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Eventos Adversos: aspetos introdutórios Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavão. O que é um evento adverso?

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Presentation Transcript

Eventos Adversos:

aspetos introdutórios

Paulo Sousa, Walter Mendes, Vanessa Rodrigues e Ana Luiza Pavão


O que é um evento adverso?

Lesão ou dano não intencional que resulta em incapacidade ou disfunção, temporária ou permanente, e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como consequência do cuidado de saúde prestado.

O erro humano muitas vezes tem origem no

mesmo processo cognitivo e comportamental

que conduz à ação correta.

C. Vincent 2006

“A única maneira de não errar... é não trabalhar”


  • O risco associado à prestação de cuidados de saúde é real e incontornável em margens aceitáveis;

  • O objetivo da segurança do paciente é reduzir (ou eliminar se possível) esse risco para níveis mínimos, tendo em conta o conhecimento disponível;

  • A avaliação e gestão do risco e a segurança do paciente são componente essenciais no desenvolvimento da política de qualidade das organizações de saúde.


  • A ocorrência de eventos adversos tem impacto/impacte em diferentes níveis:

  • Econômico - aumento dos custos, variando na razão direta dos “danos” e da quantidade dos mesmo

  • Clínico - os resultados (Outcomes) em saúde afastam-se do esperado, com consequências diretas na qualidade dos cuidados prestados.

  • Social -Tema muito valorizado pela sociedade e tratado com sensacionalismo pela comunicação social. Podem contribuir para a perda de confiança nas organizações de saúde e seus profissionais por parte dos pacientes;


  • Década de 50 e 60 já havia diferentes níveis:registros/registos de ocorrência de eventos adversos.

    Barr, DP.Harzard of Modern Diagnosis and Therapy – The price we pay. JAMA, 1956;159:1178-81.

  • Década de 70 as companhias de seguros americanas foram “assoberbadas” com queixas e pedidos de indenização/ indemnização.

  • Alguns estudos estimavam custos na ordem dos 200 milhões de dólaresassociados ao internação/internamento “extra” e 400 milhões de dólares pagos em função de indenização/indemnização consequentes de eventos adversos.


  • Dinamarca Setembro 2000 foi publicado diferentes níveis:“The Danish Adverse Event Study” baseado na análise de prontuários/processos clínicos - 9% eventos adversos com prolongamento de estadia hospitalar em média de 7 dias.

  • Estudo piloto realizado em Portugal revelou que:

    - 58,7% dos EA resultaram em prolongamento do período de internação/ internamento (em média esse prolongamento foi de 10,7 dias)

    - Decorrente disso apurou um total de custos (por conta do prolongamento do período de internação/ internamento, de 470.380 euros (inferindo para a população do estudo dá valoresna ordem de 1.290.310 €; 1.691.643 €.

    - Acresce os custos indiretos (não produtividade do próprio e/ou familiares, etc..)


Em todos os países se multiplicam notícias diferentes níveis:

de eventos adversos

- Inquérito apura aborto por engano de gêmeo saudável na Austrália

Grávida de gêmeos opta por abortar feto de 32 semanas com problema congênito, mas funcionários realizam o procedimento no bebê sadio.

- Auxiliar de enfermagem depõem sobre bebê que teria recebido leite na veia

- Erro em hospital causa paralisa britânica de 14 anos

Menina foi operada para retirar pedra na vesícula e acabou paralisada da cintura para baixo

- Morte de aposentada que recebeu glicerina na veia em vez de soro é investigada


Adolescente de 12 anos morreu após ter vaselina diferentes níveis:

injetada no lugar de soro


Um bebê de 16 dias teve a perna direita amputada após ter sofrido uma queimadura durante uma cirurgia


Correio da Manhã, 3 de Junho de 2008 sofrido uma queimadura durante uma cirurgia


Incêndio mata 89 pessoas em hospital na Índia sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Seis diretores e gerentes do hospital foram presos, acusados de não terem ajudado os pacientes a deixar o prédio.


Segurança do paciente/ sofrido uma queimadura durante uma cirurgiadoente

Isto é não novidade


Linha do Tempo sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

460 A.C. 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000

Hipócrates Ignaz Florence Ernest Avedis

Semmelweis Nightingale Codman Donabedian


Linha do Tempo sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos 90 Anos 2000

Variações Estudos sobre Revisões Diretrizes Clínicas Segurança do

na prática inadequação Sistemáticas Baseadas em Paciente/

médica procedimentos Evidências doente

médicos

Wennberg

Rand Cochrane

Corporation


sofrido uma queimadura durante uma cirurgiaMedicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective but potentially dangerous”

Sir Cyrill Chantler


Realidade internacional - denominador comum sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

  • Vários estudos foram realizados para medir os EAs

    (incidência de EAs variou entre os 3,7% e 17%)

    - O tema da segurança dos pacientes/doentes entrou no centro da agenda política da saúde em muitos países.

    - Criadas agências especializadas (Australian Patient Safety Foundation; National Patient Safety Agency; Danish Society for Patient Safety).

  • Implementação de sistemas nacionais de reporte/notificação voluntário.


