Diagnosi prenatale
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Diagnosi prenatale. Prof. A. Gulisano. Diagnosi prenatale. CONSULTAZIONE GENETICA. Diagnosi prenatale Consultazione genetica. Nessuna famiglia è immune da una malattia genetica . Ciascuno di noi può incontrare il rischio di trasmettere una malattia ereditaria ai loro figli.

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Presentation Transcript
Diagnosi prenatale

Diagnosi prenatale

Prof. A. Gulisano


Diagnosi prenatale1
Diagnosi prenatale

CONSULTAZIONE GENETICA


Diagnosi prenatale consultazione genetica
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Nessuna famiglia è immune da una malattia genetica. Ciascuno di noi può incontrare il rischio di trasmettere una malattia ereditaria ai loro figli.

Quando la malattia ha già colpito una o più persone della famiglia e la coppia sta programmando una gravidanza di solito richiede risposte sui possibili rischi.

In alcune situazioni la coppia può utilizzare la consulenza genetica.


Diagnosi prenatale consultazione genetica1
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Consulenza genetica è la risposta alla domanda (spontanea o guidata da un professionista) di una coppia, di una persona.

Si tratta di una procedura medica in senso pieno del termine dato che si riferisce ad una patologia, sulla base della diagnosi precisa della malattia in questione.


Diagnosi prenatale consultazione genetica2
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Un'altra caratteristica di consulenza genetica è il fatto che, a seguito di tale consultazione, la coppia deve fare una scelta, di decidere se o non un bambino sulla base di un concetto astratto ha la probabilità di avere malattia di famiglia.

La diagnosi prenatale che, ha aperto nuove e reso possibile la diagnosi pre-impianto (PGD),è riuscita a cambiare la situazione, trasformando la domanda di rischio in una certezza: il bambino è o non è affetto.


Diagnosi prenatale consultazione genetica3
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Tuttavia, a causa della varia-bile espressione di malattie genetiche, una certezza circa il livello di realizzazione non può essere sempre ottenuta dalla DPN.


Diagnosi prenatale consultazione genetica4
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La consulenza genetica è diversa dalla informazione genetica che può essere somministrata da un medico senza una vera domanda.


Diagnosi prenatale consultazione genetica5
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Laconsultazione geneticaè quell'atto medico che permette, in D.P., di valutare la probabilità che un bambino hadi nascere malato o malformato per patologiacongenita, inten-dendo con tale termine una malattia

• a trasmissione ereditaria,

• per patologia cromosomica,

• per fattori ambientali.


Diagnosi prenatale consultazione genetica6
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

  • Quando ci sono esami idonei a chiarire il rischio (cariotipo, test genetici, diverse indagini, ecc.), questi devono essere eseguiti prima della gravidanza, nel contesto di una consulenza genetica.

  • La complessità, la diversità e il gran numero di malattie genetiche richiede un medico specializzato in genetica medica raggiunge tale consultazione.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La consulenza genetica è possibile solamente dopo avere effettuato un accurato studio della coppia e dientrambe le famiglie della coppia in esame (stato di salute degli ascendenti, tipo di unioni antecedenti familiari ecc), in modo da escludere dal gruppo delle patologie ereditarie le malformazioni dovute acause teratogene esogene:

- malattie infettive

- farmaci

- agenti fisici (le radiazioni ionizzanti, ipertermia)

- malattie materneecc.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Il rischio genetico è al tempo stesso oggettivo e soggettivo.

Obbiettivo, perché è calcolato a partire dai dati che riguardano le modalità di trasmissione genetica della malattia e il rapporto con il paziente.

Soggettivo, dal momento che può essere valutato in modo significativamente diverso dal consulente e dal genetista, ma anche dai due partner della coppia.


Diagnosi prenatale consultazione genetica9
Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Una domanda viene spesso chiesto: "e per voi, questo numero è grande o piccolo?

Dal momento in cui sappiamo che il rischio zero non esiste, come integrare l’entità di un singolo rischio, rispetto ad un tipo di rischio? Un rischio è un numero.

