1 / 71

Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014

Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014. Θεραπευτική Προσέγγιση. Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014. Ένας Έλληνας Ασθενής με Λοίμωξη στη ΜΕΘ. Ασθενής 70 ετών, με γνωστή ΧΑΠ, μεταφέρεται από Οίκο Ευγηρίας στο Νοσοκομείο με δύσπνοια λόγω πνευμονίας από εισρόφηση

rajah-davenport
Download Presentation

Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Πολυανθεκτικά Μικρόβια 2014 Θεραπευτική Προσέγγιση Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014

  2. Ένας Έλληνας Ασθενής με Λοίμωξη στη ΜΕΘ • Ασθενής 70 ετών, με γνωστή ΧΑΠ, μεταφέρεται από Οίκο Ευγηρίας στο Νοσοκομείο με δύσπνοια λόγω πνευμονίας από εισρόφηση • Αναφέρονται 3 ακόμη νοσηλείες το 2012 λόγω οξείας πυελονεφρίτιδας και πνευμονίας • Αέρια εισόδου: PO2 45, PCO2 67 • Μεταφορά στη ΜΕΘ, διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός • Ακτινογραφία θώρακος επί κλίνης: πύκνωση αριστερού άνω και κάτω λοβού • Έναρξη πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης

  3. Ένας Έλληνας Ασθενής με Λοίμωξη στη ΜΕΘ • Την 3η ημέρα νοσηλείας, και ενώ η κατάσταση του ασθενούς επιδεινώνεται (Θ=39,5°C) στην καλλιέργεια βρογχικών εκκρίσεων: Klebsiellapneumoniae>105cfu/ml. • Αλλαγή θεραπείας σε Μεροπενέμη 1g x3 IV και Αμικασίνη500mg x2 IV • Την 4η ημέρα νοσηλείας → Αντιβιόγραμμα με τις ακόλουθες ευαισθησίες: • Μεροπενέμη 16μg/ml (A) • Αμικασίνη >32μg/ml (A) • Γενταμικίνη 4μg/ml (E) • Κολιστίνη 8μg/ml (A) • Τιγεκυκλίνη 4μg/ml (I) • Φωσφομυκίνη 64μg/ml (E) Τι πρέπει να χορηγηθεί στον ασθενή?

  4. E S K A P E Enterococcus Staph aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Υψηλή θνητότητα που φτάνει το 75% CID 2009:48:1

  5. Η Ελληνική Μικροβιακή Αντοχή Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας ΥγείαςΑποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών Παθολογικών ΤμημάτωνΙούλιος-Δεκέμβριος 2013 *ισχύει και για μεροπενέμη και ντοριπενέμη Whonet 2013

  6. Η Ελληνική Μικροβιακή Αντοχή Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας ΥγείαςΑποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών Χειρουργικών ΤμημάτωνΙούλιος-Δεκέμβριος 2013 *ισχύει και για μεροπενέμη και ντοριπενέμη Whonet 2013

  7. Το Ελληνικό Χάος… Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Αποτελέσματα Αιμοκαλλιεργειών από ΜΕΘ Ποσοστά ΑντοχήςΙούλιος-Δεκέμβριος 2013 A. Vatopoulos 2013

  8. Παράγοντες Κινδύνου για Αποικισμό με Στελέχη Klebsiellapneumoniaeπου παράγουν Καρμπαπενεμάσες • Προηγηθείσα χορήγηση (τελευταίο 6μηνο) ή παρούσα χρήση αντιβιοτικών: • Καρμπαπενέμες • Αναστολείς • Φθοριοκινολόνες • Νοσηλεία σε νοσοκομείο (τελευταίο χρόνο) • Παραμονή στο νοσοκομείο >5 ημέρες • Προηγηθείσα ή παρούσα νοσηλεία σε ΜΕΘ • Παραμονή σε Κέντρο Αποκατάστασης • Νοσηλεία σε θάλαμο με γνωστό φορεία ClinMicrobiol Infect 2012;18:439 JAC 26/8/2012