Incidência e Negligência sofrido uma queimadura durante uma cirurgia(estudos com foco médico legal)


Incidência e evitabilidade sofrido uma queimadura durante uma cirurgia(estudo com foco em melhoria de qualidade)


Incidência e evitabilidade sofrido uma queimadura durante uma cirurgia(estudos com foco em melhoria de qualidade)


Resultados do estudo brasileiro sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care 2009; 22: 1-6.


Resultados do estudo português sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

- Incidência 11,1%

- Impacto/impacte clínico, económico e social

- EA associados a cirurgia; Quedas/úlceras

de pressão; Infecção Associada ao Cuidado

em Saúde; EAs relacionados com

o medicamento;

- 53,2% preveníveis (perspetivar ganhos)

- Envolvimento do doente e seus familiares

(área a dar atenção no futuro)

Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Leite E, Nunes C. Segurança do doente: eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de incidência, impacte e evitabilidade.Editora Escola Nacional de Saúde Pública: Lisboa. ISBN 978-989-97342-0-3. Ano 2011


Como os serviços de saúde estão lidando sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

com essa situação?


Em geral os serviços de saúde usam uma abordagem pessoal sofrido uma queimadura durante uma cirurgiapara resolver as falhas ou erros

Busca-se identificar a existência de negligência,

desatenção, descuido, falta de conhecimento,

de experiência, desmotivação e depois punir.

Em função disso a tendência do profissional

que cometeu o erro é escondê-lo.

É uma vergonha errar. É assim que os profissionais

de saúde foram formados nas suas faculdades

Consultem a obra de James Reason


Evento adverso sofrido uma queimadura durante uma cirurgia

Falha 1

Falha 2

Falha x

Falha3

Modelo do queijo suíço ( James Reason)

O modelo do queijo Suíço é um modelo explicativo que permite compreender a multifatorialidade subjacente à ocorrência de falhas (falhas essas que se não forem “corrigidas a tempo, podem causar dano no doente - Eventos Adversos


Existem muitas soluções para diminuir os eventos adversos. Exemplos das soluções, propostas da OMS

  • Medicação com grafias e sons parecidos

    (Look Alike Sounds Alike);

  • Identificação do paciente;

  • Comunicação durante a transmissão do caso (handovers);

  • Procedimento correto e local do corpo correto;

  • Controle de soluções eletrolíticas concentradas;

  • Garantir a medicação correta em transições dos

    cuidados (handovers)

  • Evitar má conexão de tubos, cateteres e seringas;

  • Usar seringas descartáveis

  • Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção

    associada ao cuidado

http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/Preamble.pdf


  • Controle de soluções eletrolíticas concentradas

Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos

Institute for Safe Medication Practices dos EUA www.ismp.org

  • Garantir a medicação correta em transições dos

    cuidados

Artigo de referência: Rogers G et al. Reconciling medications at admission:

safer practice recommendations and implementation strategies.

Joint Commission Journal on Quality and Safety, 2006. 32(1):37–50.


Artigo de referência: Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005.

www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_Patient_Identification_SPN.pdf

  • Comunicação durante a transmissão do caso

Artigo de referência: Safe handover: safe patients—guidance on clinical handover for clinicians and managers. Hospital at Night Risk Assessment Guide. London, National Patient Safety Agency, 2004

www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1037_Handover.pdf

  • Procedimento correto e local do corpo correto

Artigo de referência: Haynes A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. n engl j med 360;5 nejm.org january 29, 2009

Em hospitais acreditados pela Joint Commission. de 1995 a 2010, registaram-se 908 cirurgias no local errado, ou paciente/doente errado


  • Usar seringas descartáveis

    A mathematical model developed by the World Health Organization suggests that in developing and transitional countries in 2000, the reuse of injection devices accounted for an estimated 22 million new cases of HBV infection (about one third of the total), 2 million cases of HCV infection (about 40% of the total), and about a quarter-million cases of HIV infection (about 5% of the total) for the whole world

  • Melhorar a higiene das mãos para prevenir infecção associada

    ao cuidado

    http://www.who.int/gpsc/en/index.html


Não há mitigação de EAs sem um programa semelhantes – LASA)

de qualidade no hospital

  • Um programa deve ter:

  • Comitê de qualidade

  • Sistema de notificação de eventos sentinela

  • Cultura de segurança

  • Métodos de avaliação retrospectiva - ex: Root Cause Analysis.

  • Métodos de avaliação prospectiva - ex: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

  • Integração das ações da gestão de risco, comissão de análise de óbitos, da comissão de prontuários/processos clínicos, de comissão de farmácia e terapêutica e da comissão de infecção hospitalar

  • Diretrizes clínicas

  • Dose unitária de medicamentos e prescrição eletrônica, validação pelo farmacêutico

  • Programas de educação do paciente – Empowerment

  • Outras iniciativas


semelhantes – LASA)We can only be sure to improve what we can actually measure.”

Lord Darzi

“Só se gere o que se conhece”

anónimo


Produção semelhantes – LASA)

Paulo Sousa

Walter Mendes

Vanessa Rodrigues

Ana Luiza Pavão

Realização

PROQUALIS

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