Ma dietro il rischio, vi è il peso della patologia, la sua esperienza da parte del paziente, dei suoi genitori, della sua famiglia, e soprattutto le conseguenze di aspettarsi dalla malattia, disabilità fisica, mentale, estetica, generato dal l'aspettativa di vita e di qualità.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La consulenza genetica oltre alla quantificazione del rischio fornirà anche l'indicazione per il depistagedella malattia, depistage che sarà:

• preconcezionale

• prenatale

• postnatale.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Test genetici

La genetica molecolare applicata alla identificazione di geni ha determinato un vero e proprio sconvolgimento nella consulenza genetica che ha reso più affidabile ed ha reso possibile, per alcune malattie, la diagnosi prenatale.

Quando la posizione del gene è nota od addirittura è stato individuato il gene i test genetici possono essere sviluppati.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Test genetici

Mediante i test genetici la consulenza genetica non è limitata alla costruzione di un albero, alla individuazione di una minore anomalia clinica o biologica od alla stima del rischio teorico in base ai dati che il consulente deve sia scoprire, capire e accettare.

È possibile determinare se un soggetto è a rischio o portatore del gene responsabile o se il feto ha ereditato la patologia.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Vanno indirizzati alla consulenza genetica:

  • coppie con uno o entrambi i coniugi con una disabilità,

  • coloro che hanno uno o più congiunti con patologia congenita

  • coloro che ha avuto un figlio malformato e/o disabile,

  • coppie di cui i coniugi sono con età avanzata (nelle donne rischio di anomalie cromosomiche, nell'uomo di mutazioni).


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Qualunque sia la situazione, la scoperta di una malattia genetica in una famiglia deve indurre il medico a consigliare il paziente di consultare un genetista clinico prima di intraprendere una gravidanza.

Consulenza genetica, infatti, non può essere limitata al periodo prenatale, ma deve essere preconceptionale per consentire alla coppia a rischio di conoscere il suo status in tempo reale e per valutare meglio la condizione di attesa per i suoi figli.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Quando la prima consulenza genetica ha luogo nei primi mesi di gravidanza, può portare a un vicolo cieco: una DPN non è sempre possibile, la coppia può negare la nascita del figlio e chiedere di interrompere la gravidanza senza nemmeno conoscere il suo status.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Consulenza genetica nelle patologie cromosomiche:

  • Sono anomalie con perdita o guadagno di materiale genetico.

  • Le anomalie numeriche o strutturali hanno un forte impatto sulla mortalità e morbilità (aborti spontanei, morti, malformazioni o ritardo mentale).

  • Le più frequenti anomalie dei cromosomi sessuali sono causa di patologia molto meno grave, ma possono essere responsabili di disturbi riproduttivi.


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Consulenza genetica nelle patologie cromosomiche:

  • Anomalie cromosomiche ultramicroscopique (microdeletions), non sono visibili nella valutazione tradizionale del cariotipo e possono essere rilevate con i nuovi strumenti di citogenetica molecolare.

  • Esse sono la causa di un certo numero di sindromi clinicamente identificate.


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Patologie cromosomiche:

sono causa del:

  • 60% circa degli aborti spontanei

  • 7% circa della natimortalità

  • 0,5% sono presenti nei neonati;

    Si distinguono:

    in anomalie numeriche generalmente incompatibili con la vita ad eccezione delle trisomie (21, 13, 18), delle anomalie dei cromosomi sessuali e dei mosaicismi.

    in anomalie strutturali, sovente equilibrate delle quali l'80% sono ereditarie


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Malattie monogeniche o mendeliane

  • Esse sono legate alla modifica del DNA (acido desossiribonucleico) nucleare ed interessano solo una coppia di geni, da cui il nome di malattie monogeniche e sono trasmesse secondo le leggi di Mendel (chiamato anche malattie mendeliane).

  • Essa può essere essere data da una mutazione eterozigote (una delle due copie sono alterati) od omozigote (entrambe le copie sono modificate).


