Meme Cerrahisinde Hata ve Komplikasyonlar

1. Meme Cerrahisinde Hata ve Komplikasyonlar Yard. Doç. Dr. Akcan Araş. Gör. Dr. Karabacak Araş. Gör. Dr. Gök

2. Meme Biyopsisinde Hatalar • Palpabl kitle en sık meme yakınmalarından biridir, • Meme biyopsisi meme cerrahisinde en sık uygulanan proserdür, • Tüm meme biyopsilerinin %70-80’i benign durumlar için yapılıyor.

3. Hata Nerede? Kimde? Biyopsiyi Kim Yapmalı?

4. Biyopsi endikasyonunda hata -Görüntüleme hatası -Yorumlama hatası -Bilgi eksikliği ??? • Cerrahi teknikte hata -Teknik hata -Gereksiz biyopsiler -Kitlenin çıkarılamaması

5. BI-RADs3 lezyonlarda malignite oranı%3 –5 BI-RADs4-5 lezyonlara biyopsi yapılmalıdır.

6. Atipikhiperplazi, DCIS tanısı corebiyopsi ile konmuşsa eksizyonel biyopsi ile doğrulamalıdır. • DCIS veya IDC olabilir.

7. Teknik hata • Yanlış insizyon seçimi • Kitlenin parçalar halinde çıkarılması • Telle işaretli lezyonlarda biyopsi hataları • Çıkarılan materyalin işaretlenmemesi • Kavitenin oblitere edilmeye çalışılması • Dren konulması

8. YANLIŞ İNSİZYON SEÇİMİ İnsizyonlar iyi kozmetik sonuçlar verecek şekilde uygulanmalıdır. Langer kollajen liflerin dairesel şekilde yerleştiğini tariflemiştir. Kraisl ise memede maksimum istirahat geriliminin transvers olduğunu göstermiştir. Her iki çizgiye paralel yapılan insizyonlarda en iyi kozmetik sonuçlar elde edilmektedir. Keloid ve hipertrofik skar gelişimi daha az görülmektedir.

9. Fakat üst dış kadranda her iki çizgiye paralel yapılan insizyonlarda kötü cerrahi sonuçlar elde edilmektedir. Cildin rutin çıkarılması ve uzun insizyon çok fazla tercih edilmemektedir.

10. KİTLENİN PARÇALAR HALİNDE ÇIKARILMASI Kitle bir bütün olarak çıkarılmalıdır. Parçalar halinde çıkarılması durumunda tanıda eksiklik veya malignite varlığında eksik operasyon yapılmış olur. Sınırların belirlenmesi zorlaşır.

11. Telle işaretli lezyonlarda biyopsi hataları Tel lokalizasyonunun yer değiştirmesi ve kitlenin çıkarılamaması, *Spesmen mamografisinin çektirilmemesi (%7.8 yanlışpozitif, %55 yanlışnegatif) *İşaretlemede tünel oluşturulması, *Flep diseksiyonu yapılması, *Telin ya da bir parçasının memede bırakılması

12. Çıkarılan materyalin işaretlenmemesi • Cerrahi sınır pozitif ise hangi sınırın pozitif olduğu belirlenemez.

13. Anestezi • Lokal anestezi : Nonpalpabl ise kaybolabilir. Tel ile yanlış işaretlenmişse kitle bulunmayabilir. • Genel anestezi : Kitle büyük ise, nonpalpabl ise tercih edilmeli. Ek problemler varlığında, yüzeyel kitlede ve palpabl kitlede tercih edilmemeli.

14. GEREKSİZ BİYOPSİLER

15. Anormal meme muayenesi veya mamografi için biyopsi yapılan her 5 kadından 1’inde kanser tespit edilmektedir.

16. Anormal mammografi sonrası 81 çalışma sistematik olarak gözden geçirilmiş. • Meme kanserini saptamada Duyarlılık Özgüllük • *MRI %92.5 %72.4 • *USG %86.1 %66.4 • *PET %82.2 %78.3 • *Sintimamografi %68.7 %84.8

17. Mamografi meme kanseri tanısında halen en duyarlı testtir. MRI, PET, USG ve scintimamografi’de kaçırılan kanser oranları kabul edilemez ölçüde yüksektir.