  9. Υπάρχει Θεραπεία? Τα Διαθέσιμα Αντιβιοτικά για τα XDR Gram-αρνητικά βακτήρια

  10. Κολιστίνη: Πρώτη απομόνωση το 1950(!)Το Αντιμικροβιακό της Φάσμα • Είναι εξ ορισμού δραστική in vitro έναντι: • Εντεροβακτηριακών • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter spp. • Δεν είναι δραστική in vitro έναντι: • Σταφυλοκόκκων • Στρεπτοκόκκων • Αναερόβιων • Εντεροκόκκων Περιλαμβάνονται MDR και XDR στελέχη

  11. Martis N, et al. Journal of Infection 2014;69:1-12

  12. Ανασκόπηση της Κλινικής Εμπειρίας Αποτελέσματα της Θεραπείας με Κολιστίνη σε Λοιμώξεις από XDR ή MDR στελέχη A.baumanniiκαιP.aeruginosa • Μεταξύ 1999-2005: 10 αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες με 331 ασθενείς • Σε ΜΕΘ: >280 ασθενείς, πνευμονία: 202 (100 VAP) • Κλινική ανταπόκριση: 25%-71% • Μικροβιολογική εκρίζωση: 33%-67% • Θνητότητα: 29%-62% • Νεφροτοξικότητα: 0%-37% Όμως… Σε 70%-100% ΣυγχορήγησηΙμιπενέμης

  13. Τα Μειονεκτήματατων Μελετών με Κολιστίνη • Αναδρομικές μη συγκριτικές μελέτες • Ανομοιογένεια λοιμώξεων • Ποικίλη δοσολογία • Άγνωστες οι ακριβείς ευαισθησίες (MIC) • Χωρίς παρακολούθηση για την ανάπτυξη αντοχής κατά τη θεραπεία • Συγχορήγηση άλλων αντιβιοτικών (κυρίως ιμιπενέμη) χωρίς να διευκρινίζονται οι ευαισθησίες στα «άλλα αντιβιοτικά»

  14. Κλινική Αποτυχία με την Κολιστίνη: 47,2% Γιατί τόσο Υψηλό Ποσοστό?

  15. Inferior Clinical Efficacy of Colistin Why? • Suboptimal dosing regimen of the drug ? • Multivariate analysis of survival data showed that a lower total daily dosage of intravenous colistin was associated with increased mortality (Falagas ME, et al. Int J Antimicrob Agents 2010; 35:194 – 199). • Delay in attaining an efficacious drug concentration ? • Necessity to give a loading dose (Plachouras D, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3430 –3436) • Optimal dosing regimen ? • Once daily, twice daily or three times daily?

  16. Προσοχή: η Κολιστίνη είναι προφάρμακο! Η Κολιστίνη (Πολυμυξίνη Ε) Σε φιαλίδια που περιέχουν 1εκ. iu 1mg Colistimethate Sodium (CMS)=12.500 iu 1mg colistin base activity=33.250 iu Η Δοσολογία: συνήθως σήμερα συνταγογραφείται 3 εκ. x3IV

  17. Η Πρώτη «Σωστή» Μελέτη της Φαρμακοκινητικής της Κολιστίνης σε Σοβαρά Πάσχοντες Ασθενείς της ΜΕΘ Μια Ελληνική Μελέτη Plachouras D, et al. AAC 2009;53:3430 • Μετά από χορήγηση 3εκ. IU: ο χρόνος ημισείας ζωής ευρέθη 14,4 ώρες έναντι 2,5 ωρών. • Τα επίπεδα στο αίμα μετά την α’ δόση (3εκ IU) πολύ χαμηλά (≤0,6μg/ml) γεγονός που οδηγεί σε θεραπευτική αποτυχία και ανάπτυξη αντοχής, αφού τα όρια ευαισθησίας είναι 2μg/ml.

  18. Είναι Δυνατόν να Αυξηθεί η Δραστικότητα της Κολιστίνης με Βελτίωση In Vivo των PK/PDs?