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Malattie monogeniche o mendeliane

Queste malattie possono essere dominanti o recessive, autosomiche o legate al cro-mosoma X.

Queste sono malattie autosomica domi-nante, autosomica recessiva, X-linked recessiva, o X-linked dominante .


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Malattie monogeniche o mendeliane

La penetranza del gene alterato può essere più o meno completa (tutti gli individui con la mutazione non esprimono la malattia) e l'espressività della malattia varia notevolmente da una persona ad un'altra.

La mutazione può anche non essere ereditata da un genitore (mutazione de novo).


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La consulenza genetica nelle patologie autosomiche dominanti.

Si definisce patologia autosomica dominante quella patologia ereditaria dovuta alla presenza, nel patrimonio genetico, di un gene anomalo che è capace di manifestarsi in dose singola.

QUINDI

Per il manifestarsi della malattia è sufficiente che uno solo degli alleli sia anomalo


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Nel caso di patologia autosomica dominanteil rischio di avereun figlio affetto è del50%.

Sarà il caso a decidere quale dei due cromosomi (uno solo dei quali sarà il portatore del gene anomalo) sarà presente nel gamete che formerà lo zigote e non esiste in tali casi alcuna differenza di sesso in quanto il gene anomalo è allocato in un cromosoma autosomico.


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Questo gene, dato che l'allele sano non è capace, come avviene nel caso della patologia autosomica recessiva, di proteggere il soggetto portatore della malattia, determinerà la comparsa della malattia in condizioni di eterozigosi.

In genere, l'omozigosi nella patologia autoso-mica dominante non è compatibile con la vita.


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In caso di patologia autosomica dominante un malato affetto avrà uno dei genitori malato così come anche il 50% dei figli saranno malati.

La malattia dominante di norma si trasmette senza salto generazionale tranne che per difetti di penetranza ed in tal caso si avrà una manifestazione irregolare

E' ovvio da quanto visto finora che i fratelli di un soggetto malato saranno indenni come indenni saranno anche i loro figli sani.

Pur tuttavia occorre essere prudenti in quanto una bassa penetranza potrà essere causa di un consiglio genetico errato.


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Le malattie ereditarie dominanti sono almeno 934.

  • ESEMPI DI MALATTIE EREDITARIE DOMINANTI

  • - acondroplasia

  • corea di Huntington

  • - retinoblastoma ereditario

  • cataratta congenita

  • sindrome di Marfan

  • miotomia di Steinert


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La consulenza genetica in caso di patologia autosomicarecessiva.

Nella patologia autosomica recessiva i portatori sani sono numerosissimi ma l'allele sano allogato nelcromosoma omologo proteggerà quel soggetto dalla manifestazione della malattia.

Al contrario il malato di tale patologia è un soggetto omozigote con entrambi gli alleli anomali

I suoi genitori, apparentemente sani, sono, per contro, eterozigoti.


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In caso di unione di due portatori sani, i figli saranno malati nel 25%, portatori nel 50% e totalmente indenni nel rimanente 25%.

Sarà il caso a decidere di quale dei tre gruppi il figlio farà parte e la malattia in tal caso non avrà alcun rapporto con il sesso.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Se il gene anomalo per patologia recessiva è allocato nel cromosoma X parleremo di patologia legata al sesso.

Un grosso contributo al trattamento di tali forme di patologia verrà dallo screening dei portatori sani ove esso è possibile.

Screening assolutamente indispensabile nel caso di fratelli di soggetti malati.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Si comprende quindi facilmente che sono da sconsigliare i matrimoni tra consanguinei in quanto la consanguineità con-centra artificialmente i portatori sani di una patologia recessiva consentendo l'unione di alleli patologici identici.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

ESEMPI DI MALATTIE EREDITARIE RECESSIVE

  • Talassemia

  • Malattia fibrocistica

  • Fenilchetonuria

  • Condrodistrofia

  • Retinite pigmentosa


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Ereditarietà legata al sesso

L'ereditarietà legata al sesso segue le leggi dellapatologia autosomica recessiva con la differenza che, essendo il gene malato localizzato nel cromosoma X,la mani-festazione della malattia si avrà solamente in caso di figli maschi, ove il cromosoma X è uno solo e quindi si comporta come omozigote, mentre la manifestazione della malattia sarà sempre assente nelle femmine che, con due cromosomi X, saranno delle portatrici sane eterozigoti.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

In funzione di quanto su detto potremo quantificare al 50% il rischio di figli maschi malati ed al 50% l'incidenza delle femmine portatrici sane.