18. SENTİNEL LENF NODU BİYOPSİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Sentinel lenf nodu biyopsisi + aksiller lenf nodu diseksiyonu sonrası komplikasyon %35 Sentinel lenf nodu biyopsisi sonrası komplikasyon %3

19. Erken dönem komplikasyonlar (30 gün) Allerjik reaksiyonlar Yara enfeksiyonları Seroma Hareket kısıtlılığı Ağrı

20. Allerjik reaksiyonlar • Geçici flushing ve cilt döküntüleri • Dispne • Bronkospazm, ödem veya hipotansiyon • Anaflaksi

21. Radyoaktif izotoplara karşı bildirilen allerjik reaksiyon yok • Isosulfan mavisine karşı allerjik reaksiyonlar ise %0.7-1.9 arasında bildirilmiştir. Uygulamadan sonraki ilk 15-20 dk içinde Sıklıkla 1-2. derece Nadiren hipotansiyon, hipoksi Anaflaksi %0.2 Mortalite yok

22. Bilinen risk faktörü yoktur, • Cilt testleri faydasızdır, • Kullanılan boya miktarı ile ilişkisizdir, • Proflaksi için 20 mg metilprednizolon 50 mg difenhidramin 20 mg famotidin kullanılır fakat allerjik reaksiyon insizdansı azalmayıp sadece şiddeti azalmaktadır.

23. Yara enfeksiyonu Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda %1 oranında görülürken Aksiller lenf nodu biyopsisi yapılanlarda %6-19 arasında görülmektedir. Risk faktörleri : Çıkarılan lenf nodu sayısı >5

24. Seroma: Risk faktörleri: • Yaş>70, • SLN sayısı >5 • Sadece radyonüklid işaretleme. SLNBda dren kullanımı, yapılan diseksiyona göre belirlenmelidir. Çok ender olarak ancak çok diseksiyon yapılmışsa ve 5 den fazla lenf nodu çıkarılmışsa dren kullanılmalıdır.

25. Ağrı Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda : %6 Aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılanlarda : %16-55 oranında ağrı görülmektedir.

26. Geç dönem komplikasyonlar • Lenf ödem • Parestezi • Hareket kısıtlılığı • Güç kaybı Yaşam kalitesinde bozulma !

27. Lenfödem: • Subjektif değerlendirme: * Hafif: Kolda şişlik * Orta: Kolda sürekli şişlik, ağırlık hissi, fiziksel rahatsızlık, kıyafetlerde uyumsuzluk * Şiddetli: Kolda ileri derecede şişlik, azalmış fonksiyonel aktivite • Objektif değerlendirme: * Önceye göre 2 cmden fazla çap artışı * Diğer ekstremiteye göre %10dan fazla çap artışı

28. The National Cancer Institute Common Terminology Criteria For Adverse Events v3.0 (NCI CTCAE v3.0)

29. Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 16.8 Aksiller lenf nodu diseksiyonu yapılanlarda %47.1 oranında objektif lenf ödem görülmektedir. Risk faktörleri: Yaş BMI Adjuvan radyoterapi arasında ilişki yoktur.

30. Parestezi Duyu kaybı pin-prick yöntemi ile objektif olarak değerlendirilebilir. Uyuşukluk, duyu kaybı, keçeleşme hissi oluşmaktadır. Risk faktörleri ise • Genç yaş • Çıkarılan lenf nodu sayısı • Sadece radyonüklid işaretleme

31. Hareket kısıtlılığı - Subjektif değerlendirme - Gonyometrik ölçümler: Eklemin normal hareket aralığında 10 dereceden fazla azalma (abdüksiyon >45 derece) Risk faktörleri: Sadece radyonüklid işaretleme

32. Kolda güç kaybı: - Subjektif değerlendirme - El dinamometresi ile objektif ölçüm Özellikle abduktor kaslarda güç kaybı Sentinel lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 3.9 Aksiller lenf nodu biyopsisi yapılanlarda % 26.3 oranında güç kaybı görülmektedir.