  19. ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΣΧΗΜΑΤΑ ΚΟΛΙΣΤΙΝΗΣ aΜικρότερη τιμή από ιδανικό ή πραγματικό βάρος σε kg Garonzik et al, AAC 2011(modified)

  20. ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ (HD) • Τόσο CMS ,όσο colistin καθαίρονται με την αιμοκάθαρση Garonzik et al, AAC 2011 & ECCMID 2013

  21. Δοσολογία CVVHDF Garonzik et al, AAC 2011 & ECCMID 2013

  22. Συμπερασματικά • Χορήγηση δόσης φόρτισης 9 -10 MU σε όλους τους ασθενείς ανεξαρτήτως νεφρικής λειτουργίας • Δόση συντήρησης μετά από 24 ώρεςαπό δόση φόρτισης • Δόση συντήρησης: 4.5 MU q12h σε CrCL >70 ml/min • Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: (CrCL/10)+2 χορηγούμενη σε 2-3 δόσεις • Σε ασθενείς με αιμοκάθαρση : 1MU q12h και συμπληρωματική δόση (0,5ΜU)την ημέρα συνεδρίας • Σε ασθενείς σε CVVHDF χορήγηση 5 - 6 MUq12h

  23. Η Αποτελεσματικότητα της Εισπνεόμενης Κολιστίνης στην VAP

  24. Η Παγκόσμια Εμπειρία από την Ενδοκοιλιακή και Ενδοραχιαία Χορήγηση της Κολιμυκίνης σε Μηνιγγίτιδα από ΠολυανθεκτικόAcinetobacter • 83 περιστατικά σε 81 ασθενείς (71 σε ενήλικεςκαι 10 σε παιδιά) • Η μέση δόση τοπικής χορήγησης κολιστίνηςήταν 125 000 IU (εύρος: 20 000 IU - 500 000 IU στον ενήλικο πληθυσμό) • Ο μέσος χρόνος χορήγησης ΙVT/ITH colistin ήταν 18.5 ημέρες • Ο μέσος χρόνος αποστείρωσης του ΕΝΥ ήταν 4 ημέρες • Κλινική επιτυχία σε ποσοστό 89% • Ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 11% (κυρίως χημική μηνιγγίτιδα/κοιλιΐτιδα) Karaiskos I, et al. IJAA 2013;41:499-508

  25. Κολιστίνη: ΜονοθεραπείαήΣυνδυασμοί? Η Κλινική Εμπειρία

  26. Με ποιο Αντιβιοτικό να γίνει Συνδυασμός? • Εφόσον πρόκειται για Pseudomonas aeruginosaή Acinetobacterbaumanniiφαίνεται ότι η μονοθεραπεία επαρκεί • Εφόσον πρόκειται για Klebsiellapneumoniaeπου παράγει καρμπαπενεμάσες τότε είναι απαραίτητος ο συνδυασμός

  27. In vitro activity of drug combinations against KPC-Kp Carbapenem combinations Other combinations N=4 N=58* N=9 N=268 N=16 N=12 * Προϋπόθεση η ευαισθησία στην κολιστίνη Bratu 2005, Pankey 2011, Pournaras 2011, Souli 2011, Wiskirchen 2011, Le J 2011 Jernigan 2012, Samonis 2012, Lee J 2013, Hong 2013 ,

  28. Συνδυασμός της Κολιστίνης με Καρμπαπενέμες! Είναι δυνατό να Θεραπευτεί με ΚαρμπαπενέμεςΛοίμωξη από Klebsiellapneumoniaeπου παράγει Καρμπαπενεμάσες?