La consulenza genetica in tali forme di malattie è agevole in quanto, ricostruendo l'albero genealogico si vede che la patologia si riscontra solo nella linea materna.

Nel caso in cui nessun membro delle famiglia materna è malato sono possibili due eventualità o esiste una bassa penetranza o ci troviamo di fronte a un problema di nuova mutazione.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

L'unione di un malato con una donnasana darà luogo alla nascita di maschi sani e figlie tutte portatrici mentre l'unione di un malato con una portatrice, pos-sibile tra consanguinei, può dare luogo alla nascita di figlie malate.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

ESEMPI DI MALATTIE LEGATE AL SESSO

  • deficit di glucosio 6-fosfatodeidrogenasi

  • miopatia di Duchenne

  • emofilia


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Il matrimonio tra consanguinei.

Aumenta la possibilità che si uniscanodue portatori sani della stessa patologia con conseguente aumento del rischio che nasca loro un bambinomalato.

Il matrimonio tra consanguinei ha un incidenza che oscilla intorno all’1% ed inquesta situazione è possibile prevedere la nascita di un bambino malato nel 25% dei casi.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Questirischi di patologiaconge-nitaderivano dal fatto che nella popolazione in genere :

un soggetto su 22 è portatore sano di mucoviscidosi,

uno su 30 di albinismo

ed uno su 30 di sordità.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

I nati malformati

Nella maggior parte dei casi la malformazione è accidentale.

Solo in un numero ridotto di casi essa può essere di natura ereditaria e queste solo raramente si trasmettono con le leggi dell'ereditarietàmonofattoriale ma più spesso con quelledelle ereditarietà multifattoriale


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Alla nascita di un malformato è, quindi, necessario fare un'accurata anamnesi.

Si cercherà, così, di individuare un eventualeagente teratogeno quali malattie infettive (es.: rosolia), farmaci, ormoni, radiazioni ionizzanti, diabete materno, inquinanti ambientali ecc. che, quando evidenziato, ci consentirà di prevedere una successiva gravidanza normale rassicurando in tal modo i genitori .


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

In genere vale la regola che se la malformazione è bilaterale e simmetrica è ereditaria contrariamente alle malformazioni unilaterali ed isolate.

Tale suddivisione non è netta

Molte malformazioni ereditarie si determinano con le regole dell'ereditarietàmultifattoriale ove ai fattori ereditari si sommano i fattori ambientali.

In questo caso è necessario che le due concause si sommino affinchè si manifesti la patologia malformativa.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Nella genesi delle malformazioni un ruoloimportante viene svolto anche dallapatologiacromosomi-ca.numerica o strutturale, che è la causa del 7% delle malformazioni.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Nel dare il consiglio genetico, in caso di un figliomalformato, occorre una grande esperienza nonché una approfondita conoscenza della letteratura perché accanto a quadri molto chiariesistono quadridi difficile interpretazione quali alcune sindromi malformative che si accompagnano a ritardo mentale e che sono trasmesse secondo le regole della ereditarietà autosomica recessiva.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Natimortalità

II consiglio genetico in questi casi sarà possibilesolamente dopo che è stata fatta la diagnosi mediante cariotipo, fotografia, radiografia, autopsiadel nato morto.

Ricordiamo che la patologia cromosomica è causa di natimortalità nel 5-10 % dei casi.

