MODELO MODERADOR DE RIESGOS EN S.O.S

2. MODELO MODERADOR DE RIESGOS EN S.O.S

3. ¿Quiénes Somos? Servicio Occidental de Salud S.A. – S.O.S. es una Entidad Promotora de Salud, con una clara vocación de servicio y responsabilidad social. Creada en 1995 por las Cajas de Compensación Familiar del suroccidente colombiano, para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) y los Planes de Atención Complementarios de Salud (PACS), a nivel nacional.

4. Nuestros Socios Comfandi Confamiliares Caldas Comfamiliar Risaralda Comfamiliar Quindío ComfaUnión Palmira Comfamiliar Buga Comfamiliar Tulúa Comfacartago Comfamar Buenaventura Comfamiliar La Dorada

5. Red de servicios Número de Empresas con Cobertura 29.714 Número de Oficinas de Atención S.O.S. 35 Número de IPS Primarias 209 Número de IPS Complementarias 970 Número de Profesionales Adscritos 967 Número de Profesionales vinculados 9.890

6. Población Asignada por IPS Primaria

7. Antecedentes 1999-2001 Capacitación a equipo de salud y auditores en enfoque de riesgo biopsicosocial para atención prenatal con asesoría Univalle Adopción de historia clínica del modelo BPS, aplicativo para análisis de riesgos, entrenamiento en guías de atención y seguimiento a resultados Verificación cumplimiento de requisitos mínimos de los programas con énfasis en habilitación de medios, adecuación de servicios y extensión en horarios de atención Indicadores generales en mejoramiento

8. Problema a solucionar en forma conjunta Situación 2.002 En la atención al usuario • Exceso de uso en UCI Recién Nacidos hasta del 480%, haciendo inviable la sostenibilidad del sistema de atención. • Desconexión entre la atención en los urgencias, hospitalización y UCI con la atención básica ambulatoria • No unidad de criterios en la clasificación y manejo del riesgo, biológico y psicosocial • Esquemas educativos tradicionales sin impacto efectivo • Ingreso tardío a CPN o perdida de la embarazada era elevado • Pérdida de oportunidad en el primer contacto de afiliación para adherencia a su IPS primaria

9. Problema a solucionar en forma conjunta Situación 2.002 En la gestión de la atención al usuario • Auditoría centrada en control del costo. • Enfasis en visita egreso hospitalrio, tarifación y facturación del prestador • Sistema de información fraccionado, diseñado para registrar y cobrar actividades • No gerenciamiento integral de procesos ni de riesgos en salud • Actitud hacia el prestador centrada en el señalamiento, sin propuestas ni intervenciones resolutivas • Enfasis de la gestión en la estabilización financiera de corto plazo con perdida de posibilidad para generar solidaridad. • Producción de información en salud sin asegurar fuentes, procesamiento y/ó procesos sistemáticos de análisis.

10. Antecedentes 2002 Proliferación de argumentos de defensa de prestadores y asegurador: “Se afilian solo los enfermos” “Acuden tarde al control, o a los usuarios no les gusta ir” “Las autorizaciones de servicios son demoradas” “Las tarifas no son suficientes, los recursos no alcanzan y hay que controlar costos” “Al usuario no se le informa” “Lo que importa es la cantidad, no la calidad” “La ley 100 cambió todo, las cosas tienen que ser así”

11. Modelo de Intervención del riesgo • Establecer línea de base: precedentes y situación actual. • Gestión de intervención de riesgos • Unificar concepto del problema y causalidad . • Implementar mejoras inmediatas – estabilizar riesgos . • Generar acuerdos y confianza- . • Comunicación en salud • Momentos de verdad en la ruta de atencion para educacion • Captacion, redireccionamiento y mantenimeinto para la adherencia de los usuarios • Desarrollo de medios • Mejora de estándares de atención • Fortalecer capacidad resolutiva • Intervención capacidad técnica • Intervención capacidad administrativa • Mecanismos de inducción dela demanda de riesgos • Estructurar metodología de análisis

12. Intervención del riesgo Notificación • Retroalimentación a la IPS primaria del egreso hospitalario de madre y recién nacido en urgencias, hospitalización y UCI • Retroalimentación a todos los niveles sobre ocurrencia de eventos adversos: No Pertinencia, Evitabilidad, Centinelas, No calidad, Quejas

13. Intervención del riesgo Fortalecimiento de capacidad resolutiva • Seguimiento de usuarios • Captación temprana y redireccionamiento desde el momento de la afiliación por el asesor comercial • Disponibilidad efectiva de los programas de atención y horarios extendidos • Búsqueda activa de inasistentes • Sin barreras por períodos de carencia, cuotas moderadoras y copagos • Atención preferencial en urgencias, laboratorio, atencion prioritaria, farmacia, consulta medica, consulta odontologica, puntos de EPS • Adopción mecanismos para redireccionamiento de usuarios

14. Intervención del riesgo Fortalecimiento de capacidad resolutiva • Seguimiento a la variabilidad de conductas: • Autoevaluación de servicios para chequeo de idoneidad de los programas • Intercambio de practicas asistenciales y administrativas exitosas de los programas • Adopcion de esquema de protocolizacion con enfoque de MBE y desarrollo por concenso entre prestadores con Medico familiar facilitador del proceso de parte del asegurador