  29. Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Κλινικές Μελέτες Λοιμώξεων από Klebsiellapneumoniaeπου παράγουν Καρμπαπενεμάσες • 34 μελέτες • 298 ασθενείς • 161 με λοίμωξη από στελέχη KPC(+) • 140 με λοίμωξη από στελέχη MBL(+) • 244 βακτηριαιμίες • 32 VAP Tzouvelekis LS, et al. ClinMicrobiol Rev 2012;25:682

  30. Αποτέλεσμα Θεραπείας σε 294 Λοιμώξεις*από Klebsiellapneumoniaeπου παράγουν Καρμπαπενεμάση • Θεραπευτικό Σχήμα • A:συνδυασμός 2 δραστικών in vitro αντιβιοτικών εκ των οποίων το ένα είναι καρμπαπενέμη με MIC ≤4μg/ml:8.3%** • B:συνδυασμός 2 δραστικών in vitro αντιβιοτικών χωρίς καρμπαπενέμη:29% • C: μονοθεραπεία με αμινογλυκοσίδη:24% • D: μονοθεραπεία με καρμπαπενέμη(MIC ≤4μg/ml):25% • E: μονοθεραπεία με τιγεκυκλίνη:35.7% • F: μονοθεραπεία με κολιστίνη:47.2% • G: ακατάλληλη θεραπεία:54% Αποτυχία (%) *70% βακτηριαιμίες, 20% VAP+HAP A vs B p=0.02 A vs E p=0.03 A vs F p<0.0001 A vs G p<0.0001 B vs G p=0.014 C vs G p=0.04 D vs G p=0.03 ** Ποσοστά Αποτυχίας Tzouvelekis LS, et al. ClinMicrobiol Rev 2012;25:682

  31. Αποτέλεσμα Θεραπείας σε Λοιμώξεις από Klebsiella pneumoniae που παράγουν καρμπαπενεμάσες Αποτυχία (%) N=64 N=29 N=56 > 1 δραστικό αντιβιοτικό 1 δραστικό αντιβιοτικό Κανένα δραστικό αντιβιοτικό Modified from: Tzouvelekis L S et al. Clin. Microbiol. Rev. 2012;25:682-707

  32. Επιβίωση σε ασθενείς με Βακτηριαιμία από Klebsiella pneumoniaeπου παράγουν καρμπαπενεμάσες Επιβίωση > 1 δραστικό αντιβιοτικό (103 ασθ) 1 δραστικό αντιβιοτικό (72 ασθ) Κανένα δραστικό αντιβιοτικό (12 ασθ) Daikos GL, et al. 2014;58:2322

  33. Αποτελέσματα επιβίωσης από 79 ασθενείς με Βακτηριαιμία από στελέχη Klebsiellapneumoniaeμε παραγωγή καρβαπενεμάσης Συνδυασμός καρβαπενέμης με: Daikos GL, et al. Antimicrob Agents Chemother 2014, 58(4):2322

  34. Tumbarello M, et al. CID 2012;55:943

  35. Tumbarello M et al. Clin Infect Dis. 2012;55:943-950

  36. Kaplan Meier Curves of Survival Propability of Patients with KPC BSIs According to Treatment P=0.002 Tumbarello M et al. Clin Infect Dis. 2012;55:943-950

  37. Οι Συνδυασμοι με άλλα Αντιβιοτικά Έναντι Στελεχών Klebsiellapneumoniaeπου παράγουν Καρβαπενεμάσες: Η Θέση των Καρμπαπενεμών • Για τα στελέχη KlebsiellapneumoniaeVIM(+) ή KPC(+)με MIC στις καρμπαπενέμες ≤8μg/mlφαίνεται ότι είναι απαραίτητος ο συνδυασμός της μεροπενέμης σε μεγάλη δόση (2gx3 ή x4) και σε παρατεταμένη έγχυση 3 ωρών με άλλο δραστικό in vitro αντιβιοτικό, π.χ. γενταμικίνη ή τιγεκυκλίνη ή κολιστίνη. • Εφόσον η MIC στη μεροπενέμη είναι >8μg/ml η χορήγησή της είναι απαγορευτική. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να χορηγούνται δύο άλλα δραστικά in vitro αντιβιοτικά και όχι μονοθεραπεία. Συμπεράσματα