Altre importanti cause di natimortalità sono lemalattie genetiche trasmesse ereditariamente secondo le regole dell'ereditarietà autosomica, recessiva e legata al sesso.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Aborti

In caso di aborto ripetuto è sempre consigliabile fare il cariotipo del prodotto abortivo e di entrambi igenitori anche se solamente nel 2-3 % dei casi si troverà, nella coppia, una patologia cromosomica.

Se non si riscontra alcun tipo di patologia una ulteriore gravidanza non va sconsigliata.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

Per potere effettuare una correttaconsulenza è indispensabile

• una corretta valutazione dei fattori di rischio

• la conoscenza della patologia in causa.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

-Informazione chiara e dettagliata: In modo che la coppia possa scegliere con tutte le informazioni possibili.

Il consiglio genetico non deve assoluta-mente servire per fare eugenetica.


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Diagnosi prenataleConsultazione genetica

La Diagnosi Prenatale (DP) nata nel 1972 con l'amniocentesi ha un effetto positivo sul prosieguodella gravidanzaa rischio in quanto spesso rassicura la coppia.

La valutazione del rischio, valutato preliminarmente, resta sempre alla base della proposta della DP.

Non è corretto influenzare la coppia ma lasciarli liberi nei loro ideali. Occorre solamente informarli.

La richiesta di DP in questi anni è fortemente aumentata, banalizzata fin quasi a renderla desiderabile per tutte le gravidanze.


Diagnosi prenatale tecniche di prelievo per la d p
Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Villocentesi

Ha l'inconveniente di poter essere alterata da una contaminazione di tessuti matemi.

  • analisidel cariotipo (prelievo precoce, maggiori rischi rispetto all'amniocentesi, difficoltà interpretative)

  • analisi di malattie metaboliche (dosaggio diretta dell'attività enzimatica)

  • nella biologia molecolare (per le malattie genetiche cui è stato localizzato e mappato il gene)


Diagnosi prenatale villocentesi
Diagnosi prenataleVillocentesi

PRELIEVO DEI VILLI CORIALI

II principale vantaggio è quello di poter fornire una D.P. in epoca molto precoce(10 o 11 settimana)


Diagnosi prenatale tecniche di prelievo per la d p1
Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Amniocentesi

Nata nel 1972 rimane valida dall'80 al 90% dei casi.

  • Analisi del cariotipo

  • Analisi genetiche

  • Analisi per Malattie Infettive


Diagnosi prenatale tecniche di prelievo per la d p2
Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Cordocentesi

  • rapido cariotipo fetale (per indicazioni non programmate)

  • malattia genetica di un derivato del sangue (emofilia, deficit di a-1-antripsina)

  • malattia genetica di un elemento figurato del sangue (linfociti T o B nei deficit immunitari, talassemia)

  • malattie parassitarie o virali.


Diagnosi prenatale tecniche di prelievo per la d p3
Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Fetoscopia

Ha perso l'indicazione principale per cui era stata ideata: il prelievo del sangue fetale. L'alto rischio connesso con questa metodica ha fatto sì che oggi essa è limitata alla :

  • visione diretta del feto per una diagnosi certa di un preciso danno morfologico(sindattilia cutanea nella acrocefalosindattilia)

  • biopsia cutanea del feto nelle gravi genodermatosi (keratoma maligno, eritrodermia bollosa, ittiosi grave, ecc)

  • biopsia epatica (in alcune enzimopatie: deficit di fenilalanina idrossilasi, enzimi del ciclo dell'urea)


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Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

La D.P. presuppone, come abbiamo visto, un prelievo embrio-fetale che per definizione è invasivo e quindi responsabile di un certo numero d'inconvenienti tra i quali predomina la minaccia d'aborto.

Occorre distinguere quanto tocca alla D.P. e quanto tocca al rischio spontaneo.


