beslissingomkinderentehebben o.m. de vreeskinderen op jongeleeftijdteconfronteren met een ziekeouder. Dithangtmeestalsamen met huneigenervaringen met hunziekeouder in hunkindertijd of jeugd Testmogelijkhedenvoorparen die EIGEN kinderenwillen en willenvoorkomendatze H-mutatiedoorgeven: Prenatale diagnosevia vlokkentest (11 à 12 wekenzwangerschap) Pre-implantatieGenetische Diagnose Psychologische en ethischeimplicaties…

30. Pre-implantatiegenetische diagnose (PGD) • Na proefbuisbevruchting (IVF) • Als embryobestaatuit 6 à 8 cellen • Genetischonderzoek op één of tweecellen van hetembryovóórinplanting van embryo (Belangrijk: heelvlugresultaat van DNA-analyse nodig) • Alleenembryo’szonder de mutatiewordeningeplant in de baarmoeder

31. Predictief testen voor andere neurodegeneratieve aandoeningen die dominant erfelijk zijn Veel minder onderzoek naar psychologische impact • SCA1-2-3-6-7 e.a. (Spinocerebellaire ataxieën) • Erfelijke vorm van ALS (Amyotrofe lateraal sclerose) • Erfelijke vorm van de ziekte van Alzheimer Opmerking - meestal is de ziekte van Alzheimer sporadisch en daarvoor bestaat geen predictieve test - minder dan 0.5% van de gevallen autosomaal dominant erfelijk

32. De genetica in de gezondheidszorg en de eigen aard van predictieve tests Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers (erfelijke borst- en/of eierstokkanker + andere kankers) voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

33. Borstkanker bij vrouwen Meestal sporadisch, soms erfelijk Figuur 1 Ongeveer 10% van alle vrouwen uit de bevolking krijgen ooit in hun leven borstkanker Figuur 2 Bijalle vrouwen met borstkanker -Ongeveer 80% sporadisch -10 à 15% familiaal, maar zonder duidelijke overervingsvorm -5 à 10% autosomaal dominant erfelijk

34. Risico’s voor vrouwen bij wie predictieve test een BRCA1- of BRCA2-mutatie detecteert • Afhankelijk van de aard van de mutatie hebben ze • 60 tot 80% kans om voor 80 jaar borstkanker te krijgen • Daarnaast hebben ze ook een verhoogd risico op eierstokkanker • dat 10 tot 40% bedraagt (afhankelijk van de aard van de mutatie) • Zowel voor borst- als voor eierstokkanker heeft de vrouwelijke draagster dus een “voorbeschiktheid” (geen absolute zekerheid maar een sterk verhoogde kans). Welke andere factoren een rol spelen (o.m. modifier genes) bij het al dan niet tot uiting komen van kanker, is nog grotendeels onbekend.

35. Mogelijkepreventievemaatregelenalseenvrouwdraagsteris van eenmutatie in BRCA1- of BRCA2-gen Tweeopties: -zichheelregelmatigmedischlatenvolgen om zovroegmogelijkeen behandeling te starten -preventieve chirurgie (dus voor er kankeroptreedt): borstenlatenwegnemen eierstokken en eileiderslatenwegnemen Moeilijkebeslissingen !!! De vrouwbeslist

36. Risico’s voor mannen die via een predictieve test vernemen dat ze drager zijn van een BRCA1- of BRCA2-mutatie “Mannen zijn soms de vergeten schakels” • Bij een man leidt een afwijkend BRCA-gen zelden tot borstkanker. Als hij het afwijkende gen heeft, heeft elk van zijn kinderen - zonen zowel als dochters - 50% kans om het te erven. • Zijn dochters hebben een sterk verhoogd risico op borst- en/of eierstokkanker.

37. De laatste jaren werden heel veel predictieve tests voor erfelijke borst- en eierstokkanker uitgevoerd Ongeveer vier op vijf aanvragers zijn vrouwen Eraan denken dat ook mannen de BRCA- mutatie kunnen hebben en doorgeven! (contra intuitief en daarom gemakkelijker uit het oog verloren...)

38. Ook predictieve tests voor andere erfelijke kankers • Familiale Adenomateuze Polyposis (FAP) • Ziekte van Von Hippel Lindau • Hereditaire niet-polypose dikke darmkanker (HNPCC) …

39. Nood aan psychologische ondersteuning!

40. De genetica in de gezondheidszorg en de eigen aard van predictieve tests Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers (erfelijke borst- en/of eierstokkanker + andere kankers) voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

41. Psychologische aspecten van predictief testenvoor erfelijke hartaandoeningen? Het gaat om predictief testen voor • erfelijke hartspierziekten (Lange QT syndroom en Brugada) • erfelijke hartritmestoornissen (Hypertrofische cardiomyopathie en dilaterende cardiomyopathie) Voor meer informatie: zie ook website van Centrum voor Erfelijke Hartziekten: www.uzleuven.be/ceh Relatief weinig onderzoek uitgevoerd naar psychologische impact

42. De genetica in de gezondheidszorg Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

43. Predictief testen van minderjarigen Algemeen principe als ouders een predictieve test vragen voor een kind of een adolescent: Uit respect voor de autonomie van de minderjarigen de predictieve test UITSTELLEN TOT ZIJ MEERDERJARIG ZIJN en zelf een beslissing kunnen nemen TENZIJ de ziekte ook bij minderjarigen kan tot uiting komen en aan predictief testen in de kinderjaren of adolescentie DIRECT MEDISCH VOORDEEL verbonden is

44. Predictief testen van minderjarigenals er geen preventieve maatregelen zijn • Uit algemeen principe volgt dat op verzoek van ouders geen predictieve test wordt uitgevoerd voor • Ziekte van Huntington en andere neurodegeneratieve aandoeningen • Erfelijke borst- en eierstokkanker Wat als bijna meerderjarigen zelf de test vragen? • Beslissingsbekwaamheid? • Hun specifieke situatie? • Belang van delicate aanpak/aangepaste counseling Bij gebrek aan empirische evidentie: Terughoudendheid en voorzichtige aanpak!

45. De genetica in de gezondheidszorg Psychologische aspecten van predictieve tests voor de ziekte van Huntington (+andere neurodegeneratieve aand.) voor erfelijke kankers voor erfelijke hartaandoeningen Predictief testen van minderjarigen Slotbeschouwingen

46. Steeds meer predictieve tests mogelijk Niet al wat kan, moet…Niet al wat kan, is zinvol… Counseling en multidisciplinaire aanpak zijn heel belangrijk -om de kans te vergroten dat predictieve tests een positieve betekenis krijgen voor de geteste personen en hun familie -om het leed veroorzaakt door erfelijke aandoeningen te verminderen Bedreigingen -“Direct to consumer tests” via internet zonder medische tussenkomst - Implementeren van tests met onvoldoende klinische utiliteit - Besparingen op niet-technologische prestaties

47. Slotbedenking Of “weten” beter of slechter is dan “niet weten” hangt af van heel veel factoren: -persoonsgebonden kenmerken -de concrete familiale context en familiedynamiek -de cultuur waarin men leeft -de organisatie van de gezondheidszorg, de wetgeving,... Een zorgvuldige aanpak is uiterst belangrijk

48. Voor bijkomende informatie... Website van Psychosociale Genetica www.kuleuven.be/PsychoGen met veel links naar andere websites

49. Bijkomende literatuur...

50. Bedankt !