33. Yaşam kalitesi - Functional Assessment of Cancer Therapy- Breast + 4 (FACT- B+4) - Short form 36 - The Beck Depression Inventory (BDI) - The State-Trait Anxiety Inventory - The Brief Symptom Inventory (BSI) - The Global Severity Index (GSI) - The Mental Adjustment to Cancer Scale (MAC)

34. FACT-B+4 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast + 4 - Fiziksel - Sosyal - Duygusal - Fonksiyonel - Meme kanserine özgü değerlendirme

35. SOSYO-EKONOMİK BOYUT - Hastanede kalış süresi - Maliyet - Günlük yaşama dönüş - İşe dönüş.

36. Mastektomi Komplikasyonları Mastektomide amaç • Komplikasyonların azaltılması • Komplikasyonların bilinmesi ve değerlendirilmesi

37. Komplikasyonların azaltılması - Preoperatif değerlendirme ile hastaya ilişkin etkenler belirlenir. Fizyolojik durum, anestezi konsültasyonu, sistemik hastalıklar değerlendirilir (Steroid kullanımı, Diabetes mellitus, Hipertansiyon, Anemi, Koagülopati. -

38. Cerraha ilişkin etkenler cerrahi tekniği etkiler. Cerrahi teknik • Dikkatli hemostaz hematomu azaltır • Uygun drenaj hematom ve seromayı azaltır • Cildin iki tabaka halinde kapatılması ve basınçlı kapama uygulanmaması gereklidir.

39. Komplikasyonlar •Lenfödem •Enfeksiyon •Seroma •Hematom/Hemoraji •Doku nekrozu •Pnömotoraks •Nörovasküler yapıların zedelenmesi •Cerrahi güvenlik sınırı sorunu

40. LENFÖDEM TEMEL NEDENLER • Lenfadenektomi • Adjuvan radyoterapi • Tümörün kontrolsüz progresyonu RİSK NEDENLERİ Aksiller diseksiyon genişliği Aksiller adjuvan terapi İntraoperatif yaralanma Obezite Erken dönemde fleplerde selülit

41. ENFEKSİYON Yeri: Yara yeri enfeksiyonu İpsilateral kolda enfeksiyon Zaman: Erken postoperatif (5-12. gün) Geç postoperatif. İnsidans: %2.8-15 Etken: S. epidermidis, S. aureus

42. Açık biyopsi • İleri yaş • Uzamış drenaj • Konak defansı enfeksiyon riskini arttırır.

43. İlaç kullanımı • 65 yaşın üzerinde, • Sistemik hastalık varsa: * DM, *vaskülit, *Sigara kullanımı, *İmmünsüprese hastalar, *obezite, *Kronik hastalık(KBY, Kr KC hast.), *Transplantasyon hst. • Mastektomi sonrası silikon implant ile erken rekonstrüksiyon • RT öyküsü

44. SEROMA En sık rastlanan komplikasyon olup %30 oranında görülür. Etki eden faktörler • Cerrahi sonrası fiziksel aktivite • Obezite • Cerrahi teknik • Vakumlu drenaj • Elektrokoter kullanımında seroma riski artarken bistüri kullanımı ile azalır.

45. Dren tipinin vakumlu veya vakumsuz olmasının farkı yoktur. Fleplere ve aksillaya baskılı bandaj tartışmalıdır. Bazı yazarlara göre kompresyon aspirasyon gereksinimini arttırabilmektedir. İmmobilizasyon seroma riskini azaltırken uzun dönem kol hareketlerini de azaltmaktadır.

46. Bunu engellemek için 90oC abdüksiyon ile sınırlı erken mobilizasyon dren çekildikten sonra yapılmalı. • Erken kol hareketleri ilk 7 gün içinde yapılırsa seroma oluşumu artarken uzun dönem kol fonksiyonlarına etkisi yoktur.

47. Hematom Koter diseksiyonunda seroma riski artarken hematom riski azalır. Preoperatif dönemde • 2 hafta önce NSAİİ kesilmelidir. • Kanama diatezi araştırılmalıdır( Platelet sayımı, PT, aPTT ve INR değerlerine bakışmalı)

48. Doku Nekrozu • Epidermoliz • Flep nekrozu (%8) oranında görülmektedir. Flep kalınlığı, koterin dikkatli kullanılması, fleplerin nemli tutulması, yumuşak manipülasyon, atravmatik retraksiyon uygulanarak flep nekrozu engellenebilir.

49. Eğer nekroz 2 cm2 den fazla ise debritman uygulanırken daha küçük nekrozlarda debritmana gerek yoktur.

50. Pnömotoraks- hemotoraks Radikal mastektomi ve İMLN sonrası görülebilir.