Diagnosi prenatale tecniche di prelievo per la d p5
Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Non è facile

  • alcune minacce d'aborto si verificano per anomalie cromosomiche che scoperte durante una D.P. possono condurre ad una interruzione della gravidanza indipendentemente da essa

  • un certo numero di interruzioni mediche sono determinate da anomalie che da sole avrebbero determinato la minaccia d'aborto


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Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Gli aborti osservati rappresentano la somma dei casi dovuti al prelievo e di quelli spontanei

Nella popolazione in generale il rischio della minaccia d'aborto è del 2.1%


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Diagnosi prenataleTecniche di prelievo per la D.P.

Fattori che possono aumentare i rischi dell'aborto spontaneo sono quelli che inducono la coppia a richiedere la D.P.

- età materna avanzata (cromosomopatie e minore "capacità " dell'utero)

- precedenti aborti spontanei (tasso d'aborto spontaneo del 5,5% 0,6/1,4%)

- precedenti interruzioni mediche della gravidanza.


Diagnosi prenatale amniocentesi
Diagnosi prenataleAmniocentesi

L’amniocentesi è il prelievo, per via transaddominale, di liquido amniotico.

Si distingue una amniocentesi precoce che si pratica per la diagnosi prenatale quale completamento della consulenza genetica ed una amniocentesi tardiva che serve a monitorare una gravidanza patologica (es. studio dei fosfolipidi del L.A. )


Classificazione

Precocissima

13^ - 14 Settimana

Classificazione

Precoce

15^ - 18^

Settimana

Tardiva

dopo la 20 ^

Settimana (26^-28^)

PREFERITA

  • Minor rischio abortivo

  • Volume utero e liquido amniotico adeguati

  • Ottimo rapporto cellule vitali-nonvitali

INDICAZIONI OSTETRICHE PIU’ SPECIFICHE


AmniocentesiTecnica di prelievo di liquido amniotico in cui sono contenute cellule di sfaldamento fetale


Diagnosi prenatale amniocentesi1
Diagnosi prenataleAmniocentesi

Epoca di prelievo

II prelievo di norma si effettua alla 17 settimana tra la 16 e la 18 (confermata ecograficamente)

Tale periodo è il più favorevole in quanto:

  • si è già superato il periodo di maggior frequenza di aborto spontaneo.

  • le cellule vitali sono numerose

  • il prelievo è tecnicamente facile (l'uovo occupa tutta la cavità uterina, il L.A. oscilla tra 100 e 280 ml, l'utero è divenuto organo addominale, l'abbondanza del L.A. salvaguarda dalla possibilità di ledere il feto).


Diagnosi prenatale esami su siero materno
Diagnosi prenataleEsami su siero materno

ESAMI SU SIERO MATERNO

Screening DTN


Diagnosi prenatale screening per dtn
Diagnosi prenataleScreening per DTN

L'alfa-fetoproteina (AFP) è una proteina oncofetale la cui funzione nel feto umano resta largamente sconosciuta.

E' prodotta dal fegato fetale e dal sacco vitellino ed è la più importante proteina sierica nella vita fetale precoce.


Diagnosi prenatale screening per dtn1
Diagnosi prenataleScreening per DTN

I livelli plasmatici fetali hanno picco a 10-13settimane per poi ridursi progressivamente fino al momento del parto.

Anche i livelli nel liquido amniotico hanno un picco nel secondo trimestre, mentre quelli nel siero materno continuano ad aumentare fino alla 28-32 settimana di gestazione.

Questa discrepanza può essere dovuta al rapido aumento della superficie deputata alla diffusione transplacentare e transamniotica in questo periodo.


Diagnosi prenatale screening per dtn2
Diagnosi prenataleScreening per DTN

Appena dopo la scoperta dell'AFP, sono state notate associazioni tra alcune neoplasie e la presenza di AFP nel siero.

Nel 1967 è stata osservata un'associazione tra AFP del fluido amniotico (AFAFP) e la nefrosifinnica, prima correlazione riconosciuta con una condizione fetale.

Nel 1974 Wald e coll. e Brock e coll. hanno evidenziato, in modo indipendente, un rapporto tra difetti del tubo neurale fetale ed alti livelli di AFP nel siero materno (MSAFP).