15. Intervención del riesgo materno infantil Línea de base

16. Intervención del riesgo Fortalecimiento de capacidad resolutiva • Incremento de la capacidad del personal en atención al usuario en salud: • Procesos para validación de derechos • Sistema de notificaciones, redireccionamiento y seguimiento a casos • Vigilancia epidemiológica y auditoria para mejoramiento de estandares

17. Intervención del riesgo Fortalecimiento de capacidad resolutiva • Requisitos de desarrollo del proceso: • Implementacion de componentes minmos de desarrollo del modelo de servicios. • Procesos acordados para auditoria de mejoramiento • Sistema de información organizado e informes sistemáticos de gestión • Responsabilidad frente a salud pública e induccion de demanda, coordinada con los entes territoriales

18. Gestion de Intervención del riesgo • Acuerdos de gestión conjuntaConstrucción de relaciones de confianza • Reglas de juego negociadas y operativas • Valor centrado en el usuario • Riesgo y beneficios compartidos. • Seguimiento de resultados • Salud • Calidad de atención y satisfacción del usuario • Calidad intrínseca de las prestaciones • Mecanismos de inducción de la demanda en manejo de riesgos • Actividades educativas y comunicación en momentos de verdad • Vigilancia estadística de los procesos • Atención protocolizada basada en evidencias

19. Intervención del riesgo materno infantil Línea de base

20. Situacion META OBJETIVO ESTRATEGIAS 2004 Tasa de mortalidad materna 1x1.000nv 0,3 Induccion de Demanda Tasa de mortalidad Perinatal 0,5x1000nv 0,6 Educacion en salud 1 Disminuir la morbilidad y la mortalidad materna Incidencia de hospitalización por patología obstétrica 2x1000 Afiliados 1,7 Idoneidad de Nivel Primario Incidencia de Bajo peso al nacer 3,5% 2,8% Sistema de Garantia de la Calidad Proporción de nacimientos terminados en UCI RN 5% 4,2 Protocolizacion de la atencion Proporción de ingresos a CPN en menores de 20 Educacion en salud 2 Disminuir los embarazos en adolescentes 10% 19% años Idoneidad de Nivel Primario Induccion de Demanda 3 Evitar la transmisión perinatal del VIH Proporción de transmisión vertical de VIH 1% 0 Educacion en salud Idoneidad de Nivel Primario Incidencia de VIH 10,6x100.000 26,5 Induccion de Demanda 4 Intervenir la tendencia del VIH y el SIDA Proporcion de pacientes con SIDA momento Educacion en salud 50% 65% diagnostico Idoneidad de Nivel Primario Induccion de Demanda 5 Educacion en salud Evitar la Sífilis Congénita Incidencia de Sífilis Congénita 0,5x1000nv 0,3 Idoneidad de Nivel Primario Sistema de Garantia de la Calidad Protocolizacion de la atencion Induccion de Demanda Incidencia de Cáncer de Cervix 30 *100.000 mujeres 12 Educacion en salud 6 Prevenir el cáncer invasivo de cervix Idoneidad de Nivel Primario Proporción de Cáncer de Cervix Invasivo 2% Sistema de Garantia de la Calidad Educacion en salud 7 Intervenir la violencia intrafamiliar Cumplimiento de deteccion de casos VIF 50% 2% Idoneidad de Nivel Primario Estructurar metodologías de análisis Plan de salud publica

21. Estructurar metodologías de análisis Es la organización de los procesos de salud mediante un enfoque de Gerencia de Servicio con calidad técnico científica para atender lo atendible y evitar lo evitable en salud. Acuerdo Modelo de Moderador del Riesgo . Le aseguramos un mayor número de años de vida SALUDABLE!!

22. Acuerdo Modelo de Moderador del Riesgo Niveles de complejidad de atención Balance en la resolutividad de cada nivel de atención GARANTIA COBERTURA Y CALIDAD DE ATENCION %USO SERVICIO %COSTO 15.00 0.06 IV 24,00 0,26 III 15.84 21.91 II 30.16 79.00 I 85.00 100.00 MAPIPOS A CCESO DE USUARIO A LOS SERVICIOS

23. Sistema de Referencia - Contrareferencia NIVEL PRIMARIO DE ATENCION PROGRAMAS PREVENTIVOS CONSULTA ODONTOLOGICA Sistema de Redireccionamiento Administrativo ESPECIAL URGENCIAS CONSULTA MEDICA OTRAS CONSULTAS & AYUDAS DX PROGRAMAS DE CONTROL Sistema de Vigilancia Eventos Especiales Modelo Moderador del Riesgo

24. Modelo Moderador del Riesgo Sistema de servicios del modelo de atención Hospitalización Ayudas diagnósticas Atención Especialistas Referencia Nivel I Urgencias Cons. y proc. Med. gral Odontología Hospitalización I Partos I Medicamentos Rayos X Laboratorio Atenc. Enferm. Resolución

25. Desarrollo de medios de comunicación en salud

26. Impacto Social Marzo 2005 Impacto en Calidad de Vida Pertinencia Médica del 96 % Evitabilidad hospitalaria del 14 % Impacto en Sistema de Red Relaciones efectivas de alianza con los prestadores, con beneficio mutuo