  38. Αλγόριθμος της Θεραπείας Λοιμώξεων από Klebsiella pneumoniae* που παράγουν καρμπαπενεμάσες Ελάχιστη Ανασταλτική Πυκνότητα στην Μεροπενέμη** ≤8 μg/ml >8 μg/ml Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Ευαισθησία σε αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε αμινογλυκοσίδες Καρμπαπενέμη + Αμινογλυκοσίδη Αντοχή σε κολιμυκίνη Αμινογλυκοσίδη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Ευαισθησία σε κολιμυκίνη Αντοχή σε κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Κολιμυκίνη Καρμπαπενέμη + Τιγεκυκλίνη ή άλλο δραστικό αντιβιοτικό Κολιμυκίνη + Άλλο δραστικό αντιβιοτικό Συνδυασμός άλλων δραστικών αντιβιοτικών * και άλλα εντεροβακτηριακά ** ή Ντοριπενέμη ή Ιμιπενέμη Daikos GL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10:1393-404

  39. Πολυμυξίνες και Νεφροτοξικότητα 15% - 58% (0%!) • Λιγότερο τοξικές από ότι είχαν θεωρηθεί στην παλαιή βιβλιογραφία • Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ πολυμυξίνης Β και Κολιστίνης • Εντούτοις χρησιμοποιούνται διαφορετικοί ορισμοί νεφροτοξικότητας

  40. Κολιστίνη: Παράγοντες Κινδύνου για την Εκδήλωση Νεφροτοξικότητας • Σύγχρονη χορήγηση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες, διουρητικά) • Υποαλβουμιναιμία • Τρόπος χορήγησης (ανά 24ωρο αντί ανά 8ωρο) • Διάρκεια θεραπείας Η Νεφροτοξικότητα μετά τη Διακοπή της Κολιστίνης είναι Αυτοπεριοριζόμενη! Rev Assoc Med Pract 2010;56:752-8

  41. Η Χειρότερη Ανεπιθύμητη Ενέργεια Ο κύριος παράγοντας κινδύνου: Η διάρκεια της θεραπείας >15 ημέρες Plachouras D, Kontopidou F, Giamarellou H. CMI 2011;17:E9

  42. Prevalence of use of polymyxins and/or tigecycline (percentage of hospitalised patients receiving any of these antibacterials), ECDC PPS 2011- 2012 Klebsiellapneumoniae: Colistin Resistance rate in Greece 25%-35%

  43. Οι Αυστηρές Ενδείξεις-Οδηγίες Εμπειρικής Χορήγησης της Κολιστίνης • Σε νοσοκομειακή λοίμωξη (εντός ή εκτός ΜΕΘ) εφόσον συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου για XDRGram-αρνητικά βακτήρια: • Γνωστός αποικισμός με XDR βακτήρια • Προηγηθείσα VAP • Προηγηθείσα θεραπεία με καρβαπενέμες • Επιλοίμωξη κατά τη χορήγηση μιας καρμπαπενέμης • Προηγηθείσα νοσηλεία στη ΜΕΘ

  44. …Μετά τα Αποτελέσματα των Καλλιεργειών «Απαιτείται Αποκλιμάκωση» σε άλλο παλαιότερο αντιβιοτικό εφόσον επιτρέπεται από το αντιβιόγραμμα προσοχη Για να Διασωθεί η Κολιστίνη…

  45. Τι σημαίνει Αποκλιμάκωση? • Η Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης μετά τη λήψη του αποτελέσματος των Καλλιεργειών αφορά σε: • Χορήγηση αντιβιοτικών στενότερου φάσματος • Μείωση του αριθμού των χορηγούμενων αντιβιοτικών • Έγκαιρη διακοπή των αντιβιοτικών Morel et al. Crit Care 2010;14:R225

  46. Εφαρμογή Αποκλιμάκωσης σε 143 Ασθενείς με VAP No influence in relapse rates Giantsou E. et al Intensive Care Med 2007;33:1533

  47. Τιγεκυκλίνη: Ένα όπλο εναντίων των πολυανθεκτικών νοσοκομειακών παθογόνων? Ελένη Γιαμαρέλλου 27 Σεπτεμβρίου 2014

More Related