Diagnosi prenatale screening per dtn3
Diagnosi prenataleScreening per DTN

Oltre all'età gestazionale, è stato osservato che numerosi altri fattori influenzano i livelli di MSAFP, e quindi l'interpretazione del rischio: peso materno, razza, presenza di diabete mellito insulino-dipendente (IDDM) e gravidanze multiple.

Nelle donne di grossa corporatura si determina una diluizione dell'AFP che origina dal feto e si hanno quindi livelli medi di MSAFP più bassi.

Le donne nere hanno livelli di MSAFP dal 10% al 15% più elevati delle donne non nere e i livelli di MSAFP nelle gravidanze di IDDM sono più bassi che nella popolazione generale.


Diagnosi prenatale screening per dtn4
Diagnosi prenataleScreening per DTN

La quantità di AFP che entra nel circolo materno è direttamente proporzionale al numero dei feti; perciò, è circa doppia in gravidanze gemellari.

Sono stati anche studiati gli effetti del fumo di sigaretta sui livelli di AFP e i valori medi delle donne che fumano sono più alti del 30% rispetto a quelli di donne che non fumano.


Diagnosi prenatale screening per dtn5
Diagnosi prenataleScreening per DTN

Poiché, ripetendo l'esame, i valori che in primo prelievo erano agli estremi delle curve di distribuzione si spostano verso il centro delle suddette curve,da un terzo a metà delle donne con indagini inizialmente positive ha un secondo test negativo.

Se a un esame ripetuto una paziente ha una MSAFP elevata, è consigliabile eseguire un'ecografia per confermare le date, escludere parti gemellari o morti fetali intrauterine e per ricercare eventuali anomalie.


Diagnosi prenatale screening per dtn6
Diagnosi prenataleScreening per DTN

I programmi di screening sono capaci di evidenziare sino al 90% di feti anencefalici e l'80% di spine bifide aperte, con un tasso di falsi positivi del 4% (limite di MOM = 2,0).

Possono essere evidenziati quasi tutti i feti con gastroschisi e sino al 70-80% di quelli con onfalocele.


Diagnosi prenatale screening per dtn7
Diagnosi prenataleScreening per DTN

Di pari passo con lo sviluppo di nuovi metodi di screening dell'MSAFP, è andata migliorando anche l'ecografia fetale.

Dal 1986, da quando cioè Nicolaides e coll. hanno notato che la spina bifida aperta è quasi sempre associata ad alterazioni dell'anatomia intracranica evidenziate all'ecografìa,la sensibilità della scoperta della spina bifida aperta è aumentata sino a raggiungere ora il 100%.

Il tasso di diagnosi di anencefalia dovrebbe essere del 100% in tutti i centri che effettuano l'ecografia. I tassi di diagnosi riportati per la spina bifida aperta variano in rapporto al centro, ma vanno generalmente dal 71% al 100%.


Diagnosi prenatale screening down
Diagnosi prenataleScreening Down

Diminuzione dell'MSAFP.

Appena dopo l'introduzione del test della MSAFP per la diagnosi di difetti del tubo neurale nei primi anni ottanta, è stato osservato che feti con sindrome di Down avevano un'MSAFP più bassa nel secondo trimestre.

In gravidanze in cui il feto ha una sindrome di Down, i livelli di AFP in siero materno, liquido amniotico e cordone fetale sono tutti più bassi.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Altri markers biochimici.

Dopo l'introduzione dello screening della MSAFP, sono stati studiati altri markers biochimici da utilizzare in screening per la diagnosi di sindrome Down

E' stato osservato che sia l'estriolo non coniugato (uE3) che la gonadotropina corionica umana (HCG)aggiungono specificità e sensibilità allo screening biochimico del secondo trimestre per la sindrome Down


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Diagnosi prenataleScreening Down

Come l'AFP, l'uE3 ha dimostrato in alcuni studi di essere dal 25% al 30% inferiore nelle gravidanze con sindrome Down.

Al contrario, i livelli di HCG sono più elevati nelle gravidanze affette, con un valore mediano circa doppio rispetto a quello dei controlli normali.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Associazione di markers biochimici.

Poiché questi 3 markers - AFP, uE3 e HCG - sono tutti indipendenti dall'età della madre e solo debolmente correlati l'uno all'altro, possono essere utilizzati in associazione per calcolare il rischio di DS nel feto.

TRI-TEST


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Diagnosi prenataleScreening Down

Come nello screening con AFP, i valori biochimici sono usati in associazione all'età della madre.

L'impiego di tutti e tre i valori aumenta la sensibilità ed abbassa il tasso di falsi positivi.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Con tale screening si riesce ad evidenziare dal 58 al 91% di feti Down.

I falsi positivi oscillano intorno al 5-6%.

La maggior parte dei centri ha fissato il valore soglia su 1/270 che corrisponde al rischio di una donna a 35 anni. Con tali valori si ottiene

• la diagnosi nel 65% dei casi

• un tasso di falsi positivi del 7-8%.

Se si abbassa tale soglia si riducono sia le diagnosi che i falsi positivi


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Diagnosi prenataleScreening Down

Il protocollo per lo screening è analogo a quello visto per MAFP.

Importanti sono

  • il peso,

  • la razza,

  • il diabete insuline dipendente,

  • la gravidanza multipla

  • non il fumo di sigaretta.

    Come per l'AFP non è consigliabile ripetere il test.

    Anche per lo screening è essenziale l'esatta determinazione dell'età gestazionale.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Screening nel primo trimestre

Il tritest comporta una diagnosi alla 16 o 19 settimana di gravidanza.

Numerosi autori hanno valutato l'efficacia dello screening biochimico nel primo trimestre.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Sembra che anche l'AFP e l'uE3 siano bassi nel primo trimestre di una gravidanza DS, i livelli di HCG totali sono normali mentre i livelli di β-HCG libero sembrano essere significativamente aumentati in questo come anche nel secondo trimestre. Osservazionianaloghe sono state fatte anche per la PAPPA e per la dimeric inhibina A.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Nel I trimestre si utilizzano 2 markers biochimici:

BETA HCG libero

PAPPA

BI-TEST

Spesso associato alla TRANSLUCENZA NUCALE


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Diagnosi prenataleScreening Down

La valutazione della translucen-tezza nucale ha evidenziato che una misura > 3 mm si associa nel 75% ad un cariotipo anomalo indicando così una sensibilità del 75% e un tasso di falsi positivi del 4%.


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Diagnosi prenataleScreening Down

Il bi-test associato alla translucenza nucale ha unasensibilità del 90- 95% circa


Diagnosi prenatale screening trisomia 18
Diagnosi prenataleScreening trisomia 18

Diagnosi di trisomia 18

In caso di trisomia 18 i tre analiti utilizzati per lo screening Down sotto tutti notevolmente ridotti.

L'AFP 0,6 MOM,

l'uE3 0,5 MOM

l'HCG0,3 MOM.


Diagnosi prenatale screening in pz 35a
Diagnosi prenataleScreening in pz > 35a

Screening in pz > 35a

Uno screening biochimico in donne di età maggiore ha vantaggi e limitazioni.

Poiché nel calcolo si usa l'età, una grande percentuale di pazienti con più di 35 anni è positivo allo screening.


Diagnosi prenatale screening in pz 35a1
Diagnosi prenataleScreening in pz > 35a

Alcune anomalie cromosomiche sfuggono, anche se la maggior parte è meno grave della trisomia 21 (cioè aneuploidie del cromosoma sessuale) o associate a malformazioni strutturali talmente significative (trisomia 13 o 18) che possono essere in larga parte scoperte all'indagine ecografica del secondo trimestre.


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Diagnosi prenataleScreening in pz > 35a

E' quindi importante che le donne di età maggiore che scelgono lo screening biochimicosiano a conoscenza sia della natura dei test di screening che del fatto che un risultato normale di uno screening non può escludere una trisomia 21 o altre aneuploidie cromosomiche nel loro feto.


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